Гипотиреоз и диабет

Гипотиреоз увеличивает риск развития сахарного диабета

При гипофункции щитовидной железы повышается риск возникновения СД 2 или перехода от пред-диабетического состояния к диабету.

Гипотиреоз и диабет

Эндокринологи нашли связь гипотиреоза и сахарного диабета.

Научные сотрудники медицинского центра «Эрасмус» (Erasmus Medical Center) в Нидерландах установили, что люди с гипотиреозом или показателями функции щитовидной железы на нижних границах нормы находятся в группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа (СД2). Соответствующий доклад, получивший награду «Выдающийся абстракт» (Outstanding Abstract Award), был представлен на ежегодном собрании Общества эндокринологов ENDO 2016.

В исследовании участвовали 8452 пациента в возрасте старше 45 лет (в среднем, 65 лет) без сахарного диабета на исходном уровне и средним индексом массы тела (ИМТ), равным 26,5 кг/м2. Средний уровень тиреостимулирующего гормона (ТТГ) составлял 1,91 мМЕ/л, а содержание свободного тироксина 15,7 пмоль/л.


В течение периода последующего наблюдения (в среднем, 7,9 лет) у 1100 участников исследования развилось преддиабетическое состояние, а у 798 пациентов сахарный диабет 2 типа. С учетом поправок (на пол, возраст, курение и концентрацию глюкозы в крови натощак) у пациентов с низким уровнем ТТГ был в 1,13 раз выше риск развития СД2. Напротив, при повышенном содержании свободного Т4 наблюдался более низкий риск (соотношение рисков составило 0,96).

Вероятность прогрессирования от преддиабета (при концентрации глюкозы в крови натощак 106-126 мг/ дл) до сахарного диабета 2 типа (уровень глюкозы > 126 мг/дл) была в 1,25 раз выше у пациентов с наиболее низкими или высокими уровнями ТТГ по сравнению с нормальными показателями (в отношении свободного Т4 снова демонстрировалась обратная зависимость).

В целом, риск развития СД2 возрастал с 19 до 35% при увеличении уровня ТТГ с 0,4 до 4 мМЕ/л, и снижался с 35 до 15% при повышении уровня свободного Т4 с 11 до 25 пмоль/л.

«Таким образом, гипофункция щитовидной железы связана с более высоким риском развития сахарного диабета даже при показателях, соответствующих нижним границам нормы, — отмечает доктор Лаяль Чакер (Layal Chaker) из медицинского центра «Эрасмус». — Механизм этой связи не вполне ясен, однако известно, что гормон щитовидной железы влияет на энергозатраты, так что может иметь значение развитие метаболического синдрома или прямое воздействие на функцию бета-клеток».


«Сахарный диабет 1 типа всегда вызывает настороженность в отношении заболеваний щитовидной железы, однако теперь мы приняли к сведению, что гипотиреоз также способен влиять на развитие диабета 2 типа, — комментирует доклад Маргарет Экерт-Нортон (Margaret Eckert-Norton PhD), научный сотрудник Колледжа Святого Джозефа (St Joseph’s College) и Государственного университета Нью-Йорка (State University of New York). — Это исследование заслуживает продолжения, в том числе с целью изучения показателей риска в афро-американских, латиноамериканских и азиатских популяциях пациентов».

Некоторые особенности сахарного диабета при снижении функции щитовидной железы

Л. В. Кондратьева, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Уважаемые читатели! Сегодня мне хотелось бы познакомить вас с одним из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы — гипотиреозом, которое нередко сочетается с сахарным диабетом как 1, так и 2 типов, обратить ваше внимание на некоторые особенности клинических проявлений диабета на фоне сниженной функции щитовидной железы.

Сам термин «гипотиреоз» говорит о том, что щитовидная железа в силу определенных причин вырабатывает недостаточное количество гормонов.


ичин, способствующих развитию этого заболевания, много, среди них заметное значение в настоящее время приобретают экологические факторы. Следует заметить, что наибольшая распространенность заболевания наблюдается среди лиц пожилого возраста, достигая 10-15%. Это очень существенный факт, поскольку именно пожилому возрасту уже нередко сопутствуют многие другие заболевания, и в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. А, как известно, и сахарный диабет и гипотиреоз, особенно в некомпенсированном состоянии, другими словами, состоянии, при котором нарушены практически все обменные процессы, способствуют как развитию, так и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Клиническая симптоматика гипотиреоза, как впрочем, и сахарного диабета (СД) 2 типа, чаще развивается медленно, постепенно, порой незаметно для пациента. К сожалению, многие пациенты не обращаются своевременно к врачу, списывая те или иные симптомы то на не очень хорошее самочувствие в связи с наличием сопутствующих заболеваний, среди которых, например, заболевания сердечно-сосудистой системы, или тот же сахарный диабет. Другие пациенты связывают свое самочувствие с магнитными бурями, повышенным или же пониженным атмосферным давлением и т.д.

Очень важным моментом, на который бы хотелось обратить внимание, является участие гормонов щитовидной железы практически во всех обменных процессах, происходящих в каждом органе и каждой клетке человеческого организма.


ответственно снижение их продукции щитовидной железой, причем неважно в какой степени оно выражено, нарушает эти процессы в каждом органе и системе, способствуя формированию многочисленных клинических симптомов, во многом затрудняющих своевременную диагностику гипотиреоза, особенно на ранних стадиях его развития. Не случайно многие пациенты с гипотиреозом под «масками» различных заболеваний направляются в разные клинические отделения, где им верифицируется совершенно другие диагнозы и проводится соответствующее лечение.

Трудности в диагностике связаны и с самим пациентом, который зачастую, из-за многообразия клинических проявлений, не знает к какому доктору ему обратиться в первую очередь и, как правило, обращается к тому или иному специалисту, в зависимости от того, какие у него доминируют жалобы. Например, при болях в области сердца или повышенном артериальном давлении (АД) первая встреча пациента, скорее всего, состоится с врачом кардиологом или терапевтом. Упорные запоры, мучащие пациента, наряду с другими, но в меньшей степени беспокоящими его симптомами, приведут в кабинет гастроэнтеролога. Нарушение моторики кишечника входит в клинические проявления гипотиреоза, но у пациента оно никоим образом не ассоциируется с патологией щитовидной железы. И так можно перечислять довольно долго, учитывая, как мы уже отметили, нарушения процессов метаболизма во всех органах и системах.

Наиболее типичными проявлениями гипотиреоза, при наличии которых следует оценить функцию щитовидной железы, являются перечисленные на рис. 1.

Рис. 1. Наиболее типичные клинические проявления гипотиреоза


Гипотиреоз и диабет

В данной публикации хотелось бы несколько более подробно остановиться на нарушениях сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта у больных гипотиреозом.

В условии нарушения всех обменных процессов уменьшается доставка питательных веществ и кислорода к сердечной мышце. «Страдания» миокарда в этом случае проявляются развитием миокардиодистрофии. Однако, если диагноз своевременно не устанавливается, то наряду с миокардиодистрофией у пациента развиваются симптомы сердечной недостаточности. Размеры сердца, как правило, увеличиваются. Причиной такого увеличения служит накопление муцинозной жидкости в перикардиальной области (гидроперикард), которое может достигать больших размеров, создавая угрозу развития внезапной остановки сердца (тампонада сердца). Однако следует заметить, что гидроперикард у больных гипотиреозом наблюдается часто, а вот тампонада сердца — явление довольно редкое, вследствие медленного накопления жидкости и большой растяжимости перикардиальных листков.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) может проявляться по-разному. Примерно, у 30-60% пациентов наблюдается снижение ЧСС (брадикардия), а у 10% — учащение ЧСС (тахикардия), у остальных пациентов ЧСС не нарушается.


териальное давление также может проявлять себя различным образом. У одних пациентов оно несколько снижается, у других — повышается, причем, в основном, показатели диастолического давления (диастолическая артериальная гипертензия), у остальных пациентов цифры артериального давления не изменяются. Важно также отметить, что при гипотиреозе нарушается липидный обмен, проявляющийся преимущественным накоплением и недостаточным выведением из организма атерогенных фракций липидов. Повышенное содержание холестерина, возрастающее при гипотиреозе в несколько раз, способствует развитию и прогрессированию атеросклероза и его осложнений. Некомпенсированный гипотиреоз может стать причиной развития инфаркта миокарда, а также способствовать появлению более частых приступов стенокардии. Следует отметить, что у пациентов с СД эти заболевания нередко протекают бессимптомно и в безболевом варианте.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при гипотиреозе настолько характерны, насколько и неспецифичны. Аппетит чаще снижен, утрачиваются некоторые вкусовые качества пищи. Обращает внимание некоторая сухость языка с отпечатками зубов по боковой поверхности, язык едва помещается в ротовой полости. Пациентов мучает метеоризм (вздутие кишечника). Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к развитию запоров, иногда упорных, трудноподдающихся воздействию слабительных средств.

Нередко гипофункция щитовидной железы у больных СД верифицируется на больничной койке эндокринологического отделения, в которое пациент поступает в состоянии суб- или декомпенсации в связи с СД. Причем, основная жалоба у пациентов СД с некомпенсированным и еще не диагностированным гипотиреозом сводится к более частому развитию гипогликемических состояний. Казалось бы, пациент скрупулезно выполняет рекомендации врача, обучен и умеет управлять СД, но несмотря на это, у него чаще, чем обычно, наблюдаются гипогликемии.


Почему же так происходит? Мы уже упоминали о том, что характерным для гипотиреоза является накопление муцинозной жидкости и отек всех тканей, включая и слизистую кишечника, из которого всасывается пища. У некомпенсированных больных гипотиреозом процесс всасывания пищи, включая углеводы, замедляется, иногда значительно во времени. Допустим, пациент с СД 1 типа с некомпенсированным и еще не диагностированным гипотиреозом, находящийся на интенсифицированном режиме инсулинотерапии, вводит себе инсулин короткого действия для усвоения углеводов из пищи, приготовленной ему на обед. В данной ситуации, учитывая отсутствие компенсации по гипотиреозу, а, следовательно, отек слизистой кишечника, всасывание углеводов будет запаздывать в сравнении с более быстрым действием инсулина и достижением его пика активности. Поэтому мы вправе предположить, что пациент в скором времени после введения инсулина (в зависимости от вида инсулина) почувствует гипогликемию. Научные исследования по изучению функции щитовидной железы у больных СД 1 типа показали, что у многих пациентов с длительностью диабета более 10 лет наблюдается снижение функциональной активности щитовидной железы.


Итак, как вы смогли убедиться нарушение обменных процессов, происходящих как при СД, так и при гипотиреозе, как впрочем и клинические проявления, во многом похожи, что затрудняет своевременную диагностику гипотиреоза, если он развивается на фоне СД.

Всем пациентам со сниженной функцией щитовидной железы назначается терапия тиреоидными гормонами. В зависимости от причин, способствовавших развитию гипотиреоза и состояния организма, пациенту назначают тиреоидные препараты или на несколько месяцев, или на несколько лет, или пожизненно. Основная цель лечения тиреоидными препаратами, например левотироксином (Эутирокс®), заключается в восстановлении нарушенных при гипотиреозе обменных процессов посредством достижения и стойкого поддержания в организме строго определенной концентрации этих гормонов, соответствующей физиологическим потребностям. Критериями адекватности лечения служит постепенное исчезновение клинических симптомов заболевания, а также нормализация и сохранение уровня ТТГ (тиреотропный гормон) в рамках нормальных величин. ТТГ служит основным критерием правильно подобранной дозы тиреоидных препаратов у пациентов с первичным гипотиреозом (нарушения на уровне самой щитовидной железы).

Однако у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями не всегда удается добиться идеальной компенсации гипотиреоза по уровню ТТГ.


подобных случаях критерием адекватности при подборе дозы левотироксина (Эутирокс®) будет такой уровень ТТГ, при котором у пациента не будет наблюдаться ни нарушения сердечного ритма, ни обострения ишемической болезни сердца, ни учащения приступов стенокардии и т.д. Лечение тиреоидными гормонами проводится осторожно, подбирается доза индивидуально каждому пациенту под контролем пульса, ЭКГ, возможных жалоб на боли в области сердца, уровня липидов в крови. Рассчитывая дозу левотироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение начинают с дозы 12,5-25 мкг в зависимости от степени тяжести и клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Затем дозу препарата постепенно увеличивают до нормализации уровня ТТГ. «Шаговая» доза эутирокса составляет 12,5 мкг, которую увеличивают через 6-8 недель до поддерживающей. Взрослым пациентам без кардиальной патологии левотироксин назначают из расчета 1,6 —1,8 мкг/кг (табл. 1).

Таблица

Расчетные дозы левотироксина

Вопросы и ответы по: гипотиреоз и сахарный диабет

Гипотиреоз и диабет

Гипотиреоз и диабет

Гипотиреоз и диабет

Гипотиреоз и диабет

Гипотиреоз и диабет

Популярные статьи на тему: гипотиреоз и сахарный диабет


Гипотиреоз и диабет

Диабетическая нейропатия – поражение нервной системы вследствие сахарного диабета. Нейропатия является самым частым осложнением заболевания.

Гипотиреоз и диабет

Многие годы жировую болезнь печени считали относительно доброкачественным заболеванием, часто развивающимся при сахарном диабете 2 типа, ожирении, гиперлипидемии, злоупотреблении алкоголем. В 1980 году Ludwig впервые описал клинические особенности.

Гипотиреоз и диабет

Ожирение — не просто косметическая проблема. Значительный рост числа лиц с избыточным весом и связь ожирения с повышением смертности и такими болезнями, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет.

Гипотиреоз и диабет

К развитию остеопороза могут привести разные факторы — от неблагоприятной экологии до проблем с эндокринной системой. Чтобы остеопороз не стал неожиданностью, не нужно откладывать обращение за врачебной помощью при появлении характерных симптомов.

Гипотиреоз и диабет

Вопросы инвалидности на сегодня, к сожалению, актуальны для многих. Разобраться, при каких заболеваниях положена первая, вторая или третья группа инвалидности и когда инвалидность дается бессрочно (пожизненно), поможет данная статья.

Гипотиреоз и диабет

Муковисцидоз (МВ) – наиболее распространенное наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, универсальная экзокринопатия. Естественное течение заболевания тяжелое и в 80% случаев заканчивается летально в первые годы жизни.

Гипотиреоз и диабет

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите, но.

Гипотиреоз и диабет

Риносинусит – воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП.

Гипотиреоз и диабет

Как известно, термин «эндокринология» появился в 1906 г., когда заканчивалось издание словаря Брокгауза и Эфрона.

Источники: http://www.xn—-7sbldqaymca7g.xn--p1ai/index.php/2011-05-02-06-53-48/1314-2016-04-16-03-56-54, http://medi.ru/info/7554/, http://www.health-ua.org/tag/65639-gipotireoz-i-saharniy-diabet.html

Источник: narmedsovet.ru

Влияние щитовидной железы на сахарный диабет.

Наиболее большой железой эндокринной системы человека представлена щитовидная железа. Ее структура состоит из фолликулярных клеток, производящих гормоны тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), и парафолликулярных клеток, производящих гормон кальцитонин.

Эти гормоны необходимы прежде всего для функционирования и обмена всех систем организма человека. Они напрямую регулируют выделение инсулина и обмен глюкозы в организме, а также создают условия для жизнестойкости и пролиферации бета-клеток в поджелудочной железе.

Влияние щитовидной железы на сахарный диабет.

Как переизбыток, так и отсутствие этих гормонов приводит к нарушению обмена глюкозы и повышение восприимчивости тканей к гормону инсулину.

Сахарный диабет (СД) – долговременная болезнь, которая формируется вследствие сбоев функции поджелудочной железы. В этом органе продуцируется гормон — инсулин. Он отвечает за обмен глюкозы и доставку ее к тканям человеческого тела. Глюкоза – это ресурс для энергии. Различают 2 основных типа:

  • 1 тип СД связан с недостатком инсулина, то есть инсулинозависимый. При этом типе в организме человека инсулин не вырабатывается вообще или в малых долях, что не хватает на переработку глюкозы. Следовательно, идет стойкое увеличение уровня сахара в крови. Таким пациентам нужно постоянно вкалывать инсулин для поддержания жизни.
  • 2 тип СД – инсулиннезависимый. При данном типе производится в полной мере количество инсулина и иногда даже с избытком, но ткани не воспринимают его, и он становится бесполезным. Опять же сахар повышается.

Возникновение сахарного диабета влияет и на другие органы, в том числе на щитовидку. Рассмотрим наиболее чаще встречающиеся заболевания.

Гипотиреоз

Гипотиреоз – дефицит тиреоидных гормонов. Развивается в основном при аутоиммунном тиреоидите, хирургическом удалении щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом, воздействие окружающей среды, недостатке витамина Д, плохом кровоснабжении органа, заболеваниях гипофиза или гипоталамуса.

Гипотиреоз

При наличии диабета гипотиреоз может длительно не распознаваться и протекать скрытно. В организме индивидуума происходит уменьшение инициирования инсулина, что впоследствии приводит к гипогликемическим состояниям.

Прежде всего нарушается липидный обмен в крови, что способствует ускоренному возникновению атеросклероза сосудов, возникновению тромбов. Это в свою очередь может привести к инфарктам и инсультам.

Признаки сахарного диабета и гипотиреоза схожи:

  • снижаются обменные процессы, иммунная защита организма;
  • быстрая утомляемость и нарушение сна;
  • ломкость ногтей и выпадение волос;
  • повышение давления на обеих руках, нарушение ритма;
  • перебои в менструальном цикле.

Если больной наблюдает такие симптомы, то ему следует обратиться за врачебной помощью.

Гипертиреоз

Гипертиреоз – усиленная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железы. Имеются и другие названия этого заболевание, такие как болезнь Грейвса или многоузловой токсический зоб. К такой болезни приводят различные стрессовые и инфекционные заболевания, инсоляция и наследственность.

Гипертиреоз

Патология проявляет себя в следующем:

  • повышенный обмен веществ, резкое снижение массы тела;
  • нервозность, нарушения ритма сердца (аритмия, тахикардия);
  • тремор головы, губ, пальцев рук, феномен выпадения предметов из рук;
  • повышенное потоотделение;
  • глазные проявления: испуганный взгляд, экзофтальм, редкое моргание, беспричинное слезотечение.

Сахарный диабет и гипертиреоз встречаются достаточно редко и в основном у пожилых людей. Здесь добавляется ряд симптомов: ощущение сухости во рту, частое мочеиспускание, пониженная работоспособность.

Если продолжительное время не обращаться к специалисту, то возможен неблагоприятный исход – диабетическая кома.

В этом случае ускоряются обменные процессы и повышается риск ацидоза (повышение общей кислотности организма).

Преддиабет

Преддиабет – это риск возникновения заболевания сахарного диабета 2 типа. Определяется как изменения метаболических условий, при которых активно повышается восприимчивость к инсулину или ухудшается функция бета-клеток поджелудочной железы. Нарушаются углеводный, белковый обмены, что приводит к стойкому повышению сахара в крови человека.

Преддиабет

Чтобы выявить нарушения используется в основном пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). При данном тесте определяется уровень глюкозы в крови сначала натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы. Норма натощак составляет 3,3 — 5,5 ммольл и после 2 часов меньше 6,7 ммольл. Если значения выше этих норм, то существенно увеличивается риск возникновения сахарного диабета.

Диагностическим тестом служат исследования уровня инсулина натощак и гликированного гемоглобина. Но чаще они малоинформативны.

Предшественники предиабета:

  • — имеются родственники, которые болеют и болели сахарным диабетом;
  • — артериальная гипертензия с повышенными холестерином и триглицеридами в крови;
  • — недостаток физических нагрузок;
  • — наличие непостоянной гипогликемии;
  • — употребление кофе в любом виде более 2-3 раз в день;
  • — длительное применение лечебных препаратов (мочегонные, стероиды, эстрогены).

Симптомы проявляются так же, как и при диабете, но менее выраженно. Основные из них:

  • — жажда, сухость в ротовой полости и частое мочеиспускание;
  • — снижение остроты зрения;
  • — пассивность, быстрое утомление.

Преддиабет так же, как и СД, требует квалифицированной медицинской терапии.

Лечение щитовидной железы

Лечение гипер- и гипотиреоза проводится в основном гормонами, которые выписывает врач на приеме. Чтобы избежать выраженных побочных эффектов специалист должен подобрать правильную дозу препарата.

Лечение щитовидной железы

При гипертиреозе назначаются препараты, которые снижают функцию щитовидной железы. Терапия проходит до нормализации тиреоидных гормонов.

Если же в железе имеется воспалительный процесс или опухоль, то ее удаляют хирургическим путем. После этого гормональная терапия назначается пожизненно.

Гипотиреоз в свою очередь лечится препаратами, в которых содержатся синтетические аналоги недостающих гормонов. Плюс к этому добавляют лекарства с содержанием йода.

Практически при всех недугах не забывают назначать специальную диету, витамины и минералы.

Лечение диабета

Сахарный диабет 1 типа лечится введением инсулина. Такая терапия назначается пожизненно. Больные вкалывают инсулин за 20-30 мин до приема пищи. Область инъекции следует чередовать: в бедро, живот, верхняя треть плеча.

Лечение диабета

Сахарный диабет 2 типа лечится индивидуально. Здесь уже пациентам назначается более объемная терапия:

  • специальная диета;
  • нормальная физнагрузка;
  • ежедневное применение сахароснижающих лекарств согласно записям врача;
  • 1 раз за сутки контроль сахара крови с помощью глюкометра.

Сахароснижающих препаратов сейчас довольно много и все с разным механизмом действия. В основном все препараты направлены на повышение восприимчивости инсулина. Выделяют производные сульфонилмочевины (Глимеперид), бигуанидов (Глюкофаж, Метформин-Акри), ингибиторы альфа-глюкозидазы (Глюкобай), глиниды.

Если же не получается подобрать дозу препарата, то к ним назначают дозы инсулина.

При заболеваниях щитовидки и сахарного диабета терапия меняется, так как нужно воздействовать на организм комплексно. В таких случаях спешно перенаправляют пациента к эндокринологу для полной диагностики и соответствующего лечения.

Профилактика и рекомендации

Прежде всего, человек и человечество в целом должны заботиться о себе и своем здоровье.

Профилактика и рекомендации

Чтобы не попадать в зоны риска нужно соблюдать меры профилактики:

  • правильное и сбалансированное питание;
  • принимать пищу часто и маленькими порциями;
  • физические нагрузки с постепенным усилением;
  • отказаться от вредных привычек;
  • следить за уровнем сахара в крови;
  • соблюдать режим дня;
  • одевать удобную обувь;
  • в кармане иметь кусочек сахара или конфету;
  • посещать врача-терапевта 1-2 раза в год для обследования.

Людям, у которых наблюдаются выраженные симптомы данных заболеваний, рекомендуется непосредственно общаться с врачом-эндокринологом. Он проведет полную диагностику и подберет нужное лечение.

Источник: diabeto.ru

Комментарии Опубликовано в журнале:
«ДИАБЕТ.ОБРАЗ ЖИЗНИ»; № 3; 2015; стр. 48-50.

Л. В. Кондратьева, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Уважаемые читатели! Сегодня мне хотелось бы познакомить вас с одним из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы — гипотиреозом, которое нередко сочетается с сахарным диабетом как 1, так и 2 типов, обратить ваше внимание на некоторые особенности клинических проявлений диабета на фоне сниженной функции щитовидной железы.

Сам термин «гипотиреоз» говорит о том, что щитовидная железа в силу определенных причин вырабатывает недостаточное количество гормонов. Причин, способствующих развитию этого заболевания, много, среди них заметное значение в настоящее время приобретают экологические факторы. Следует заметить, что наибольшая распространенность заболевания наблюдается среди лиц пожилого возраста, достигая 10-15%. Это очень существенный факт, поскольку именно пожилому возрасту уже нередко сопутствуют многие другие заболевания, и в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. А, как известно, и сахарный диабет и гипотиреоз, особенно в некомпенсированном состоянии, другими словами, состоянии, при котором нарушены практически все обменные процессы, способствуют как развитию, так и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Клиническая симптоматика гипотиреоза, как впрочем, и сахарного диабета (СД) 2 типа, чаще развивается медленно, постепенно, порой незаметно для пациента. К сожалению, многие пациенты не обращаются своевременно к врачу, списывая те или иные симптомы то на не очень хорошее самочувствие в связи с наличием сопутствующих заболеваний, среди которых, например, заболевания сердечно-сосудистой системы, или тот же сахарный диабет. Другие пациенты связывают свое самочувствие с магнитными бурями, повышенным или же пониженным атмосферным давлением и т.д.

Очень важным моментом, на который бы хотелось обратить внимание, является участие гормонов щитовидной железы практически во всех обменных процессах, происходящих в каждом органе и каждой клетке человеческого организма. Соответственно снижение их продукции щитовидной железой, причем неважно в какой степени оно выражено, нарушает эти процессы в каждом органе и системе, способствуя формированию многочисленных клинических симптомов, во многом затрудняющих своевременную диагностику гипотиреоза, особенно на ранних стадиях его развития. Не случайно многие пациенты с гипотиреозом под «масками» различных заболеваний направляются в разные клинические отделения, где им верифицируется совершенно другие диагнозы и проводится соответствующее лечение.

Трудности в диагностике связаны и с самим пациентом, который зачастую, из-за многообразия клинических проявлений, не знает к какому доктору ему обратиться в первую очередь и, как правило, обращается к тому или иному специалисту, в зависимости от того, какие у него доминируют жалобы. Например, при болях в области сердца или повышенном артериальном давлении (АД) первая встреча пациента, скорее всего, состоится с врачом кардиологом или терапевтом. Упорные запоры, мучащие пациента, наряду с другими, но в меньшей степени беспокоящими его симптомами, приведут в кабинет гастроэнтеролога. Нарушение моторики кишечника входит в клинические проявления гипотиреоза, но у пациента оно никоим образом не ассоциируется с патологией щитовидной железы. И так можно перечислять довольно долго, учитывая, как мы уже отметили, нарушения процессов метаболизма во всех органах и системах.

Наиболее типичными проявлениями гипотиреоза, при наличии которых следует оценить функцию щитовидной железы, являются перечисленные на рис. 1.

Рис. 1. Наиболее типичные клинические проявления гипотиреоза
Гипотиреоз и диабет

В данной публикации хотелось бы несколько более подробно остановиться на нарушениях сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта у больных гипотиреозом.

В условии нарушения всех обменных процессов уменьшается доставка питательных веществ и кислорода к сердечной мышце. «Страдания» миокарда в этом случае проявляются развитием миокардиодистрофии. Однако, если диагноз своевременно не устанавливается, то наряду с миокардиодистрофией у пациента развиваются симптомы сердечной недостаточности. Размеры сердца, как правило, увеличиваются. Причиной такого увеличения служит накопление муцинозной жидкости в перикардиальной области (гидроперикард), которое может достигать больших размеров, создавая угрозу развития внезапной остановки сердца (тампонада сердца). Однако следует заметить, что гидроперикард у больных гипотиреозом наблюдается часто, а вот тампонада сердца — явление довольно редкое, вследствие медленного накопления жидкости и большой растяжимости перикардиальных листков.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) может проявляться по-разному. Примерно, у 30-60% пациентов наблюдается снижение ЧСС (брадикардия), а у 10% — учащение ЧСС (тахикардия), у остальных пациентов ЧСС не нарушается. Артериальное давление также может проявлять себя различным образом. У одних пациентов оно несколько снижается, у других — повышается, причем, в основном, показатели диастолического давления (диастолическая артериальная гипертензия), у остальных пациентов цифры артериального давления не изменяются. Важно также отметить, что при гипотиреозе нарушается липидный обмен, проявляющийся преимущественным накоплением и недостаточным выведением из организма атерогенных фракций липидов. Повышенное содержание холестерина, возрастающее при гипотиреозе в несколько раз, способствует развитию и прогрессированию атеросклероза и его осложнений. Некомпенсированный гипотиреоз может стать причиной развития инфаркта миокарда, а также способствовать появлению более частых приступов стенокардии. Следует отметить, что у пациентов с СД эти заболевания нередко протекают бессимптомно и в безболевом варианте.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при гипотиреозе настолько характерны, насколько и неспецифичны. Аппетит чаще снижен, утрачиваются некоторые вкусовые качества пищи. Обращает внимание некоторая сухость языка с отпечатками зубов по боковой поверхности, язык едва помещается в ротовой полости. Пациентов мучает метеоризм (вздутие кишечника). Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к развитию запоров, иногда упорных, трудноподдающихся воздействию слабительных средств.

Нередко гипофункция щитовидной железы у больных СД верифицируется на больничной койке эндокринологического отделения, в которое пациент поступает в состоянии суб- или декомпенсации в связи с СД. Причем, основная жалоба у пациентов СД с некомпенсированным и еще не диагностированным гипотиреозом сводится к более частому развитию гипогликемических состояний. Казалось бы, пациент скрупулезно выполняет рекомендации врача, обучен и умеет управлять СД, но несмотря на это, у него чаще, чем обычно, наблюдаются гипогликемии.

Почему же так происходит? Мы уже упоминали о том, что характерным для гипотиреоза является накопление муцинозной жидкости и отек всех тканей, включая и слизистую кишечника, из которого всасывается пища. У некомпенсированных больных гипотиреозом процесс всасывания пищи, включая углеводы, замедляется, иногда значительно во времени. Допустим, пациент с СД 1 типа с некомпенсированным и еще не диагностированным гипотиреозом, находящийся на интенсифицированном режиме инсулинотерапии, вводит себе инсулин короткого действия для усвоения углеводов из пищи, приготовленной ему на обед. В данной ситуации, учитывая отсутствие компенсации по гипотиреозу, а, следовательно, отек слизистой кишечника, всасывание углеводов будет запаздывать в сравнении с более быстрым действием инсулина и достижением его пика активности. Поэтому мы вправе предположить, что пациент в скором времени после введения инсулина (в зависимости от вида инсулина) почувствует гипогликемию. Научные исследования по изучению функции щитовидной железы у больных СД 1 типа показали, что у многих пациентов с длительностью диабета более 10 лет наблюдается снижение функциональной активности щитовидной железы.

Итак, как вы смогли убедиться нарушение обменных процессов, происходящих как при СД, так и при гипотиреозе, как впрочем и клинические проявления, во многом похожи, что затрудняет своевременную диагностику гипотиреоза, если он развивается на фоне СД.

Всем пациентам со сниженной функцией щитовидной железы назначается терапия тиреоидными гормонами. В зависимости от причин, способствовавших развитию гипотиреоза и состояния организма, пациенту назначают тиреоидные препараты или на несколько месяцев, или на несколько лет, или пожизненно. Основная цель лечения тиреоидными препаратами, например левотироксином (Эутирокс®), заключается в восстановлении нарушенных при гипотиреозе обменных процессов посредством достижения и стойкого поддержания в организме строго определенной концентрации этих гормонов, соответствующей физиологическим потребностям. Критериями адекватности лечения служит постепенное исчезновение клинических симптомов заболевания, а также нормализация и сохранение уровня ТТГ (тиреотропный гормон) в рамках нормальных величин. ТТГ служит основным критерием правильно подобранной дозы тиреоидных препаратов у пациентов с первичным гипотиреозом (нарушения на уровне самой щитовидной железы).

Однако у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями не всегда удается добиться идеальной компенсации гипотиреоза по уровню ТТГ. В подобных случаях критерием адекватности при подборе дозы левотироксина (Эутирокс®) будет такой уровень ТТГ, при котором у пациента не будет наблюдаться ни нарушения сердечного ритма, ни обострения ишемической болезни сердца, ни учащения приступов стенокардии и т.д. Лечение тиреоидными гормонами проводится осторожно, подбирается доза индивидуально каждому пациенту под контролем пульса, ЭКГ, возможных жалоб на боли в области сердца, уровня липидов в крови. Рассчитывая дозу левотироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение начинают с дозы 12,5-25 мкг в зависимости от степени тяжести и клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Затем дозу препарата постепенно увеличивают до нормализации уровня ТТГ. «Шаговая» доза эутирокса составляет 12,5 мкг, которую увеличивают через 6-8 недель до поддерживающей. Взрослым пациентам без кардиальной патологии левотироксин назначают из расчета 1,6 —1,8 мкг/кг (табл. 1).

Таблица

Расчетные дозы левотироксина

Категория пациентов Начальная доза левотироксина Контроль уровня ТТГ
Пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями 12,5-25 мкг в день Каждые 4-6 недель до нормализации ТТГ, далее каждые 6 месяцев
Пациенты старше 50 лет без сердечнососудистых заболеваний 25-50 мкг в день Каждые 8 недель до нормализации ТТГ, далее каждые 6 месяцев
Пациенты моложе 50 лет без сердечнососудистых заболеваний Полная или близкая к полной расчетной дозе: 1,6 мкг/кг при манифестном гипотиреозе Каждые 8 недель до нормализации ТТГ, далее каждые 6-12 месяцев

В настоящее время на нашем фармацевтическом рынке в дополнение к основным шести дозировкам препарата левотироксин (Эутирокс®) появились и уже нашли широкое применение препараты с так необходимой шаговой дозой в 12,5 мкг — Эутирокс® 88 мкг, 112 мкг, 137 мкг. Безусловно, столь обширный спектр дозировок препарата Эутирокс® позволяет более гибко подбирать конкретную дозу для каждого пациента. Как правило, препарат принимается утром натощак, за 30 минут до еды, однократно и ежедневно.

Основной целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является достижение и поддержание уровня ТТГ в интервале от 0,5 до 1,5 — 2,0 мЕд/л.

Что же касается пациентов пожилого возраста, а также пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, то адекватность терапии тиреоидными гормонами по уровню ТТГ в каждом отдельном случае оценивается индивидуально. Поскольку параметры ТТГ меняются медленно после назначения левотироксина, то его динамический контроль следует проводить не ранее, чем через 6-8 недель после начала лечения или изменения дозы. В последующем динамический контроль ТТГ проводится раз в год, за исключением некоторых ситуаций, например таких, как беременность или прием ряда препаратов.

Источник: medi.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.