Атеросклероз клинические рекомендации


  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281-1288. 2) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 3) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 4) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 5) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт. Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с.

      Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 — 629 с. 9) Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фолиант», 2005.-288с. 10) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. — БИНОМ – 671 с. 11) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 12) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 13) Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 14) Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232. 15)Anastasios Chatzikonstantinou, Marc Е. Wolf, Anke Schaefer, and Michael G. Hennerici Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis: An Obsolete Classification? Stroke Research and Treatment Volume 2012 (2012), Article ID 340798, 8 pages 16) J. A. Chalela, “Evaluating the carotid plaque: going beyond stenosis,” Cerebrovascular Diseases, vol. 27, supplement 1, pp. 19-24, 2009. View at Publisher ■ View at Google Scholar ■ View at PubMed • View at Scopus 17) C. S. Cina, С. M. Clase, and R. B. Haynes, “Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis,’’Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, p. CD001081, 2000. View at Google Scholar • View at Scopus 18) The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials).

      oject collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 19) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 20) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 21) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 22) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 23) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617. 24)AHA/ASA Guideline Recommendations 2013/2014 years.

Источник: diseases.medelement.com

Причины и постановка диагноза

Существуют 2 вида повышенного холестерина:

  • Первичная или семейная/генетическая гиперхолестеринемия (обусловлена повреждением генов и передаются от отца/матери);
  • Вторичная (алиментарная или при сопутствующих заболеваниях).

Для постановки диагноза необходимо:

  • пройти обследования;
  • обсудить мероприятия по коррекцию образа жизни с врачом;
  • определиться с тактикой по снижению.

Обследования

Липидограмма

  • общий холестерин (ОХ);
  • триглицериды (ТГ);
  • липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — «хороший холестерин»;
  • липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — « плохой холестерин» и главный фактор образования бляшек на сосудах»;
  • коэффициент атерогенности (КА) — это соотношение «полезных» и «вредных» жиров в крови пациента, которое рассчитывается по формуле.

УЗИ крупных сосудов

Аорта, нижняя полая вена, сосуды головы и шеи

В зависимости о поражения сосудов, возникают осложнения — инфаркт, инсульт, почечная недостаточность, поражение сосудов нижних конечностей.

Что делать, если холестерин повышен

Изменить питание, добавить умеренные физические нагрузки, исключить вредные привычки.

Если у вас имеются хронические ССЗ (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, были инфаркты, инсульты), то сразу с коррекцией образа жизни назначаются препараты, снижающие холестерин — производиться подбор дозы, выбирается группа, чаще всего это статины и далее после выполнения всех рекомендаций производиться конторль.

Если же заболеваний никаких нет, и вы случайно при профилактическом обследовании выявили повышенный холестерин, то начинаем с диагностики и изменения образа жизни, для профилактики возникновения ССЗ.

Диета


И сразу о первом пункте лечения гиперхолестеринемии — диете.

У пациентов без ССЗ и факторов риска правильного подобранного питания будет достаточно, для снижения рисков развития ССЗ.

У пациентов с ССЗ и факторами риска, диета идёт в комбинации с препаратами, о них расскажу в ниже.

Диетотерапия рекомендуется в течении длительного времени до 6 месяцев, уровень ХС и ЛПНП определяют каждые 6-8 недель. Постепенные изменения в диете дают наилучшие результаты.

Регулярные интенсивные физические нагрузки, контроль за массой тела, отказ от курения помогают снизить уровень общего ХС, ЛПНП и увеличить уровень ЛВПН.

Основные принципы диетотерапии:

  • Контроль калорийности рациона с учётом индивидуальных показателей;
  • Достижение или поддержание нормальной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
  • Уменьшение алкоголя.

Ограничение потребления жиров

  • Мононенасыщенные: олеиновая кислота (оливковое, кукурузное, арахисовое масла) свинина, говядина, баранина — ограничить;
  • Полиненасыщенные (ПНЖК): линолевая кислота, содержащаяся в подсолнечном, кукурузном маслах, морская рыба — увеличить в рационе;

Доказано, что снижение потребления насыщенных жиров и увеличение ПНЖК снижают риск развития коронарного атеросклероза.

Ограничение поступления холестерина с пищей

  • Представители: яичные желтки, почки, печень, жирная сметана, сыр, молоко;
  • Нет холестерина в овощах, фруктах, зерновых;
  • Увеличение потребления сложных углеводов и уменьшение количества легкоусвояемых (сахара);

Доказано, что у лиц, диета которых состоит из овощей, зерновых и других сложных углеводов, как правило, более низкий уровень заболеваемости ССЗ.

  • Увеличение доли растительных белков (бобовые и грибы) в диете (не менее 50%) по отношению к животным.

Лекарственные препараты

Первое место в медикаментозной профилактике атеросклероза и снижения смертности современные, международные, клинические рекомендации ставят назначение и длительный прием — статинов.

Вокруг этих препаратов с самого начала их появления ходит множеством мифов и легенд. Разберем некоторые из них!

МИФ № 1


Это соображение актуально только для небольшой группы пациентов.

Начнем с того, что уровень ХС, в отличие, скажем, от триглицеридов, очень мало зависит от образа питания: лишь 20–30% ХС поступает в организм с пищей, остальное синтезируется в печени и других тканях.

Пациентам с любыми клинически проявлениями атеросклероза, статины должны быть назначены после установления диагноза, поскольку целью лечения в данном случае будет не столько «нормализация» уровня ЛПНП, сколько прекращение роста бляшки и ее стабилизация.

МИФ № 2

Повышение уровней печеночных ферментов (АЛТ,АСТ), достоверно связанное с приемом статинов, встречается нечасто

По данным исследований, в которых статины принимались на протяжении 5 лет, частота клинически значимого (т. е. >3 верхних границ нормы повышения АЛТ,АСТ) варьировала в пределах 1,2–3,3%. Частота тяжелой печеночной недостаточности составляет 0,5–1% случаев на 100 000 пролеченных в год статинами.

МИФ №3.


Омега-6 жиры необходимы организму, и мы получаем их с пищей!

Некоторые доказательства свидетельствуют, что повышенное потребление омега-6 жиров может снизить заболеваемость ишемической болезнью сердца.

В противоположность этому имеются опасения, что высокий уровень омега-6 жиров может ухудшить сердечно-сосудистый риск за счет усиления воспаления.

В целом, убедительных доказательств пользы или вреда омега-6 жиров при сердечно-сосудистых заболеваниях нет.

МИФ №4

Мало кто отменит прием препаратов для лечения артериальной гипертензии при снижении давления.

Следует помнить, что в исследованиях статинов, где были достигнуты прекрасные результаты с позиции влияния на прогноз, препараты принимали в высоких дозах в течении нескольких лет.

В тех случаях, когда достигнут целевой уровени ЛПНП, снижение дозы с высокой вероятностью приведет к ускользанию эффекта и следовательно — к прогрессированию атеросклероза.

К разновидности этого мифа относится идея курсового приема гиполипидэмических препаратов, которая ничуть не менее продуктивна, чем идея курсами чистить зубы.

Таким образом, прием препаратов должен быть непрерывным на протяжении многих лет. Фактически это означает пожизненный прием препаратов при их переносимости.

МИФ №5


Несмотря на то что патогенез острого коронарного исндрома и ишемического инсульта практически не отличаются, тем не менее пациенты, перенёсшие инсульт, очень редко получает адекватную гиполипидемическую терапию.

В то же время существуют убедительные данные, что высокая доза статинов улучшает прогноз после инсульта.

Согласно рекомендациям по инсульту Американской ассоциации сердца, единственной группой лекарственных препаратов, обладающих нейропротекторным действием, являются именно статины.

МИФ №6

В этом утверждение содержится два заблуждение, каждое из которых требует разъяснения.

Вызывают ли статины диабет? Формально да. Один новый случай сахарного диабета на 255 пролеченных пациентов в течение четырёх лет.

Эти данные были получены и в исследованиях JUPITER и PROVE-IT и впоследствии подтверждённые в ряде метаанализов.

Является ли этот статистический феномен клинический значимым?

Очевидно, нет. Соотношение риск/польза явно смещается в сторону продолжение терапии: на один экстра-случай СД приходится 5-6 спасённых жизней или предотвращенных сердечно-сосудистых катастроф.

Источник: yandex.ru

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


 

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Ассоциация флебологов России
  • Всероссийское научное общество кардиологов
  • Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов
  • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей – системное обменное заболевание с постепенной закупоркой артерий, вызывающее синдром хронической ишемии нижних конечностей.

 

1.2 Этиология и патогенез

Основные причины и факторы риска:

Пол

  • ЗАНК мужчин немного выше, особенно в молодом возрасте.
  • Соотношение числа мужчин и женщин с перемежающейся хромотой (ПХ) 1-2 :
  • При хронической критической ишемии конечности соотношение полов 3 : 1 и более.

 

Возраст

Прямая корреляция

 

Курение

  • Способствует развитию ЗАНК в 2-3 раза чаще, чем коронарной патологии.
  • Повышает риск ЗАНК в 2-6 раз, ПХ — в 3-10 раз.

 

Сахарный диабет (СД)

  • Повышает риск развития атеросклероза в 2-4 раза.
  • Диагностирован у 12-20% пациентов с патологией периферических артерий.
  • По данным Фрамингемского исследования повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин.
  • Ухудшает отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности.

 

Нарушения липидного обмена

  • При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск ЗАНК повышается на 5-10%.
  • Взаимосвязь гипертриглицеридемии с атеросклерозом и ЗАНК точно не выяснена.

 

Артериальная гипертензия (АГ)

  • Коррелирует с ЗАНК.
  • По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 у мужчин и 4 раза у женщин.

 

Повышенный уровень гомоцистеина

  • Увеличивает риск развития атеросклероза и ЗАНК в 2-3 раза.
  • Более 12,1 мкмоль/л гомоцистеина натощак связано с 2-кратным повышением риска развития атеросклероза.
  • Гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной.

 

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ)

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния

Хроническая почечная недостаточность

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий:

  • После 55 лет – 19.1%, где 16.9 % мужчины и 20.5% женщины, о симптомах ПХ сообщают всего 1.6% (Роттердамское исследование)
  • При аутопсии взрослых без симптомов у 15% мужчин и у 5% женщин находят стеноз артерий нижней конечности более 50%.
  • 10% — 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу.

 

Распространенность перемежающейся хромоты от 0.9 до 7.0 %.

Распространенность критической ишемии конечности (КИНК) от 50 до 100 на каждые 100 тыс. у населения Европейских стран и США.

 

1.4 Кодирование по МКБ 10

Атеросклероз (I70)

I70.0 –Атеросклероз аорты

I70.2 –Атеросклероз артерий конечностей

 

1.5 Классификация

В большинстве западноевропейских стран используется классификация Фонтейна:

  • асимптомная,
  • ПХ легкая,
  • ПХ умеренная,
  • ПХ выраженная,
  • боль в покое,
  • начальные небольшие трофические нарушения,
  • язва или гангрена.

 

Североамериканская классификация Рутерфорда наиболее сложная.

Принятая в России классификация А.В. Покровского разделяет заболевание на стадии I, IIa и IIb, III.

Для хирургического и эндоваскулярного лечения Трансатлантическим консенсусом (TASC) предложена усовершенствованная классификация с морфологическими характеристиками:

  • тип «А» — эндоваскулярное лечение;
  • тип «В» — эндоваскулярные вмешательства предпочтительны;
  • тип «С» — предпочтительны открытые операции;
  • тип «D» — эндоваскулярное лечение не используется

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Асимптомные ЗАНК — доклиническая стадия хронического поражения артерий.

Перемежающаяся хромота — синдром преходящей хронической ишемии конечности, проявляющейся недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах при физической нагрузке.

Локализация стеноза может отражаться на симптоматике:

  • терминальный отдел аорты, подвздошные артерии — боль в ягодицах, бедре, икре;
  • бедренно-подколенный сегмент — боли в икре;
  • артерии голени — боль в икре, стопе, там же изменение кожной чувствительности.

 

У больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и у всех после 60 лет выясняют симптомы нарушения ходьбы в анамнезе, наличие боли в покое, незаживающих трофических язв.

Ключевые симптомы сосудистой артериальной патологии:

1. изменения в мышцах, слабость их при ходьбе, болезненность, онемение;
2. дискомфорт в покое или при напряжении;
3. плохое заживление ран;
4. боль в ногах и/или стопах в покое, стоя, лежа;
5. провоцируемые приемом пищи боли в животе, недавнее изменение веса тела;
6. родственники первой линии с аневризмой брюшной аорты;
7. АГ с высоким САД;
8. преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

 

Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии:

  • моложе 50 лет при сахарном диабете и одном из ФР атеросклероза (курение, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия);
  • 50-69 лет и сахарный диабет или курение;
  • 70 лет и старше;
  • ишемические боли в ногах;
  • патологические изменения пульса на нижних конечностях;
  • диагностированное атеросклеротическое поражение коронарных, сонных или почечных артерий

 

Критическая ишемия конечности — синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК.

Основные клинические признаки КИНК:

  • боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками;
  • язвенно-некротический процесс стопы;
  • ЛАД 50-70 мм рт.ст. (или ЛПИ меньше 0.4);
  • пальцевое АД 30-50 мм рт.ст.;
  • транскутанное напряжение кислорода 30-50 мм рт.ст.

 

Ключевые моменты осмотра:

  • измерение АД на обеих руках, аускультация подключичных артерий (шум);
  • пальпация пульса и аускультация сонных артерий (шум);
  • аускультация проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;
  • пальпация живота для оценки пульсации аорты и ее диаметра;
  • пульсация плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы; Allen’s тест на руках;
  • аускультация бедренных артерий (шум);
  • оценка пульса по критериям: 0 — нет; 1 — снижен; 2 — нормальный; 3 — пограничный;
  • осмотр стоп, их температура и целостность кожи, повреждения, изъязвления;
  • дополнительные симптомы: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

 

2.3 Инструментальная диагностика

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при нагрузке.

Визуализация артерий не показана больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ, если не заподозрена другая причина поражения: синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии.

У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1.30 определяют пальце-плечевой индекс.

Измерение ЛПИ в покое рекомендуется:

  • при установлении диагноза;
  • у симптомных больных при подозрении на ЗАНК атеросклеротического генеза.

 

Лодыжечно-плечевой индекс измеряется на обеих ногах.

У здоровых людей давление на лодыжках на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00.

Результаты ЛПИ записываются с сотыми долями.

Критерии ЛПИ:

  • больше 1.30 – кальцинированная артерия;
  • ненормально менее 0,90;
  • 41-0.90 соответствует умеренно или слабо выраженным изменениям;
  • равен или меньше 0.40 – тяжелые поражения.

 

ЛПИ менее 0.50 предупреждает о развитии критической ишемии в течение ближайших 6.5 лет.

Пальце-плечевой индекс рекомендуется:

  • для выявления атеросклеротических ЗАНК;
  • при подозрении на ЗАНК и невозможности выполнения ЛПИ.

 

Не компрессируемые из-за кальциноза артерии влияют на точность ЛПИ или УЗДГ, в таком случае измеряется систолическое давление на пальце и пальце-плечевой индекс.

Пальце-плечевой индекс менее 7 — основание для постановки ЗАНК.

Для определения анатомической локализация атеросклеротического поражения при ЗАНК рекомендуется сегментарное измерение давления.

Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода рекомендуется для подтверждения КИНК при невозможности или неинформативности лодыжечного артериального давления (ЛАД), ЛПИ, пальцевого АД.

Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ — эффективный метод оценки локализации атеросклеротического поражения, тяжести и течения ЗАНК, контроля после реваскуляризации.

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование — эффективный метод оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла.

Основные параметры, используемые для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей:

  • тип кровотока,
  • пиковая систолическая скорость кровотока,
  • бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

 

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) устанавливает локализацию поражения артерий.

Мультидетекторная КТ-ангиография обладает преимуществами перед рентгенконтрастной.

КТ-ангиография — альтернатива при противопоказаниях к МРА.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) выявляет локализации и степень стенозов артерий, чувствительность и специфичность 90-100%.

МРА рекомендуется проводить с контрастным усилением, наибольшую точность даёт гадолиний.

МРА применяется для отбора больных на эндоваскулярное или хирургическое лечение.

Контрастная ангиография даёт детальную информацию по анатомии артерий и планированию реваскуляризации — «золотой стандарт» визуализации.

Цифровая субтракционная ангиография позволяет повышенную четкость при изображении сосудистого русла – метод лучшей визуализации в сравнении с традиционной контрастной ангиографией.

Перед контрастной ангиографией проводится полное неинвазивной исследование сосудистой системы.

Во время контрастной ангиографии селективное или суперселективное позиционирование катетера улучшает визуализацию при уменьшении дозы контраста, повышает чувствительность и специфичность процедуры.

Рекомендуется УЗ-контроль места пункции через 2 часа после ангиографии.

После контрастной ангиографии пациента наблюдают 2 недели, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции для выявления поздних осложнений: атероэмболия, почечные осложнения, ложная аневризма, артериовенозная фистула.

Перед реваскуляризирующим вмешательством рекомендовано обследование коронарного кровообращения вплоть до коронарографии.

Для выработки индивидуальной диагностической стратегии рекомендуются неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование.

 

2.4 Иная диагностика

Нет

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Асимптомные ЗАНК

Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений включает модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклероза.

 

Липидоснижающая терапия

Всем пациентам с атеросклеротическими ЗАНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).

Для пациентов с ЗАНК с высоким риском ишемических событий — целевой уровень ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл.

Для пациентов с ЗАНК с низким ЛПВП, нормальным ЛПНП-холестерина и повышенными триглицеридами показаны фибраты.

 

Антигипертензивные препараты

Назначаются пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК, необходимо учесть возможность снижения перфузионного давления в конечности с усилением симптомов ишемии.

Бета-адреноблокаторы —  эффективные антигипертензивные препараты, не ухудшающие клинические симптомы ЗАНК.

Рекомендуется применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для лечения пациентов с клиническими проявлениями ЗАНК и асимптомных пациентов.

Лечение сахарного диабета (см.рекомендации по СД)

 

Антиагреганты и антикоагулянты

Антитромбоцитарные препараты рекомендуются всем больным с асимптомным ЗАНК для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий.

Антиагрегантная терапия показана при атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Прием 75-325 мг ацетилсалициловой кислоты признан безопасным и эффективным.

Клопидогрел 75 мг/день — эффективная альтернатива ацетилсалициловой кислоте.

Не получено достоверных доказательств большей эффективности комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой.

Не рекомендуется пероральный варфарин для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗАНК атеросклеротического генеза.

 

Перемежающаяся хромота

Первоначальное лечение — лечебная физкультура, улучшающая способность к ходьбе в среднем на 150% (74% — 230%).

Продолжительность занятий лечебной физкультурой с увеличением нагрузки до максимально переносимой боли минимально 30 — 45 мин 3 раза в неделю и не менее 12 недель.

Самостоятельные физические тренировки не рекомендуются.

 

Рекомендации по упражнениям для пациентов с перемежающейся хромотой

Виды упражнений: самое эффективное — ходьба на беговой дорожке (тредмил), упражнения с отягощением — только в качестве дополнения.

Интенсивность: первоначальная нагрузка на тредмиле – до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, затем короткий перерыв стоя или сидя до полного купирования симптомов, и продолжение упражнений.

Продолжительность: первоначально 35 минут ходьбы с увеличением на 5 минут за каждый сеанс до 50 минут.

Частота: 3-5 раз в неделю.

Роль непосредственного наблюдения: с улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку изменением скорости и/или уровня, стимулируя болевой синдром во время упражнения.

 

Фармакотерапия перемежающейся хромоты

Цилостазол

  • 100мг 2 раза/день перорально для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ. В РФ не зарегистрирован.
  • Побочные эффекты: головная боль, диарея, нарушения стула, учащенное сердцебиение, головокружение.
  • Противопоказание: сердечная недостаточность.

 

Пентоксифиллин

  • 400 мг 3 раза/день — один из основных препаратов для увеличения МПД у пациентов с ПХ.
  • Эффективность ниже цилостазола.
  • Побочные эффекты: боли в горле, диспепсия, рвота и диарея.

 

Другие виды медикаментозной терапии

  • Сулодексид 250 ЛЕ 2 раза/день перорально для увеличения МПД у пациентов с ПХ.
  • Благоприятный профиль переносимости без нежелательных последствий.

 

Фармакотерапия критической ишемии конечностей

Простагландины

Парентерально GE1 (алпростадил) или PGI2 (илопрост) 7-28 дней для уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв.

При КИ, язвообразовании, инфекционных осложнениях рекомендуется системная антибактериальная терапия.

 

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности — оптимальный метод купирования (уменьшения) ишемического синдрома у всех больных ЗАНК.

При определении показаний к реваскуляризации необходимо оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений.

При открытом хирургическом вмешательстве необходимо оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

Для лечения поражений по классификации TASC:

  • тип А рекомендуется эндоваскулярное вмешательство;
  • тип В и частично тип С — эндоваскулярное вмешательство;
  • тип D — хирургическое вмешательство;
  • при ближайших и отдаленных равноценных результатах предпочтительно эндоваскулярное вмешательство;
  • при неудаче эндоваскулярного метода рекомендовано хирургическое вмешательство;
  • при анестезиологических противопоказаниях к открытой операции показано эндоваскулярное лечение.

 

Эндоваскулярные вмешательства

Ангиопластика и стентирование — первичное вмешательство при стенозах или окклюзиях ОПА и НПА.

Технический эффект реканализации:

  • окклюзии подвздошных артерий — 100%;
  • стенозы подвздошных артерий- более 90%;
  • окклюзии наружных подвздошных артерий — 85%;
  • стенозы общих подвздошных артерий — 100%.

 

Ангиопластика берцовых артерий — метод выбора при поражениях артерий голени и стопы при КИНК.

При поражениях бедренно-подколенного сегмента типа А и типа В предпочтительно эндоваскулярное вмешательство.

При вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях:

  • рекомендуется имплантация стентов и дополнительные методы (лазер, режущий баллон, баллон с лекарственным покрытием, устройство для атерэктомии);
  • не рекомендуется первичное стентирование.

 

Гибридные оперативные вмешательства

Сочетание эндоваскулярной процедуры с открытой артериальной реконструкцией рекомендуется при одновременной реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла.

 

Открытые хирургические вмешательства

Критерии выбора метода лечения:

  • общее состояние больного;
  • возраст;
  • пол;
  • предыдущие попытки реваскуляризации;
  • ожидаемый результат — увеличение дистанции безболевой ходьбы, устранение признаков КИНК.

 

Хирургическое лечение поражений аорто-подвздошного сегмента

При диффузном поражении рекомендуется бифуркационное аортобедренное шунтирование с чрезбрюшинным или забрюшинным доступом.

Конфигурация проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата.

Предпочтениями хирурга определяется выбор протеза: ПТФЭ или дакрон.

У пациентов

При изолированном поражении бифуркации аорты предпочтительно эндоваскулярное эндопротезирование или стентирование.

 

Хирургическое лечение инфраингвинальных артериальных поражений

В первую очередь устраняют поражения путей притока, объем и последовательность операций индивидуальны:

  • двухэтапный подход с коррекцией проксимального, а затем дистального блоков;
  • гибридная операция.

 

Для дистального шунта используют аорту или любую артерию, обеспечивающую достаточный приток крови и без изменений в области проксимального анастомоза.

Для формирования дистального анастомоза бедренно-дистального шунта используют наименее пораженную артерию с наилучшим оттоком в артерии стопы при достаточной длине аутовены.

При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава для трансплантата используется аутовена.

Большая подкожная вена — оптимальный трансплантат для бедренно-подколенного ниже щели коленного сустава и бедренно-дистального шунтирования.

 

Нестандартные реконструктивные операции

При невозможности стандартной реконструкции из-за окклюзии берцовых артерий рекомендуется артериализация венозного кровотока стопы.

При атеросклерозе с КИНК трансплантация на голень большого сальника с наложением микрососудистых анастомозов или пересадка свободного лоскута большого сальника не рекомендуется из-за низкой эффективности.

 

Частные аспекты реваскуляризации

Асимптомные ЗАНК

Эндоваскулярные вмешательства не рекомендованы для профилактики у асимптомных пациентов с ЗАНК. 

Перемежающаяся хромота

Пациенты для реваскуляризации отбираются на основании:

  • тяжести клинических проявлений;
  • значимости функциональных нарушений;
  • неэффективности консервативной терапии;
  • при отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний;
  • подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов;
  • благоприятного соотношения рисков и преимуществ.

 

Эндоваскулярные процедуры для лечения пациентов с перемежающейся хромотой

Ангиопластика или стентирование показаны:

  • при отказе от модификации факторов риска;
  • когда программа физических упражнений не улучшила симптомы;
  • визуализация подтвердила возможность ангиопластики у данного пациента.

 

Шунтирование рекомендуется при неудаче ангиопластики или её технической невозможности.

 

Хирургическое лечение перемежающейся хромоты

Реваскуляризация показана при значительных нарушениях профессиональной и повседневной активности.

Аорто-бифеморальное шунтирование рекомендуется при выраженных симптомах и гемодинамически значимых поражениях аорто-подвздошного артериального сегмента.

Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное или аорто-бедренное шунтирование рекомендуются:

  • при односторонних поражениях;
  • при двусторонних поражениях с высоким риском аорто-бифеморального шунтирования вместе с бедренно-бедренным шунтированием аорто-подвздошного сегмента.

 

Хирургическое вмешательство не рекомендуется в качестве профилактики КИНК.

Подмышечно-бедренное шунтирование применяется в исключительных случаях.

Не рекомендуется бедренно-берцовое шунтирование синтетическим протезом.

 

Критическая ишемия конечности

Задачи лечения:

  • сохранение жизни;
  • сохранение конечности;
  • сохранение коленного сустава при неизбежности большой ампутации.

 

При необходимости реваскуляризации рекомендуется ангиопластика или шунтирование.

Не рекомендуется выполнение большой ампутации конечности до рассмотрения сосудистым хирургом всех возможностей реваскуляризации.

 

Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей

При КИНК с комбинированным поражением артерий притока и оттока показана одномоментная коррекция путей притока и оттока.

Оптимальный вариант реваскуляризации —  формирование магистрального кровотока к поражённому ангиосому по связанной с ним артерии.

При невозможности восстановления магистрального кровотока по бассейну ангиосом-связанной артерии, рекомендуется реваскуляризация по артериям альтернативного бассейна.

При сочетанном поражении путей притока и оттока рекомендованы гибридные операции.

При невозможности создания прямого магистрального кровотока по большеберцовым артериям, рекомендуется дилатация коллатералей от дистальной трети малоберцовой артерии к дистальной трети большеберцовых артерий или к артериям стопы.

 

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей

Реваскуляризация аорто-подвздошного сегмента при сочетании поражения аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов.

При сохранении КИНК, трофических нарушений после реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента рекомендуется реваскуляризация пораженных артерий бедренно-дистальных сегментов.

При многоуровневом поражении показаны гибридные операции. 

Незамедлительное устранение факторов, повышающих риск ампутации.

При необратимой ишемии вследствие поражения дистальных отделов русла пациент – кандидат на первичную ампутацию конечности.

Критерии отбора на первичную ампутацию:

  • невозможность реваскуляризации из-за характера и локализации окклюзии;
  • значительный некроз нагружаемых зон стопы, не позволяющий формирование культи;
  • некорригируемая сгибательная контрактура;
  • парез конечности;
  • терминальное состояние;
  • крайне ограниченная сопутствующими заболеваниями ожидаемая продолжительность жизни.

 

Хирургическое лечение КИНК при поражении аорто-подвздошного сегмента

При симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражениях показано аорто-бифеморальное шунтирование.

При двустороннем поражении с высоким риском аорто-бифеморального шунтирования рекомендуется:

  • эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиопластика заплатой, одностороннее аорто-подвздошное или подвздошно-бедренное шунтирование;
  • всё выше указанное с бедренно-бедренным шунтированием.

 

Подмышечно-бибедренное шунтирование — метод выбора при КИНК с выраженными поражениями сегмента и высоким риском других видов реваскуляризации.

 

Хирургическое лечение КИНК при поражении инфраингвинальных артерий

При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава рекомендуется использование аутовены.

Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях используют наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и стенозом менее 20%.

Для формирования дистального анастомоза используют берцовую артерию или артерию стопы.

Для бедренно-тибиального шунта используют ипсилатеральную большую подкожную вену или при её плохом качестве — вену с другой нижней или верхней конечности.

При невозможности других шунтирующих операций выполняют:

  • сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования;
  • шунтирования в изолированный артериальный сегмент с коллатеральным оттоком в дистальные отделы и в стопу.

 

Синтетический протез используется:

  • при неизбежности ампутации и отсутствии аутовены для бедренно-тибиального шунтирования;
  • при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней или верхних конечностях при шунтировании подколенной артерии ниже щели коленного сустава.

 

3.3 Иное лечение

Нет

4. Реабилитация

Послеоперационное лечение и реабилитация

После шунтирующих операций рекомендуется наблюдения и реабилитация.

В ближайшем послеоперационном периоде, через 3 месяца и далее каждые 6 месяцев:

  • физикальный осмотр;
  • определение пульсации в проксимальном анастомозе, по ходу шунта и артерий оттока;
  • измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и, если возможно, после нагрузки;
  • цветовое дуплексное сканирование аорты и артерий конечностей.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

При асимптомной патологии и ЗАНК рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ.

Пациентам с анамнезом КИНК или после её успешного лечения рекомендуется 2 раза в год обследоваться у сосудистого хирурга.

Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендована для наблюдения пациента после эндоваскулярных или хирургических вмешательств.

В первые 2 года рекомендуется обследование:

  • после аутовенозного шунтирования по поводу ишемии конечности;
  • после шунтирования синтетическим или биологическим протезом.

 

После успешного лечения КИ рекомендуется регулярно осматривать стопы. 

 

Наблюдение за больными после реконструктивных операций

Все больные должны наблюдаться сосудистым хирургом.

Наблюдения кардиолога для коррекции факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

 

Сокращенная версия клинических рекомендаций при атеросклерозе аорты и артерий 

Скачать сокращенную версию КР при атеросклерозе аорты и артерий

 

Источник: mirvracha.ru

Причины патологического состояния

Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:

  • Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
  • Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
  • Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
  • Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
  • Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
  • Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
  • Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
  • Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни

Атеросклероз клинические рекомендации
При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:

  • Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
  • Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
  • Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
  • Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
  • Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
  • Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
  • Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
  • Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации

Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:

Атеросклероз клинические рекомендации
Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.
  • Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
  • Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
  • Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
  • Физиотерапевтические процедуры.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации в диете

Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.

Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.

Вернуться к оглавлению

Препараты при атеросклеротическом поражении

Атеросклероз клинические рекомендации
Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.

Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.

Вернуться к оглавлению

Коррекция привычек

Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.

Вернуться к оглавлению

Другие клинические рекомендации

К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.

Источник: EtoHolesterin.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.