Анемия при сахарном диабете


С учетом этого в результате сотрудничества ученых многих стран и инициатив Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) были разработаны новые, более жесткие критерии диагностики диабета и, что не менее важно, критерии оценки результатов терапии данного заболевания через призму сосудистого риска [1]. Новые методики и подходы для предупреждения или, по крайней мере, замедления прогрессирования фатальных диабетических осложнений, разработанные в том числе и по результатам клинических исследований, стали достоянием медицинской общественности и широко внедряются в практику. Однако проблемы лечения развившихся осложнений по–прежнему не теряют своей актуальности.
К таким осложнениям относится и диабетическая нефропатия, которая примерно с одинаковой частотой осложняет течение сахарного диабета как 1, так и 2 типа. Известно, что по мере прогрессирования эта патология приводит к терминальной почечной недостаточности. По данным некоторых авторов, до 45% больных получают гемодиализ по причине развития хронической почечной недостаточности (ХПН) как исхода диабетической нефропатии [2,3].


ли учесть, что каждый второй пациент с хроническим заболеванием почек страдает анемией [4,5], то СД сегодня выступает в роли достаточно значимой причины этого тяжелого и часто нераспознанного осложнения.
По данным эпидемиологического исследования NHANES II (National Health and Nutritional Examination Survey II), проводившегося в США, анемия наиболее распространена у детей до 7 лет (5,7%), девочек подросткового возраста (5,9%), молодых женщин (5,8%) и пожилых мужчин (4,4%). В противоположность этому при одномоментном исследовании пациентов одной из диабетологических клиник Австралии было обнаружено, что 23% из них имели анемию по критериям ВОЗ [6]. Основными предикторами анемии в данном случае были насыщение трансферрина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и скорость экскреции альбумина. На каждой стадии заболевания почек анемия шире распространена (табл. 1), а ее тяжесть, безусловно, выше у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета [7], причем по мере ухудшения функции почек частота анемии экспоненциально увеличивается (рис. 1). Так, D. Bosman и соавт. сравнили частоту анемии у 27 больных сахарным диабетом 1 типа, осложнившимся нефропатией, и у 26 пациентов с хроническим гломерулонефритом, которые имели сопоставимые уровни протеинурии и креатинина плазмы. В результате у 48,1% (13 из 27) пациентов с диабетической нефропатией наблюдалась анемия (согласно критерию гемоглобин (Hb) <115 г/л у женщин и <120 г/л у мужчин), которая отсутствовала у всех пациентов группы сравнения [8].

емия – также довольно распространенное осложнение у пациентов с СД 2 типа на ранних стадиях диабетической нефропатии. Так, Ishimura и соавт [9] сравнили 19 пациентов с диабетом 2 типа и 21 пациента без диабета, но с хронической почечной недостаточностью. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и уровню креатинина. В результате было выявлено, что уровни гемоглобина достоверно ниже у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами в контрольной группе (95 г/л по сравнению с 112 г/л, p<0,005). Таким образом, повышенный уровень креатинина и диабет были признаны независимыми факторами риска анемии. В недавнем исследовании Kazmi и соавт [10] подтвердился тот факт, что вероятность раннего развития анемии достоверно выше у пациентов с диабетом в роли причины почечного заболевания по сравнению с пациентами с другой этиологией поражения почек.
Хотя общеизвестно, что при диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у пациентов с заболеванием почек другой этиологии, во многих случаях ее наличию вообще не придают особого значения. Между тем данные последних исследований свидетельствуют, что анемия имеет неблагоприятное влияние на прогрессирование диабетических осложнений, повышает риск сердечно–сосудистых заболеваний и увеличивает смертность. Следует отметить, что пациенты с хроническими почечными заболеваниями и анемией имеют более высокие показатели частоты госпитализаций, кардиоваскулярных заболеваний, когнитивных нарушений и смертности [11].

емия приводит к ложному снижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), что делает невозможной адекватную оценку гликемического контроля, а сохраняющаяся гипергликемия способствует прогрессированию микро– и макроваскулярных осложнений [12]. Более того, анемия у пациентов с сахарным диабетом независимо от тяжести нефропатии сама по себе способствует прогрессированию микро– и макроангиопатии [13].
Этиология анемии при сахарном диабете многофакторна и требует тщательного изучения для эффективного управления. Несмотря на то, что подобная патология у пациентов с диабетом может быть обусловлена различными причинами, такими как воспалительный процесс, низкая усвояемость железа и витаминов, аутоиммунные расстройства, прием лекарственных препаратов или наличие хронического заболевания, ведущую роль в ее развитии играет как недостаток, так и неэффективность эритропоэтина.
Недостаточность эритропоэтина
У здорового взрослого человека синтезируется более 2 млн. эритроцитов в секунду, или 138 млн. каждую минуту. Огромную роль в этом процессе играет эритропоэтин, который представляет собой 165 аминокислотный гликопротеин, относящийся к суперсемейству цитокинов. По химической структуре эритропоэтин имеет 40%–ю углеводную составляющую, которая прикреплена к сиаловой кислоте. При снижении уровня эритропоэтина уровень гемоглобина может упасть до 70 г/л.

одной стороны, эритропоэтин стимулирует пролиферацию и дифференциацию эритроцитов, а с другой – снижает скорость их апоптоза [14]. В отличие от других гормонов, регулирующихся по принципу обратной связи, на количество эритропоэтина влияет не уровень гемоглобина, а наличие гипоксии и степень вазоконстрикции [15]. Рецепторы к эритропоэтину существуют во многих тканях [16]. Так, у взрослых эритропоэтин и его рецепторы найдены в центральной нервной системе, сетчатке, кишечнике, матке, поджелудочной железе, легких, гонадах и во всех типах мышц (гладких, скелетных и сердечной). Интересно, что в изолированных человеческих клетках островка поджелудочной железы аденовирусный перенос гена эритропоэтина обеспечивает диагностируемые уровни его внутри клеток и как результат – их защиту от апоптоза [17]. Однако пока не понятно, будет ли эритропоэтин полезен при трансплантации или неогенезе островковых клеток.
Первично эритропоэтин синтезируется в перитубулярных фибробластах почек в ответ как на гипоксию, так и (в меньшем объеме) на вазоконстрикцию [18]. Недостаточность эритропоэтина является причиной нормохромной, нормоцитарной анемии, которая часто развивается у пациентов с диабетической нефропатией еще до снижения почечной функции. Почему это происходит? Как известно, перитубулярные фибробласты, продуцирующие эритропоэтин, подвергаются фиброзу на ранних стадиях диабетической нефропатии. Причиной же перитубулярного фиброза является повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев гипергликемией, повышающей капиллярное давление, или протеинурией.

о повреждение приводит к продукции цитокинов, привлечению клеток воспаления и, в конечном итоге, к активации интерстициальных миофибробластов, которые становятся главными медиаторами фиброза [19]. Однако повреждение перитубулярных фибробластов на ранних стадиях нефропатии не приводит к полной потере их функции, и в ответ на выраженную гипоксию уровень эритропоэтина все же может повышаться [18]. Предполагается, что на ранних этапах диабетической нефропатии «чувствительность» перитубулярных фибробластов повреждается больше, чем «секреторный» механизм, что и приводит к развитию анемии [20]. Дальнейшее прогрессирование диабетической нефропатии и снижение почечной функции приводит к потере «секреторного механизма» эритропоэтинпродуцирующих фибробластов и снижает ответ на все стимулы.
По данным приведенного выше исследования D. Bosman и соавт., у здоровых людей и пациентов с железодефицитной анемией существует отрицательная линейная зависимость между натуральным логарифмом концентрации эритропоэтина в плазме и концентрацией гемоглобина (Hb) (рис. 2). При обследовании пациентов с диабетической нефропатией было установлено, что несмотря на снижение Hb, концентрация эритропоэтина в плазме оставалась относительно стабильной, что подтверждает недостаточный ответ на анемию. Для выявления возможных причин пациенты были разделены на две группы: тех, кто имел (13 пациентов) и не имел (14 пациентов) анемию.

итоге анализа достоверной разницы в возрасте, длительности диабета, гликемическом контроле или уровне креатинина плазмы выявлено не было, за исключением несколько более выраженной протеинурии у пациентов с диабетической нефропатией и анемией. Однако концентрации эритропоэтина у пациентов с ДН и анемией были практически идентичны показателям пациентов с ДН, но без анемии и контрольной группы с гломерулонефритом. Из чего исследователи сделали вывод, что у пациентов с ДН и анемией снижена продукция эритропоэтина в ответ на снижение гемоглобина даже на относительно ранних стадиях нефропатии.
По данным некоторых авторов, потеря «чувствительного» механизма перитубулярными фибробластами может быть ассоциирована с диабетической автономной нейропатией [21]. Однако физиологическая секреция эритропоэтина в денервированных трансплантированных почках подтверждает необходимость дальнейших исследований в этой области [22].
Эффект анемии на НbА1с
Как известно, измерение интегрального показателя HbA1c является частью стандартного наблюдения за пациентами с диабетом и оценки адекватности гликемического контроля. HbA1c – устойчивый необратимый продукт неэнзиматического гликозилирования b–цепи гемоглобина глюкозой плазмы. Следовательно, измеряемый уровень зависит от среднего уровня глюкозы за определенный период времени, наличия гемоглобина А, состоящего из двух a– и двух b–цепей, продолжительности существования эритроцита, которая в среднем составляет 120 дней у здоровых людей [23,24].

кращение продолжительности существования эритроцита вследствие гемолитической анемии, беременности, кровопотери или переливания эритромассы могут привести к снижению значений HbA1c [25]. Стоит отметить, что применение эритропоэтина стимулирует эритропоэз и, следовательно, приводит к искусственно заниженным уровням HbA1c, в то время как уровень гликемии не изменяется [26].
Влияние анемии на микроваскулярные и макроваскулярные осложнения
Анемия ассоциирована с развитием и прогрессированием микро– и макроваскулярных осложнений диабета. Так, в одномоментном исследовании с участием 1691 пациента с диабетом, проводившемся в Финляндии, уровень Hb <120 г/л ассоциировался с увеличением частоты ретинопатии в 2, а тяжелой ретинопатии в 5,3 раза даже при условии контроля почечной функции и протеинурии [27]. Низкий уровень гематокрита в другом исследовании являлся независимым фактором риска прогрессирования ретинопатии до стадии пролиферативных изменений и тяжелой потери зрения [28]. У пациентов с диабетической нефропатией наличие анемии на момент включения в исследование стало предиктором сокращения периода до наступления почечной недостаточности [29,30]. В другом ретроспективном исследовании было обнаружено, что анемия является независимым фактором риска госпитализации или смерти у пациентов в додиализном периоде [11].
По данным McClellan и соавт.

002), при наличии у пациентов с диабетом макроваскулярного заболевания (периферическая ангиопатия, ишемическая болезнь сердца и головного мозга) в додиализном периоде выявление анемии ассоциируется с увеличением частоты госпитализации и летальных исходов [31]. При таком широко распространенном сочетании, как диабет и хроническая сердечная недостаточность, анемия является независимым предиктором выживаемости [32,33]. Показатели смертности имеют прямую связь с наличием анемии у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности [34]. У пациентов с сахарным диабетом, перенесших трансплантацию почки или комплекса «почка–поджелудочная железа», более высокий гематокрит ассоциируется с более низким риском кардиоваскулярных событий. Если гематокрит превышал 30%, риск кардиоваскулярного события достоверно снижался на 76%. Связь оставалась достоверной, даже когда возраст и наличие претрансплантационной ишемической болезни сердца были включены в мультивариантный анализ (RR=0,65, p=0,02)[35].
Таким образом, наличие анемии относит пациентов с диабетом к группе риска прогрессирования ретинопатии, нефропатии, учащения госпитализации и фатальных исходов.
Существуют ли доказательства, что коррекция анемии будет иметь противоположное, т.е. благоприятное влияние на замедление развития диабетических осложнений или улучшение исходов?
Известно, что анемия стимулирует пролиферативные и фиброзирующие процессы в таких органах, как сердце и почки.

и процессы реализуются через усиление экспрессии генов факторов роста, гормонов и факторов, опосредующих вазоконстрикцию [36]. Более того, наличие анемии усиливает оксидативный стресс, так как эритроциты являются сильными антиоксидантами [37]. Вероятно, тканевая гипоксия и является общим знаменателем, привязывающим анемию к органоспецифической дисфункции. С этой точки зрения можно объяснить, почему сочетание анемии и гипергликемии ускоряет прогрессирование диабетических микро– и макроваскулярных осложнений. Из этого следует, что лечение анемии предотвратит или замедлит их развитие, однако пока что окончательные данные отсутствуют. Имеющиеся аргументы «за», которые будут приведены ниже, использованы для дизайна крупномасштабных исследований, проводящихся в настоящее время (например, CREATE, ACORD, TREAT). Так, например, известно, что большинство пациентов с хроническими почечными заболеваниями, включая и пациентов с диабетической нефропатией, не достигают диализа или другой заместительной почечной терапии, так как умирают от кардиоваскулярных осложнений [38]. Дальнейший анализ демонстрирует тот факт, что пациенты с хроническими почечными заболеваниями и анемией, получавшие лечение эритропоэтином до диализа, имели достоверно более низкие показатели смертности, частоты кардиальных событий, госпитализаций и затрат на медицинскую помощь по сравнению с теми, кто никогда не получал подобного лечения [39]. Высказываются предположения о том, что подобная терапия может задержать прогрессирование заболевания почек, хотя благоприятные эффекты эритропоэтина могут нивелироваться его способностью вызывать артериальную гипертензию.

к, Gouva, Nikolopoulos, Loannidis, and Siamopoulos (2004) [40] удалось продемонстрировать положительное влияние раннего применения эритропоэтина на улучшение функции почек. В проведенном ими исследовании участвовали 88 пациентов с хроническими заболеваниями почек, креатинином плазмы 2–6 мг/дл и гемоглобином <116 г/л. В группе основного лечения, где эритропоэтин назначался сразу, был достигнут уровень гемоглобина 129 г/л по сравнению с 103 г/л в группе, где терапия назначалась только после снижения Нb <90 г/л. В процессе исследования было выявлено достоверное замедление прогрессирования нефропатии у пациентов, получавших раннюю терапию эритропоэтином, кроме того, было отмечено уменьшение гипертрофии миокарда.
Другими авторами были получены убедительные данные, что применение эритропоэтина имеет прямой эффект на кардиальные фибробласты и миоциты, изменяя процессы ремоделирования и продлевая выживаемость клеток после ишемии. Например, применение эритропоэтина непосредственно после лигирования левой нисходящей коронарной артерии у грызунов снижало на 50% миокардиальный апоптоз и приводило к уменьшению размера инфаркта на 15–25% [41]. В другом исследовании на животных с использованием реперфузируемого миокардиального повреждения применение эритропоэтина позволило снизить потерю кардиомиоцитов на 50% и нормализовать гемодинамику в течение 1 недели [42,43].
Лечение анемии
Анемия – это клинико–гематологический синдром, обусловленный снижением уровня гемоглобина и в большинстве случаев уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. Согласно рекомендациям ВОЗ критерием этого диагноза является снижение уровня гемоглобина < 120 г/л у женщин и <130 г/л у мужчин. В повседневной жизни пациентов беспокоит снижение работоспособности, толерантности к физической нагрузке, появление таких симптомов, как одышка, головокружение, плохой аппетит. Установление этиологии анемии у пациентов с диабетом является необходимым для назначения соответствующего лечения. Пациентов с микроальбуминурией, протеинурией или расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) < 60 мл/мин./1,73 м2 следует периодически обследовать на наличие анемии при помощи развернутого анализа. Даже если диагностирована нормохромная нормоцитарная анемия, необходимо исследовать количество ретикулоцитов, насыщение трансферрина и ферритин. Одним из основных препаратов для лечения почечной анемии является рекомбинантный человеческий эритропоэтин, созданный при помощи генной инженерии. В европейских рекомендациях по лечению почечной анемии эритропоэтин рекомендуется назначать всем больным с хроническими заболеваниями почек, у которых уровень гемоглобина составляет<110 г/л при двух измерениях подряд при условии исключения других возможных причин анемии [44,45]. Современные препараты эритропоэтина – это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (a или b), на концах которых расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. Выделяют эпоэтины a и эпоэтины b. Возможно как внутривенное, так и подкожное введение лекарственного средства. Доказано, что подкожный способ так же эффективен, как внутривенный, и в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения в 1,5–2 раза меньших доз. В Европе и Азии чаще всего для лечения почечной анемии используют эритропоэтин b (Рекормон®), который на диализе вводят подкожно или внутривенно три раза в неделю. По данным последних исследований, также стало возможно подкожное введение этого препарата однократно в неделю (суммарная недельная доза соответствует таковой при трех инъекциях), что значительно облегчает практическое применение. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от таковых при стандартном введении эпоэтина бета [45]. Европейское общество нефрологов рекомендует подкожное введение Рекормона® на основании практических и экономических преимуществ (табл. 2). Выделяют фазу коррекции и поддерживающую терапию. Следует помнить о необходимости еженедельного контроля концентрации Нb во время фазы коррекции. При выявлении повышения уровня гемоглобина более 1,3 г/дл за 2–недельный период доза препарата должна быть снижена. Во многих случаях на фоне терапии эритропоэтином возникает необходимость дополнительного введения препаратов железа, учитывая ускоренные процессы эритропоэза. Возникновение резистентности к эритропоэтину также наиболее вероятно объясняется наличием железодефицита, хотя и не исключается весомая роль процессов воспаления. Таким образом, предиктором резистентности к рекомбинантному человеческому эритропоэтину может выступать С–реактивный белок.
Эпоэтин a во многих странах не разрешен для подкожного применения у пациентов с хронической болезнью почек из–за риска развития парциальной клеточной аплазии.
В дополнение к вышесказанному хочется обратить внимание на тот факт, что подавляющее большинство осложнений диабета развиваются на додиализной стадии заболевания. И это важно с точки зрения необходимости как можно более раннего назначения лечения, до наступления терминальной почечной недостаточности.
Заключение
Распространенность анемии увеличена среди пациентов как с 1, так и 2 типом сахарного диабета. Этиология анемии мультифакторна, но наиболее распространенной причиной, вероятно, является недостаточность или неэффективность эритропоэтина. Анемия часто присутствует у пациентов с диабетом, альбуминурией и нормальной функцией почек вследствие повреждения «чувствительного механизма» перитубулярных эритропоэтинпродуцирующих фибробластов. При дальнейшем прогрессировании почечной патологии повреждается и «секреторный механизм», приводящий к более выраженному снижению уровня эритропоэтина и более тяжелой анемии.
Пациенты с диабетом и анемией подвергаются повышенному риску прогрессии как микроваскулярных (ретинопатия, нейропатия и нефропатия), так и макроваскулярных осложнений. Коррекция же анемии замедляет развитие осложнений, улучшает кардиоваскулярный статус, повышает качество жизни пациентов и улучшает прогноз.

Анемия при сахарном диабете

Анемия при сахарном диабете

Анемия при сахарном диабете

Литература
1. Guidelines for Diabetes Care, European Diabetes Policy Group, 1998–1999
2. Van Ypersele de Strihou C. Should anemia in subtypes of CRF patients be managed differently? Nephrol.Dial.Transpl.,1999,14 (Suppl.2), 37–45
3. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе. Методические указания под. Ред. И.И.Дедова и Н.А.Томилиной.2004,62 с.
4. McClellan W.,Aronoff S., Bolton W.et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease.Curr.Med.Res.Opin.,2004,201501–1510.
5. Добронравов В.А.,Смирнов А.В. Анемия и хроническая болезнь почек. Анемия, 2005,2,2–8.
6. Thomas, M. C., MacIsaac, R. J., Tsalamandris, C., Power, D., & Jerums, G.(2003). Unrecognized anemia in patients with diabetes: A crosssectional survey. Diabetes Care, 26, 1164–1169.
7. Aston, B. C., Muntner, P., Levin, A., Eustace, J. A., & Coresh, J. (2002).Association of kidney function with anaemia: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994). Archives ofInternal Medicine, 162, 1401– 1408.
8. Bosman, D. R., Winkler, A. S., Marsden, J. T., et al. (2001). Anemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy. DiabetesCare, 24 (3), 495–499.
9. Ishimura E et al (1998) Diabetes mellitus increases the severity of anemia in non–dialyzed patients with renal failure. J Nephrol 11:83–86
10. Kazmi WH et al (2001) Anemia: an early complication of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 38:803–812
11. Holland, D. C., & Lam, M. (2000). Predictors of hospitalization and death among pre–dialysis patients: A retrospective cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 15, 650– 658.
12. Carmargo, J. L., & Gross, J. L. (2004). Conditions associated with very low values of glycohaemoglobin measured by an HPLC method. Journal of Clinical Pathology, 57, 346– 349.
13. Stevens P., O’Donogue D.,Lameire N. Anemia in patients with diabetes: unrecognized, undetected and untreated? Curr.Med.Res.Opin.,2003,19, 395–401.
14/ Lappin, T. (2003). The cellular biology of erythropoietin receptors. Oncologist, 8 (Suppl. 1), 15– 18.
15. Ceriello, A., Giugliano, D., Quatraro, A., et al. (1991). Vitamin E reduction Fisher, J. W. (2003). Erythropoietin: Physiology and pharmacology update. Experimental Biology and Medicine, 228, 1 – 14.
16. Masuda, S., Okano, M., Yamagishi, K., et al. (1994). A novel site of erythropoietin production. Oxygen–dependent production in cultured rat astrocytes. Journal of Biological Chemistry, 269 (30), 19488–19493.
17. Fenjues, E. S., Ochoa, M. S., Gaj–Robenstein, C., et al. (2004). Adenoviral gene transfer of erythropoietin confers cytoprotection to isolated pancreatic islets. Transplantation, 77 (1), 13– 18.
18. Fisher, J. W. (2003). Erythropoietin: Physiology and pharmacology update. Experimental Biology and Medicine, 228, 1 – 14.
19. Bohle, A., Wehrmann, M., Bogenschatz, O., et al. (1991). The pathogenesis of chronic renal failure in diabetic nephropathy. Pathology, Research and Practice, 187, 251–259.
20. Bosman, D. R., Osborne, C. R., Marsden, J. J., MacDougall, I. C., Gardner, W. N., & Watkins, P. J. (2002). Erythropoeitin response to hyperemia in patients with autonomic neuropathy and non–diabetic chronic renal
failure. Diabetic Medicine, 19, 65–69.
21. Hoeldtke, R. D., & Streeten, D. (1993). Treatment of orthostatic hypertension with erythropoietin. New England Journal of Medicine, 329, 611– 615.
22. Jeffrey, R. F., Kendall, R. G., Prabhu, P., Norfolk, D. R., Will, E. J., & Davidson, A. N. (1995). Re–establishment of erythropoietin responsiveness in end–stage–renal failure following renal transplantation. Clinical Nephrology, 44 (4), 241–247.
23. Baynes, K. R., McIntosh, C., & Feher, M. D. (2001). Artifactually low glycated hemoglobin is a potential pitfall in diabetes management: Consider congenital hemolytic anemias. Practical Diabetes International, 18, 103– 106.
24. Schnedl, W. J., Liebminger, A., Roller, R. I., Lipp, R. W., & Krejs, G. J. (2001). Hemoglobin variants and determination of glycated hemoglobin (HbA1c). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 17, 94– 98.
25. Carmargo, J. L., & Gross, J. L. (2004). Conditions associated with very low values of glycohaemoglobin measured by an HPLC method. Journal of Clinical Pathology, 57, 346– 349.
26. Nakao, T., Matsumoto, H., Okada, T., et al. (1998). Influence of erythropoietin treatment on hemoglobin A1c levels in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Internal Medicine, 37, 826– 830.
27. Quio, Q., Keinanen–Kiukaanniemi, S., & Laara, E. (1997). The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. Journal of Clinical Epidemiology, 50, 153–158.
28. David, M. D., Fisher, M. R., Gangnor, R. E., et al. (1998). Risk factors for high–risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Investigative
Ophthalmology and Visual Science, 39 (2), 233– 252.
29. Ueda, H., Yokoyama, H., Ishimura, E., Emoto, M., Morioka, T., Matsumota, N., Fukumoto, S., Miki, T., Inaba, M., & Nishizawa, Y. (2003). Factors affecting progression of renal failure in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 26 (5), 1530–1534.
30. Yokoyama, H., Tomonaga, O., Hirayama, M., Ishii, A., Takeda, M., Babazoro, T., Ujihara, U., Takashashi, C., & Omori, Y. (1999).Predictors of the progression of diabetic nephropathy and the beneficial effect of angiotensin–converting enzyme inhibitors in NIDDM. Diabetologia, 40, 405–411.
31. McClellan, W. M., Flanders, W. D., Langston, R. B., Turkovitz, C., & Presley, R. (2002). Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: A population–based study. Journal of the American Society of Nephrology, 13, 1928– 1936.
32. Sharma, R., Francis, D. P., Pitt, B., Poole–Wilson, P. A., Coats, A. J., & Anker, S. D. (2004). Hemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure: A substudy of the ELITE II trial. European Heart Journal, 25 (12), 1021– 1028.
33. Szachniewicz, J., Petruk–Kowalczy, K. J., Majda, J., Kaczmarck, A., Reszuch, K., Kalra, K., Piepoli, M. F., Anker, S. D., Barasia, K. W., & Ponikowski, P. (2003). Anemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure. International Journal of Cardiology, 90, 303–308.
34. Lavery, L. A., Van Houtum, W. H., & Armstrong, D. G. (1997). Institutionalization following diabetes–related lower extremity amputation. American Journal of Medicine, 103 (5), 383– 388.
35. Pyamali, A., Becker, T., Simmons, W. P., Johnson, C. A., Premasthian, A., & Becker, B. N. (2003). Increasing hematocrit reduces early post transplant cardiovascular risk in diabetic transplant recipients. Transplantation,
76 (5), 816– 820.
36. Fine, L. G., Bandyopadhay, D., & Norman, J. T. (2000). Is there a common mechanism for the progression of different types of renal disease other than proteinuria? Toward the unifying theme of chronic hypoxia. Kidney International, 57 (Suppl. 75), S22– S26.
37. Grune, T., Sommerburg, O., & Siems, W. G. (2000). Oxidative stress in anemia. Clinical Nephrology, 53 (Suppl. 1), S18– S22.
38. Foley, R. N., Murray, A. M., Li, S., Herzog, C. A., McBean, A. M., Eggers, P. W., & Collins, A. J. (2005). Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement and death in the United States Medicare Population, 1998 to 1999. Journal of the American Society of Nephrology, 16, 489– 495.
39. Collins, A. J. (2003). Anemia management prior to dialysis: Cardiovascular and cost benefit observations. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 18 (Suppl. 2), 2 –6.
40. Gouva, C., Nikolopoulos, P., Ioannidis, J. P. A., & Siamopoulos, K. C. (2004). Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: A randomized controlled clinical trial. Kidney International, 66, 753– 760.
41. Moon, C., Krawczyk, M., Ahn, D., Ahmet, I., Park, D., Lakatta, E. G., & Talan, M. I. (2003). Erythropoietin reduces myocardial infarction and left ventricular functional decline after coronary artery ligation in rats. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 100 (20), 11612–11617.
42. Calvillo, L., Latini, R., Kajstura, J., Leri, A., Anversa, P., Ghezzi, P., Salio, M., Cerami, A., & Brines, M. (2003). Recombinant human erythropoietin protects the myocardium from ischemia reperfusion injury and promotes eneficial remodeling. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 100 (8), 4802– 4806.
43. Parsa, C. J., Kim, J., Riel, R. U., Pascal, C. S., Thompson, R. B., Petrofski, J. A., Matsumoto, A., Stamler, J. S., & Koch, W. J. (2004). Cardioprotective effects of erythropoietin in the reperfused ischemic heart: A potential role for cardiac fibroblasts. Journal of Biological Chemistry, 279 (20), 20655– 20662.
44. Locatelli F., Aljama P., Barany P. Et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol.Dial. Transplant.,2004,19 (Suppl.2),ii1–ii47
45. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Николаев А.Ю. и др. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии.Леч.врач,2005,10,18–24.

Источник: www.rmj.ru

Анемия при сахарном диабетеКапочка_Капа РІСЃРµ записи автора

Какое отношение к сахарному диабету имеет анемия?

Анемия это заболевание, при котором в крови уменьшается содержание эритроцитов и гемоглобина.

http://medons.ru/image.php?aHR0cDovL3d3dy5yZXNpbWJ1bC5jb20vc29udWMvYy9zaXZpbGNlL3NpdmlsY2UtbW9yYXJtYXNpL3NpdmlsY2UtbW9yYXJtYXNpLWYxNWNlNy5qcGc=

Как известно, в нашем организме клетки крови образуются в красном костном мозге. Однако для того чтобы красный мозг работал, он должен получить определенный сигнал в виде гормона Эритропоэтина. Эритропоэтин вырабатывается специальными клетками почек. При диабетической нефропатии (см. выше) погибают не только клетки почек, участвующие в фильтрации крови, но и клетки, вырабатывающие эритропоэтин, поэтому одновременно с хронической почечной недостаточностью у больных диабетом развивается анемия (отсутствие эритропоэтина приводит к прекращению работы красного костного мозга).

Кроме недостатка эритропоэтина в патогенезе (развитии) анемии у больных сахарным диабетом определенную роль играет недостаток железа и хроническая потеря белка, сопровождающие почечную недостаточность.

Какое влияние оказывает анемия на состояние пациентов с сахарным диабетом?

По данным современных исследований, течение хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне диабетической нефропатии, осложняется анемией в более чем половине случаев.

Анемия в значительной степени снижает качество жизни больных сахарным диабетом. На фоне анемии наблюдается снижение аппетита, физических способностей, интеллектуальной и сексуальной функций пациентов. Больные диабетом с анемией подвержены большему риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, так как, по всей вероятности, анемия является независимым фактором, способствующим нарушению работы сердца и кровеносных сосудов.

Как проводят лечение анемии у больных сахарным диабетом?

В отличие от случаев анемии, вызванных недостатком железа или витаминов (железодефицитная анемия, анемия при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты), анемия, возникшая на фоне почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, не поддается лечению только витаминно-минеральными препаратами и без адекватного лечения может принять очень тяжелую форму.

Анемия при сахарном диабете

Ввиду того, что основным фактором развития анемии у больных сахарным диабетом является недостаток эритропоэтина, в ее лечении используются лекарственные препараты содержащие эритропоэтин.

Эритропоэтин – это сложное органическое соединение углеводно-белковой природы. Углеводный компонент молекулы эритропоэтина может быть двух видов: альфа и бета (отсюда и происходит название препаратов эритропоэтина). Для лечения анемии Эритропоэтин получают рекомбинантным способом, то есть его синтезируют бактерии, которым были введены человеческие гены, кодирующие структуру эритропоэтина. В процессе приготовления лекарства эритропоэтин проходит многократную очистку, что позволяет максимально снизить частоту возникновения побочных реакций.

Больным сахарным диабетом с диабетической нефропатией рекомендуется вводить эритропоэтин при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 120 г/л (то есть в самом начале анемии), при неэффективности других методов лечения (например, препараты железа). Раннее начало лечения эритропоэтином позволяет замедлить развитие ангиопатии (поражение мелких сосудов), а, следовательно, и нефропатии, что улучшает прогноз болезни и облегчает ее течение.

Больным с сахарным диабетом эритропоэтин вводят двумя способами: внутривенно и подкожно. Стандартная частота инъекций – 3 раза в неделю. Последние исследования в области лечения анемии у больных сахарных диабетом показывают, что подкожные инъекции эритропоэтина не менее эффективны, чем внутривенные, что значительно упрощает процесс лечения (больные могут самостоятельно выполнять инъекции), а частоту инъекций можно сократить до 1 раза в неделю при условии введения тройной дозы препарата.

Для повышения эффективности лечения анемии у больных сахарным диабетом, инъекции эритропоэтина дополняют препаратами железа.

Профилактика анемии у больных сахарным диабетом

Выше мы уже говорили о том, что диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, а, следовательно, и анемия, чаще всего развиваются у больных сахарным диабетом, не принимающих лечение или у больных, лечение которых не обеспечивает поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Поэтому основными мерами профилактики анемии у больных сахарным диабетом являются:

Ранее обращение к врачу, при возникновении первых симптомов диабета или сразу после обнаружения диабета на основе анализа крови;

Строгое соблюдение назначенного лечения (противодиабетические препараты, инсулин) и диеты с первых дней болезни;

Систематический самоконтроль: проверка уровня глюкозы в крови, коррекция схемы лечения совместно с лечащим врачом.

Отказ от вредных привычек – помогает значительно сократить риск сердечно-сосудистых заболеваний и облегчает течение диабета;

Снижение массы тела (для лиц, страдающих ожирением) – может не только облегчить течение диабета, но и устранить его. Кроме того, снижение массы тела оказывает положительное влияние на течение других заболеваний сопутствующих диабету (гипертония, ишемическая болезнь сердца и пр.);

В западных странах сахарный диабет давно перестали считать «неизлечимой болезнью» или «приговором». Благодаря современным возможностям контроля уровня глюкозы в крови (препараты инсулина, противодиабетические препараты) диабет стали считать «особым образом жизни», а не болезнью. Действительно, соблюдение отлаженной схемы лечения и диеты способно компенсировать недостаток инсулина на протяжении десятков лет, без возникновения каких-либо осложнений диабета.

Лечение анемии у больных сахарным диабетом должно проводиться в обязательном порядке, так как анемия не только снижает качество жизни больных диабетом, но и ускоряет развитие самой болезни и ее осложнений. На данный момент основной проблемой использования препаратов эритропоэтина для лечения анемии у больных диабетом является лишь высокая стоимость самих препаратов.

Библиография:

1. И. И. Дедов Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе. Методические указания. 2004.

2. Добронравов В. А., Смирнов А. В. Анемия и хроническая болезнь почек // Анемия. 2005

http://www.youlekar.ru/zabolevanie/1912-saharnyy-diabet-i-anemiya..html

 

Анемия при сахарном диабетеДиабеткафе

Серия сообщений «Осложнения диабета»:

Анемия при сахарном диабетеДиабеткафе

Часть 1 — Уход за ногами при диабете.
Часть 2 — Глазные капли Эмоксипин. что это такое?

Часть 8 — Школа диабета. Урок 2-8. Глаза и диабет.
Часть 9 — Сахарный диабет как причина слепоты.
Часть 10 — Сахарный диабет и анемия.
Часть 11 — Если поставлен диагноз: Диабетическая нефропатия
Часть 12 — Слепой паралимпиец наконец-то увидел свои 23 золотые медали с помощью уникального электронного глаза

Источник: www.liveinternet.ru

Сахарный диабет (СД) — распространенное заболевание, которым страдает около 5% населения Европы. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом. Ожидается, что в ближайшие несколько лет число таких пациентов в Европе превысит 32 млн человек [1]. Характерным осложнением СД как 1, так и 2 типа является нефропатия. В индустриально развитых странах диабетическая нефропатия сегодня стала ведущей причиной терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) [2, 3]. По мере роста числа больных СД можно ожидать и пропорционального возрастания роли диабетической нефропатии в структуре больных терминальной почечной недостаточностью.

Примерно половина больных с ХБП страдает анемией [4, 5]. Соответственно, СД является одной из главных причин почечной анемии. При диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у больных с заболеваниями почек другой природы. Например, по данным эпидемиологического исследования NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), проводившегося в США, частота анемии у больных ХБП III–IV стадий и СД была в 2 раза выше, чем у больных с сопоставимым нарушением функции почек, не страдающих СД [6].

Анемия оказывает нежелательное влияние на качество жизни больных, вызывает снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, ухудшение сексуальной и когнитивной функций и сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит и т. д.). Более того, анемия у больных СД позволяет предсказать повышенный риск неблагоприятных исходов (независимо от тяжести нефропатии) и, по-видимому, сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии. Тем не менее, врачи обычно не придают особого значения анемии у таких пациентов [7].

Ведущую роль в патогенезе почечной анемии играет дефицит эритропоэтина, вырабатывающегося почками. В этой связи высказано предположение о том, что его более раннее применение у больных диабетической нефропатией может привести к улучшению прогноза при этом состоянии.

Частота анемии у больных сахарным диабетом

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, критерием диагноза анемии является снижение уровня гемоглобина < 120 г/л у женщин и < 130 г/л у мужчин. Сходные критерии использованы в Европейских рекомендациях по лечению анемии у больных ХБП (гемоглобин < 115 г/л у женщин и < 135 г/л у мужчин в возрасте менее 70 лет и < 120 г/л у мужчин в возрасте старше 70 лет) [8]. Если использовать эти критерии, то анемией страдает примерно каждый четвертый больной СД 1 или 2 типа (около 23%) [9–11]. Более выраженное снижение уровня гемоглобина (< 110 г/л) наблюдается примерно у 7–8% пациентов.

Риск развития анемии значительно повышается при появлении признаков диабетической нефропатии (снижение функции почек и/или альбуминурия). Например, по данным M. Thomas, у 60% больных анемией, диагностированной на основании критериев ВОЗ, отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 [12]. По мере ухудшения функции почек частота анемии экспоненциально увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Уровень гемоглобина наиболее тесно ассоциируется со скоростью клубочковой фильтрации, в том числе у пациентов с нормальным сывороточным содержанием креатинина.

При диабетической нефропатии анемия развивается раньше, чем у пациентов с другими заболеваниями почек. D. Bosman и соавт. [13] сравнили распространенность анемии у больных СД 1 типа, осложнившимся нефропатией, и больных хроническим гломерулонефритом. Анемия была выявлена почти у половины больных с диабетической нефропатией и отсутствовала у всех больных группы сравнения. Более того, повышенную частоту анемии регистрируют у больных СД, не страдающих нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации > 90 мл/мин/1,73 м2), хотя это не всегда указывает на реальное отсутствие нефропатии. Анемия ассоциируется с микроальбуминурией, которая является ранним маркером воспаления и повреждения микрососудов и предшествует ухудшению почечной функции.

СД способствует развитию более тяжелой анемии. E. Ishimura и соавт. [14] сопоставили уровни гемоглобина у больных СД 2 типа и пациентов с недиабетическими заболеваниями почек. Концентрация гемоглобина у пациентов с диабетом была значительно ниже, чем у больных контрольной группы (p < 0,01). По мнению авторов, СД наряду с сывороточным уровнем креатинина является независимым фактором риска развития анемии.

Роль дефицита эритропоэтина в развитии анемии у больных диабетом

Хотя почечная анемия у больных СД может быть обусловлена различными причинами (дефицит железа, скрытая кровопотеря, хроническая гипоксия и т. д.), ведущую роль в ее развитии играет недостаток эритропоэтина — гликопротеина, который регулирует образование эритроцитов и синтезируется перитубулярными фибробластами коркового слоя почек [15]. Ген, кодирующий эритропоэтин, находится на хромосоме 7q11–q22. Главным сигналом для его транскрипции служит гипоксия. Высказано предположение о том, что эритропоэтин обеспечивает координацию между объемом плазмы и эритроцитарной массой, необходимую для максимальной доставки кислорода в ткани [16].

Непосредственной причиной анемии при ХБП считают недостаточную выработку эритропоэтина в ответ на снижение уровня гемоглобина. У здоровых людей существует обратная зависимость между содержанием эритропоэтина и гемоглобина. При непочечных анемиях (железодефицитной, гемолитической) происходит компенсаторный рост секреции эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. В то же время у больных почечной анемией уровни эритропоэтина остаются нормальными, что отражает относительный его недостаток [17]. A. Symeonidis и соавт. [18] сопоставили уровни эритропоэтина у больных с анемией различного происхождения, страдавших и не страдавших СД. Концентрация гемоглобина была сопоставимой в двух группах. Сывороточный уровень эритропоэтина у больных СД оказался значительно ниже, чем у пациентов без диабета (36,5 ± 61 и 69,4 ± 191 МЕ/мл, p < 0,0001), причем эта разница сохранялась при всех формах анемии, за исключением миелопролиферативных заболеваний и мегалобластной анемии. Авторы выявили отрицательную корреляцию между концентрацией эритропоэтина и уровнем гликозилированного гемоглобина (r = –0,446) и высказали предположение о том, что причиной снижения секреции эритропоэтина может быть повышение уровня гликированного гемоглобина.

Причиной нарушения секреции эритропоэтина у больных СД, вероятно, является поражение тубулоинтерстиция почек, которое, как и анемия, предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации [12]. На начальных стадиях диабетической нефропатии, даже при отсутствии микроальбуминурии, выявляют утолщение базальной мембраны канальцев [19]. Можно предположить, что повреждение интерстициальных клеток, вырабатывающих эритропоэтин, или нарушение взаимодействия между канальцами, перитубулярными фибробластами и эндотелием, необходимым для нормального гемопоэза, способствуют ухудшению секреции эритропоэтина [12]. Некоторые авторы [20] предлагают рассматривать продукцию этого гормона как маркер тяжести тубулоинтерстициальных изменений при СД. К развитию анемии, вероятно, может привести не только повреждение клеток тубулоинтерстиция, но и нарушение механизмов обратной связи между оксигенацией ткани, эритропоэтином и гемоглобином [12]. В пользу этого свидетельствует сохранение ответной реакции на острую гипоксию у больных СД и анемией [21]. Ингибиция ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ведет к резкому повышению в крови у больных ХБП III–V стадий физиологического ингибитора эритропоэза — тетрапептида Ас-SDKP. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ пациенты нуждаются в более высоких дозах эритропоэтина.

У больных с сохраняющимся нефротическим синдромом при развитии белково-энергетической недостаточности масса циркулирующих эритроцитов может значительно снизиться из-за уменьшения выработки эритропоэтина соответственно снижению основного обмена. Однако об истинной тяжести анемии можно судить только после восстановления нормального уровня альбумина в плазме [22].

Анемия как фактор риска

Анемия приводит к появлению ряда симптомов, которые ухудшают качество жизни больных, их физическую и когнитивную функцию, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Анемия сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, прогрессирующей гипертрофией миокарда и нарушением его диастолической функции. Установлено, что анемия является фактором риска развития сердечной недостаточности и ухудшает ее течение [23]. P. Srivastava и соавт. [24] при эхокардиографии выявили нарушения функции сердца у 94% больных СД 2 типа и анемией. Гипоксия тканей при анемии может способствовать обострению ишемической болезни сердца. Эта проблема особенно актуальна для больных СД 2 типа, который часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почечная недостаточность и сама по себе повышает риск их развития [25].

Анемия ассоциируется с повышенным риском развития сосудистых осложнений СД, в том числе нефропатии, ретинопатии и нейропатии [26, 27]. В исследовании RENAAL, в котором изучались нефропротективные свойства лозартана у больных СД 2 типа, низкая концентрация гемоглобина позволяла предсказать быстрое прогрессирование поражения почек [28]. В этом исследовании у пациентов, у которых были зарегистрированы удвоение сывороточного уровня креатинина, развитие ХБП V стадии или смерть, исходные концентрации гемоглобина оказались ниже, чем у остальных больных. Следует отметить, что анемия сама по себе не вызывает микроангиопатию, а может рассматриваться как ее проявление [29]. Это позволяет понять, почему анемия выступает в качестве маркера риска микрососудистых осложнений.

Однако нельзя исключить, что анемия может и сама способствовать развитию или прогрессированию микроангиопатии [30]. Анемия сопровождается гипоксией тканей, которая дает митогенные и фиброгенные эффекты, а также модифицирует экспрессию генов, регулирующих ангиогенез и проницаемость капилляров, вазомоторный ответ, гликолиз, апоптоз клеток и т. д. [31]. Кроме того, анемия вызывает активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой системы, которая способствует развитию протеинурии и артериальной гипертонии у больных с ХБП [32].

Как указано выше, анемия вызывает различные нежелательные изменения сердечно-сосудистой системы, в частности гипертрофию левого желудочка и нарастание ишемии миокарда, и теоретически может быть фактором риска макрососудистых осложнений. Например, у больных сердечной недостаточностью анемия ассоциировалась с увеличением частоты госпитализаций и общей смертности [33]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) анемия у больных с ХБП служила фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [34]. Однако в исследовании NHANES II отсутствовала достоверная ассоциация между анемией и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) [35].

P. Vlagopoulos и соавт. [36] изучали прогностическое значение анемии у 3015 больных СД, которые принимали участие в четырех крупных популяционных исследованиях, включая Фрамингемское. Анемия имелась у 8,1% из них, а ХБП (скорость клубочковой фильтрации 15–60 мл/мин/1,73 м2) — у 13,8%. Анализировали частоту комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда/смерть от ИБС/инсульт/смерть) и отдельных ее компонентов. У больных с нефропатией анемия ассоциировалась с увеличением риска комбинированной конечной точки в 1,7 раза, инфаркта миокарда/смерти от ИБС — в 1,6 раза, инсульта — в 1,8 раза и смерти от любых причин — в 1,9 раза. В то же время у пациентов без нефропатии наличие анемии не сопровождалось увеличением риска каких-либо сердечно-сосудистых исходов. По мнению авторов, полученные результаты могут объясняться различными причинами. Во-первых, у больных с диабетической нефропатией нередко наблюдается поражение других органов, включая сердце, поэтому они могут быть более чувствительными к ишемии, индуцированной анемией. Во-вторых, почечная анемия обусловлена дефицитом эритропоэтина, который в опытах на животных оказывал благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему (ограничение повреждения миокарда, путем подавления апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, а также стимуляции ангиогенеза) [37]. Соответственно, причиной ухудшения прогноза может быть не только анемия, но и недостаток эритропоэтина. В-третьих, могли оказаться неучтенными некоторые факторы, оказывающие влияние на прогноз, например, тяжесть артериальной гипертонии или большая длительность диабета у больных с нефропатией.

Эритропоэтин в лечении анемии у больных сахарным диабетом

Основой лечения почечной анемии является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, созданного с помощью генно-инженерного метода в конце 20 века. Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. Выделяют эритропоэтины альфа и эритропоэтины бета. Препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина применяются внутривенно или подкожно. Подкожный способ введения эритропоэтина не уступает внутривенному по эффективности, в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [8]. Чаще всего для лечения почечной анемии используют эритропоэтин бета (Рекормон), который вводят подкожно или внутривенно три раза в неделю. В последние годы показана также возможность подкожного применения этих препарата один раз в неделю (суммарная недельная доза соответствует таковой при трех инъекциях), что значительно облегчает практическое применение препарата. Еще один препарат — дарбэпоэтин альфа (Аранесп) в России пока не зарегистрирован. В европейских рекомендациях по лечению почечной анемии эритропоэтин рекомендуется назначать всем больным с хронической болезнью почек, у которых уровень гемоглобина составляет < 110 г/л при двух измерениях подряд и исключены другие возможные причины анемии (прежде всего дефицит железа) [8, 39]. Предпочтение следует отдавать подкожному введению, так как оно позволяет снизить требуемую дозу эритропоэтина и, соответственно, затраты на лечение.

В последние годы большой интерес у исследователей вызывает раннее применение эритропоэтина в додиализном периоде. Высказываются предположения о том, что подобная терапия может задержать прогрессирование заболевания почек или снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, хотя благоприятные эффекты эритропоэтина могут нивелироваться его способностью вызывать артериальную гипертензию. J. Cody и соавт. [40] провели метаанализ 15 контролируемых исследований рекомбинантного человеческого эритропоэтина у 461 больного почечной анемией, не получавшего лечение диализом. Терапия этим препаратом привела к значительному увеличению уровня гемоглобина (в среднем на 1,82 г/дл) и гематокритного числа (на 9,85%) и снижению потребности в гемотрансфузиях, а также улучшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Существенного увеличения частоты нежелательных явлений или признаков ухудшения функции почек не выявили. Некоторым авторам удалось продемонстрировать благоприятные эффекты раннего применения эритропоэтина на функцию почек. Например, С. Gouva и соавт. [41] изучали этот препарат в рандомизированном исследовании у 88 больных с сывороточным уровнем креатинина 2–6 мг/дл и концентрацией гемоглобина 90–116 г/л. Лечение эритропоэтином оказывало благоприятное влияние и на функцию сердца у больных почечной анемией, в частности вызывало уменьшение гипертрофии миокарда.

В исследовании, проведенном в нашей клинике [42], у всех 34 больных с ХБП III–IV стадий при эхокардиографии и суточном мониторировании в динамике продемонстрировано благоприятное влияние эритропоэтина бета на функцию сердца. Через 5 мес после начала лечения выявили нормализацию сердечного выброса и диастолической функции, а также отчетливую тенденцию к обратному развитию гипертрофии миокарда. Ни у одного из 34 больных к моменту поступления на гемодиализ не сформировалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

J. Ayus и соавт. [43] проводили лечение эритропоэтином у 40 больных диабетической и недиабетической нефропатией и анемией (гемоглобин < 100 г/л). Через 6 месяцев индекс массы миокарда левого желудочка достоверно снизился (р = 0,007), а уровень гемоглобина увеличился (p = 0,001). В контрольной группе достоверных изменений этих показателей не выявили.

Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что эффекты эритропоэтина бета при ХБП не ограничиваются только стимуляцией гемопоэза. Так, Van der Meer P. и соавт. [44] на модели инфаркта миокарда у крыс показали, что этот препарат уменьшает зону повреждения кардиомиоцитов на 56% (p < 0,05) и подавляет их апоптоз на 15% (p < 0,05). Установлено, что эритропоэтин бета ускоряет пролиферацию кардиомиоцитов [45]. В связи с этим можно предположить, что влияние эритропоэтина бета на площадь инфаркта, с одной стороны, обусловлено подавлением апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, с другой — увеличением пролиферации кардиомиоцитов.

В настоящее время начато несколько крупных контролируемых исследований, целью которых является изучение безопасности ранней терапии эритропоэтином и ее эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования почечной недостаточности у больных с ХБП. Например, в исследовании CREATE (Cardiovascular Risk reduction by Early Anaemia Treatment with Epoetin beta) рандомизированы 600 больных с клиренсом креатинина 15–35 мл/мин и анемией (110–125 г/л) [46]. Цель исследования — сравнить отдаленные результаты ранней (целевой уровень гемоглобина 130–150 г/л) и отсроченной (при снижении уровня гемоглобина < 105 г/л, целевая его концентрация 105–115 г/л) терапии эритропоэтином бета. В исследовании ACORD (Anaemia CORrection in Diabetes) предполагается оценка эффективности ранней коррекции анемии с помощью эритропоэтина бета у 160 больных диабетической нефропатией. Пациенты основной группы начнут лечение эритропоэтином бета сразу после включения в исследование (целевой уровень гемоглобина 130–150 г/л), а больным контрольной группы планируется начинать стандартную терапию при уровне гемоглобина менее 105 г/л. В исследовании TREAT (Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp Therapy), имеющем сходный дизайн, планируется изучение эффективности ранней терапии дарбэпоэтином альфа.

Выбор дозы и кратности введения эритропоэтина и препаратов железа

На додиализном этапе ХБП (III–IV стадии ХБП) эритропоэтин бета вводят больным подкожно в дозе 20 ЕД/кг 3 раза в неделю или 60 ЕД/кг 1 раз в неделю. При этом целевой уровень гемоглобина (120 г/л), соответствующего его полной коррекции, достигают за 4 мес. Баланс железа у больных с III стадией ХБП и СД можно поддерживать с помощью приема внутрь препаратов железа, например Мальтофера, который назначают 1 раз в сутки за 2 часа до еды, при этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. В процессе лечения необходим постоянный контроль за остаточной функцией почек (динамика скорости клубочковой фильтрации и уровень креатинина крови), артериальным давлением (включая суточное мониторирование), объемом циркулирующей крови, сердечной гемодинамикой. Поэтому большое значение имеет комбинация эритропоэтина с антигипертензивной терапией, соблюдением малобелковой диеты (0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничение потребления натрия.

В настоящее время выпускается система для подкожного введения Рекормона — шприц-ручка Реко-пен и картриджи с эритропоэтином бета по 10 000 МЕ и по 20 000 МЕ. Использование этой системы позволяет пациентам самостоятельно дозировать препарат, а очень тонкая игла сводит к минумуму дискомфорт, связанный с местными реакциями. Применение Реко-пена не только хорошо переносится пациентами, но и снижает затраты на лечение.

Медленный прирост уровня гемоглобина (менее 10 г/л в месяц или гематокритного числа менее 0,5% в месяц) является признаком снижения эффективности эритропоэтина. Самая частая причина снижения ответа на эритропоэтин — дефицит железа. Достижение и сохранение целевого уровня гемоглобина обеспечивается поддержанием нормального баланса железа: уровень ферритина 200–500 мкг/л, насыщение трансферрина (TSAT) 30–40%, количество гипохромных эритроцитов < 2,5%. Если у больного с хронической почечной недостаточностью со сниженным ответом на эритропоэтин отсутствуют признаки дефицита железа, необходим поиск других причин сниженного ответа на эритропоэтин. Среди них: бактериальные инфекции (включая туберкулез), хронические кровотечения, тяжелый уремический гиперпаратиреоз, онкологические заболевания (миеломная болезнь), влияние лекарств (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, цитоcтатики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, теофиллин, витамин А). Индикатором текущего активного воспалительного процесса является повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) крови более 50 мг/мл. Если у больного с резистентностью к эритропоэтину не выявляют скрытого желудочно-кишечного кровотечения, повышенного уровня СРБ, дозу эритропоэтина увеличивают на 50%.

Заключение

Анемию относят к числу наиболее частых проявлений ХБП. Главной причиной ее развития является недостаточная выработка эритропоэтина в ткани почек. При диабетической нефропатии анемия развивается чаще и раньше и протекает тяжелее, чем при ХБП другой этиологии. Почечная анемия ухудшает качество жизни больных СД 1 и 2 типа, их физическую и когнитивную функции, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Более того, она ассоциируется с повышенным риском микрососудистых и макрососудистых осложнений СД. Например, анемия в несколько раз увеличивает риск прогрессирования диабетической нефропатии до терминальной стадии ХБП при СД как 1 типа, так и 2 типа.

Эффективным методом коррекции анемии у больных с хронической болезнью почек, в том числе диабетической нефропатией, является подкожное применение эритропоэтина. Полагают, что раннее его назначение может привести к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время эта гипотеза изучается в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Литература


Ю. С. Милованов, доктор медицинских наук
С. Ю. Милованова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: www.lvrach.ru

Анемия при сахарном диабетеКапочка_Капа РІСЃРµ записи автора

Какое отношение к сахарному диабету имеет анемия?

Анемия это заболевание, при котором в крови уменьшается содержание эритроцитов и гемоглобина.

http://medons.ru/image.php?aHR0cDovL3d3dy5yZXNpbWJ1bC5jb20vc29udWMvYy9zaXZpbGNlL3NpdmlsY2UtbW9yYXJtYXNpL3NpdmlsY2UtbW9yYXJtYXNpLWYxNWNlNy5qcGc=

Как известно, в нашем организме клетки крови образуются в красном костном мозге. Однако для того чтобы красный мозг работал, он должен получить определенный сигнал в виде гормона Эритропоэтина. Эритропоэтин вырабатывается специальными клетками почек. При диабетической нефропатии (см. выше) погибают не только клетки почек, участвующие в фильтрации крови, но и клетки, вырабатывающие эритропоэтин, поэтому одновременно с хронической почечной недостаточностью у больных диабетом развивается анемия (отсутствие эритропоэтина приводит к прекращению работы красного костного мозга).

Кроме недостатка эритропоэтина в патогенезе (развитии) анемии у больных сахарным диабетом определенную роль играет недостаток железа и хроническая потеря белка, сопровождающие почечную недостаточность.

Какое влияние оказывает анемия на состояние пациентов с сахарным диабетом?

По данным современных исследований, течение хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне диабетической нефропатии, осложняется анемией в более чем половине случаев.

Анемия в значительной степени снижает качество жизни больных сахарным диабетом. На фоне анемии наблюдается снижение аппетита, физических способностей, интеллектуальной и сексуальной функций пациентов. Больные диабетом с анемией подвержены большему риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, так как, по всей вероятности, анемия является независимым фактором, способствующим нарушению работы сердца и кровеносных сосудов.

Как проводят лечение анемии у больных сахарным диабетом?

В отличие от случаев анемии, вызванных недостатком железа или витаминов (железодефицитная анемия, анемия при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты), анемия, возникшая на фоне почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, не поддается лечению только витаминно-минеральными препаратами и без адекватного лечения может принять очень тяжелую форму.

Анемия при сахарном диабете

Ввиду того, что основным фактором развития анемии у больных сахарным диабетом является недостаток эритропоэтина, в ее лечении используются лекарственные препараты содержащие эритропоэтин.

Эритропоэтин – это сложное органическое соединение углеводно-белковой природы. Углеводный компонент молекулы эритропоэтина может быть двух видов: альфа и бета (отсюда и происходит название препаратов эритропоэтина). Для лечения анемии Эритропоэтин получают рекомбинантным способом, то есть его синтезируют бактерии, которым были введены человеческие гены, кодирующие структуру эритропоэтина. В процессе приготовления лекарства эритропоэтин проходит многократную очистку, что позволяет максимально снизить частоту возникновения побочных реакций.

Больным сахарным диабетом с диабетической нефропатией рекомендуется вводить эритропоэтин при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 120 г/л (то есть в самом начале анемии), при неэффективности других методов лечения (например, препараты железа). Раннее начало лечения эритропоэтином позволяет замедлить развитие ангиопатии (поражение мелких сосудов), а, следовательно, и нефропатии, что улучшает прогноз болезни и облегчает ее течение.

Больным с сахарным диабетом эритропоэтин вводят двумя способами: внутривенно и подкожно. Стандартная частота инъекций – 3 раза в неделю. Последние исследования в области лечения анемии у больных сахарных диабетом показывают, что подкожные инъекции эритропоэтина не менее эффективны, чем внутривенные, что значительно упрощает процесс лечения (больные могут самостоятельно выполнять инъекции), а частоту инъекций можно сократить до 1 раза в неделю при условии введения тройной дозы препарата.

Для повышения эффективности лечения анемии у больных сахарным диабетом, инъекции эритропоэтина дополняют препаратами железа.

Профилактика анемии у больных сахарным диабетом

Выше мы уже говорили о том, что диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, а, следовательно, и анемия, чаще всего развиваются у больных сахарным диабетом, не принимающих лечение или у больных, лечение которых не обеспечивает поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Поэтому основными мерами профилактики анемии у больных сахарным диабетом являются:

Ранее обращение к врачу, при возникновении первых симптомов диабета или сразу после обнаружения диабета на основе анализа крови;

Строгое соблюдение назначенного лечения (противодиабетические препараты, инсулин) и диеты с первых дней болезни;

Систематический самоконтроль: проверка уровня глюкозы в крови, коррекция схемы лечения совместно с лечащим врачом.

Отказ от вредных привычек – помогает значительно сократить риск сердечно-сосудистых заболеваний и облегчает течение диабета;

Снижение массы тела (для лиц, страдающих ожирением) – может не только облегчить течение диабета, но и устранить его. Кроме того, снижение массы тела оказывает положительное влияние на течение других заболеваний сопутствующих диабету (гипертония, ишемическая болезнь сердца и пр.);

В западных странах сахарный диабет давно перестали считать «неизлечимой болезнью» или «приговором». Благодаря современным возможностям контроля уровня глюкозы в крови (препараты инсулина, противодиабетические препараты) диабет стали считать «особым образом жизни», а не болезнью. Действительно, соблюдение отлаженной схемы лечения и диеты способно компенсировать недостаток инсулина на протяжении десятков лет, без возникновения каких-либо осложнений диабета.

Лечение анемии у больных сахарным диабетом должно проводиться в обязательном порядке, так как анемия не только снижает качество жизни больных диабетом, но и ускоряет развитие самой болезни и ее осложнений. На данный момент основной проблемой использования препаратов эритропоэтина для лечения анемии у больных диабетом является лишь высокая стоимость самих препаратов.

Библиография:

1. И. И. Дедов Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе. Методические указания. 2004.

2. Добронравов В. А., Смирнов А. В. Анемия и хроническая болезнь почек // Анемия. 2005

http://www.youlekar.ru/zabolevanie/1912-saharnyy-diabet-i-anemiya..html

 

Анемия при сахарном диабетеДиабеткафе

Серия сообщений «Осложнения диабета»:

Анемия при сахарном диабетеДиабеткафе

Часть 1 — Уход за ногами при диабете.
Часть 2 — Глазные капли Эмоксипин. что это такое?

Часть 8 — Школа диабета. Урок 2-8. Глаза и диабет.
Часть 9 — Сахарный диабет как причина слепоты.
Часть 10 — Сахарный диабет и анемия.
Часть 11 — Если поставлен диагноз: Диабетическая нефропатия
Часть 12 — Слепой паралимпиец наконец-то увидел свои 23 золотые медали с помощью уникального электронного глаза

Источник: www.liveinternet.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.