Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

УДК 616.379-008.64-08

СОВРЕМЕННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В

ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Тишковский С.В., Никонова Л.В, Дорошкевич И.П. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Высокая распространенность сахарного диабета 1 типа диктуетпотребность в широкой осведомленности врачей всех специальностей в препаратахинсулина и в адекватной инсулинотерапии. В статье представлены данные о современных препаратах инсулинов, методиках инсулинотерапии, перспективахв лечении сахарного диабета 1 типа. Ключевые слова: сахарный диабет, лечение, инсулинотерапия, инсулин, инсулиновая помпа, стволовые клетки.

В настоящее время одной из актуальных проблем человечества является сахарный диабет (СД). Количество пациентов с СД в мире каждые 10-15 лет удваивается. Развитие СД и его осложнений ведет к инвалидизации пациентов, ухудшению качества жизни. Однако с каждым годом, благодаря усилиям ученых, появляются новые препараты и методики лечения этого заболевания, основанные на современных достижениях науки.


На сегодняшний день существует достаточно публикаций, отражающих современные аспекты диагностики и лечения СД 1 типа. Один из наиболее доступных и своевременных документов-«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой от 2013 г.[6].

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению пациентов с СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011), Международной диабетической федерации (IDF, 2011), Американской диабетической ассоциации (ADA, 2013), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также на результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и рандомизированных клинических испытаний у пациентов с СД, в которых участвовали многие российские клиники[6].

Показатели контроля углеводного обмена при СД 1 типа (индивидуальные цели лечения) зависят от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (ТГ) (табл. 1).

Таблица 2. — Соответствие уровня НЬА1с среднесуточному пре- и постпрандиальному уровню глюкозы плазмы за последние 3 месяца


HbA1c,% Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л

<6,5 <6,5 <8,0

<7,0 <7,0 <9,0

<7,5 <7,5 <10,0

<8,0 <8,0 <11,0

Заместительная инсулинотерапия является основным и единственным методом лечения СД 1 типа, независимо от способов его введения.

Диетотерапия и физическая активность в свою очередь учитываются для коррекции инсулинотерапии.

Доза инсулина рассчитывается по системе хлебных единиц (ХЕ). 1 ХЕ =12 г чистых углеводов, повышает сахар крови на 1,7-2,2 ммоль/л. Для усвоения 1 ХЕ требуется 1-4 ЕД инсулина.

Наиболее общеизвестным режимом инсулиноте-рапии является интенсифицированная (базис-болюс-ная) схема введения, которая имитирует секрецию инсулина здорового человека.

При этом режиме используется базальный инсулин (базис) — инсулины среднего и длительного действия, а также их аналоги и пищевой инсулин (болюс) — инсулины короткого и ультракороткого действия (аналоги инсулина).

Доза вводимого болюсного инсулина изменяется ежедневно и зависит от уровня гликемии и количества съеденных углеводов (ХЕ) в течение суток.

Компенсировать глубокие метаболические нарушения позволяет заместительная инсулинотерапия. Большинство пациентов не достигают рекомендованных терапевтических целей и имеют неудовлетворительный контроль гликемии [11]. Ученые стремятся получить инсулин с параметрами, превосходящими некоторые показатели человеческого инсулина. Человеческий инсулин короткого действия ограничен в применении за счет медленного начала действия (пациент вынужден вводить его за 30-40 мин. до еды), продолжительности действия, иногда до 12 ч (повышенный риск поздней гипогликемии).


В начале 80-х годов началась разработка аналогов инсулина, лишенных этих недостатков. В результате удалось максимально сократить время действия коротких инсулинов, что приблизило их к фармакодинамике нативного инсулина, инактивация которого происходит через 4-5 мин. после поступления в портальную систему. Прогрессивным открытием является создание аналогов человеческого инсулина с качественно новыми фармакологическими свойствами. Аналоги модифицируют время действия человеческого инсулина для обеспечения физиологического подхода в инсули-нотерапии, а также дают возможность соблюсти

Таблица 1. — Алгоритм индивидуализированного выбора целей по НЬА1с

Возраст

Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ <5 лет

Нет тяжелых

осложнений и/ <6,5% <7% <7,5%

или риска ТГ

Есть тяжелые

осложнения и/ <7% <7,5% <8%

или риск ТГ

Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

Данным целевым уровням НЬА1с будут соответствовать следующие целевые значения пре- и пост-прандиального уровня глюкозы плазмы (табл. 2).

баланс между достижением целевой гликемии и минимизацией риска гипогликемий для пациента.


Современные аналоги инсулина по продолжительности действия делятся на ультракороткие и пролонгированные, а также комбинированные препараты аналогов. К первым относятся: Хумалог (лизпро), Новорапид (аспарт) и Апидра (глулизин). К пролонгированным относятся Лантус (гларгин) и Левемир (детемир) [9], комбинированные (ХумалогМикс 25, НовоМикс 30) [11].

Клиническое применение ультрако-

ротких инсулинов началось с 1996 г. Первым аналоговым инсулином является Хума-лог. В его структуре аминокислоты в В-цепи расположены следующим образом: в 28-м положении локализуется лизин, в 29-м — аминокислота пролин.

Через несколько лет после начала применения инсулина Хумалог был разработан новый оригинальный аналог инсулина, в котором в 28-м положении В-цепи аминокислота пролин заменена отрицательно заряженной аспарагиновой аминокислотой — инсулин Новорапид [3, 10, 13].

Одним из последних внедрен в клиническую практику ультракороткий аналоговый инсулин Апидра (производство фирмы SonofiAventis), произведенный с использованием рекомбинантной технологии, и представляет собой полипептид. В отличие от эндогенного и генно-инженерного человеческого инсулина, в молекуле инсулина Апидра аспарагин в положении В3 заменен на лизин, а лизин в положении В29 — на глутаминовую кислоту [4, 17]. Отличием его от других аналогов инсулина ультракороткого действия является отсутствие цинка в качестве стабилизатора, способного снижать скорость действия препарата.


о позволяет лучше имитировать физиологическую секрецию инсулина после приема пищи и более эффективно контролировать постпрандиальную гликемию [8]. Апидра вводится непосредственно до (0-15 мин.) или сразу после еды, что важно не только для детей, подростков и людей, ведущих активный образ жизни, но и для всех пациентов с СД. Апидра обладает быстрым началом действия (через 5-15 мин. после инъекции). Пик концентрации достигается через 1-2 часа после инъекции, продолжительность действия 3-4 часа [4].

Однако полностью, на протяжении суток, имитировать физиологическую секрецию инсулина помогают препараты пролонгированного действия, способные поддерживать стабильную базальную концентрацию инсулина в крови.

Инсулин Левемир — аналог человеческого инсулина длительного действия. Его молекулярная структура отличается от структуры человеческого инсулина отсутствием треонина в положении В30 и присоединением к лизину в положении В29 миристиновой кислоты — жирнокис-лотного остатка из 14 атомов углерода (С14) [5,16].

Присоединение к молекуле инсулина жирных кислот, способных связываться с альбумином, позволило получить инсулиновый аналог, который остается в растворенном состоянии после инъекции. Ацилирование молекулы инсулина жирной кислотой обеспечивает связывание с альбумином и пролонгирует всасывание из подкожно-жирового слоя [12].

На сегодняшний день инсулин Лантус является единственным аналогом инсулина длительного действия, при однократном введении которого обеспечивается контроль базальной гликемии в тече-


ние 24 часов [26]. В молекуле инсулина Лантус в 21 положении А-цепи Asn заменен на Gly, а к С-концу В-цепи в положения 31 и 32 добавлены 2 остатка Arg.

Лантус на протяжении 24 ч максимально имитирует физиологическую базальную секрецию инсулина независимо от времени введения.

Были проведены исследования (LADIStudy), в которых Лантус назначался с инсулинами короткого действия, с аналогами инсулина ультракороткого действия Хумалог, Новорапид, Апидра. Компенсация углеводного обмена при СД 1 типа, по данным НЬА1с, максимально была достигнута при сочетании Лантуса с Апидрой (28).

Комбинированные аналоги инсулина в основном применяются для лечения СД 2 типа.

Многие компании разрабатывают новые методы введения инсулина в организм. Так, одни разработали прибор, включающий глюкометр и инсулиновую помпу [2], другие — ингаляционную форму инсулина [19, 23], третьи в процессе разработок трансдермаль-ных технологий [14], четвертые — липосомного инсулина для применения peros [7].

Интересным и перспективным направлением современной диабетологии является помповая ин-сулинотерапия, клиническая эффективность, безопасность и "физиологичность" которой в настоящее время не вызывают сомнений [2].

Сегодня инсулиновая помпа представляет собой небольшое и легкое устройство, подача инсулина проходит через гибкие шланги и катетеры, оканчивающиеся канюлей, с одной стороны соединенные с емкостью, в которой содержится инсулин, с другой стороны — с подкожной клетчаткой человека.


Инсулин подается небольшими дозами, в зависимости от модели оборудования, в которой пациент программирует скорость и частоту введения инсулина.

Помпа помогает имитировать работу поджелудочной железы и пациент с сахарным диабетом получает введение гормона так, как это происходит в естественном режиме, когда поджелудочная железа сама его синтезирует. Как всем известно, эта железа имеет обыкновение работать в разном режиме днем и ночью, и сегодня инсулиновые помпы также программируются именно на такой режим введения инсулина.

Большинство современных инсулиновых помп имеют функцию автоматического расчета доз бо-люсного инсулина — калькулятор болюса (КБ).

Основная задача таких программ — помощь пациенту в определении оптимального количества инсулина, необходимого для усвоения углеводов в предстоящем приеме пищи ("прандиальный болюс") и/или коррекции гипергликемии ("корректирующий болюс").

Программирование КБ осуществляется с учетом одних и тех же параметров вне зависимости от модели прибора.

К таковым относятся:

• Углеводный коэффициент — это количество единиц (ЕД) инсулина, необходимое для усвоения определенной порции углеводов.

• Фактор (коэффициент) чувствительности — это параметр, отражающий степень снижения гликемии при дополнительном введении 1 ЕД инсулина (выражается вЕД/ммоль/л). Данный показатель используется для расчета "корректирующего болюса".


• Активный инсулин — это часть дозы предыдущего болюса, которая к текущему моменту времени продолжает оказывать свое сахароснижающее действие. Учет этого показателя крайне важен при расче-

те"корректирующего болюса", особенно в постпран-диальном периоде.

• Целевая гликемия — это оптимальный уровень препрандиальной глюкозы крови. Данный показатель определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента, исходя из особенностей течения СД, наличия и степени развития острых и поздних осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста и т. д.

На сегодняшний день эффективность и безопасность КБ хорошо изучены и доказаны. Так, к примеру, в исследовании T. Cukierman-Yaffe [20] с участием пациентов с СД 1 типа на помповой инсулинотерапии было продемонстрировано, что использование КБ достоверно снижает уровень HbAlc, среднесуточную гликемию и ее вариабельность независимо от возраста пациента, длительности СД, массы тела. К похожим выводам пришли Klupa [24] и Gross [22], показавшие, что применение КБ помогает пациентам, применяющим дозаторы, вводить более точные дозы инсулина, улучшать контроль постпрандиальных экскурсий гликемии и достигать оптимального гликемического контроля. Barnard и соавт. [18] выявили, что у пациентов, использующих КБ, уменьшился "страх перед гипогликемией", повысилось желание чаще проводить самоконтроль гликемии и достигать целей терапии.


Применение инсулиновых помп растет во всем мире, в том числе у пациентов детского и подросткового возраста, включая детей первых лет жизни. В мире за прошедшие более чем 30 лет активными пользователями инсулиновых помп стали более 500 000 пациентов.

Далее рассмотрим ингаляционные формы инсули-нов.

Exúbera — первый из препаратов инсулина [19] для ингаляционного введения (вдыхания), разрешенный к клиническому применению.

Хотя появление ингаляционного инсулина было с энтузиазмом встречено пациентами с СД, врачи в США не очень активно назначали этот препарат в связи с эффективностью, меньшей, чем у классического инсулина и невозможностью полной замены инъекций (большинству пациентов все же требовалось одновременное применение инсулина продленного действия). Стоимость нового препарата была примерно в 4 раза выше, чем стоимость инъекционного инсулина.

Весной 2008 г. было обнаружено, что пациенты, получавшие Exubera, чаще заболевали раком легких, чем получавшие обычное лечение (6 из 4740 пациентов против 1 из 4292). Тот факт, что все заболевшие раком легких ранее курили, и небольшое количество заболевших не позволяет достоверно говорить о том, что именно ингаляционный инсулин стал причиной рака. Поэтому срочного отзыва Exubera с рынка не последовало, однако эта информация была доведена до всех пациентов, получающих препарат.

В результате в США было объявлено, что продажи Exúbera в аптеках официально прекращаются с 1 сентября 2008 г., а пациентам, получающим этот препарат, следует обратиться к лечащим врачам для подбора другой сахароснижающей терапии.


Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) зарегистрировала ингаляционный инсулин сверхкороткого действия Афрезза разработки компании Mann Kind.

Афрезза [23] представляет собой порошок для вдыхания, который распыляется при помощи ингалятора. Максимальный уровень инсулина регистрируется через 12-15 мин. после ингаляции,

тогда как при использовании инъекционного быстродействующего инсулина максимальная концентрация достигается только через 45-90 минут.

Специалисты FDA уточнили, что при терапии СД 1 типа Афрезза должен использоваться вместе с инсулином длительного действия. В пресс-релизе регулятора также указывается, что лекарственное средство не рекомендуется применять курящим пациентам и при лечении диабетического кетоацидоза. Помимо того, Афрезза не может быть использована пациентами с хроническими заболеваниями легких, например, страдающими астмой или ХОБЛ, так как препарат может стать причиной острого бронхоспазма.

Компании планируют запустить Афрезза в США в первом квартале 2015 г.

На сегодняшний день ученые всего мира предпринимают попытки лечения СД 1 типа путем создания методов, альтернативных введению инсулина, которые были описаны выше.

Ученые Гарвардского университета [21] сообщили о том, что, благодаря разработанному ими методу, впервые удалось получить в лабораторных условиях из человеческих стволовых клеток нормально функционирующие, вырабатывающие инсулин В-клетки поджелудочной железы в количествах, достаточных для массовой трансплантации пациентам с СД 1 типа.

Ученые из Эдинбургского университета (Великобритания) успешно протестировали на мышах разработанную ими новую методику, позволяющую пациентам, страдающим СД 1 типа, сократить время ожидания трансплантации донорских секрети-рующих инсулин В-клеток поджелудочной железы — синтезировать инсулин заставили другие клетки поджелудочной железы. Работа опубликована в журнале «Diabetes»[25].

Авторы взяли непроизводящие гормонов эпителиальные клетки экзокринной ткани человеческой поджелудочной железы, которые invito превратились в клетки зародышевой соединительной ткани (мезенхи-мальные), и путем последовательного введения различных специализированных генетических и биохимических факторов перепрограммировали их сначала в продуцирующие гормон глюкагон А-клетки, а затем уже в секретирующие инсулин В-клетки. Эти клетки затем были трансплантированы специальной линии лабораторных мышей с СД 1 типа и смогли эффективно нормализовать у них уровень глюкозы в крови.

Как отмечают авторы, в будущем следует блокировать процесс дифференциации экзо-кринных клеток в мезенхимальные, что только затрудняет и удлиняет процедуру, а напрямую перепрограммировать их в А-, а затем в В-клетки.

Американские же ученые [29] объявили об успешном создании эмбрионального клона 32-летней женщины, страдающей СД 1 типа. Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале «Nature», выделенные из полученного клона стволовые клетки были преобразованы в В-клетки поджелудочной железы, успешно производящие инсулин.

В этом эксперименте исследователи из Нью-Йоркского фонда изучения стволовых клеток перенесли ядро клетки кожи пациентки в оплодотворенную яйцеклетку человека, из которой предварительно удалили ядро. Это привело к развитию полученной биоинженерной клетки в эмбриональный клон, состоящий из стволовых клеток, которые потенциально могут дифференцироваться в любые клетки организма. Затем ученые с помощью различ-

ных манипуляций направили развитие стволовых клеток, полученных из эмбрионального клона пациентки, в инсулинпродуцирующие В-клетки островков Лангерганса.

Исследователи из Бостонского университета и Massachusetts General Hospital соединили технологию инсулиновой помпы с системой мониторинга уровня глюкозы в крови в режиме реального времени, что позволило обеспечить полностью автоматическое управление подачей инсулина и другого задействованного в патогенезе СД 1 типа гормона

— глюкагона. «Бионическая поджелудочная железа»

— портативное медицинское устройство, в полностью автоматическом режиме обеспечивающее поддержание нормального уровня инсулина и глюкагона в крови пациентов с СД 1 типа — является значительно более эффективным и безопасным методом терапии, чем инсулиновая помпа. Такие выводы сделали авторы исследования, чьи результаты опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine» [27].

И также хочется добавить, что сегодня одним из наиболее перспективных направлений патогенетического лечения СД 1 типа считается имму-

Литература

1. Алексеева, Ю. В. Антигенспецифическая терапия при сахарном диабете 1 типа / Ю. В. Алексеева, Т. В. Никонова // Эффективная фармакотерапия. — 2013. — № 22. — С. 4-7.

2. Аметов, А. С. «Советник болюса»: эффективное и безопасное управление постпрандиальной гликемией у пациентов на помповой терапии / А. С. Аметов, Б. И. Валитов, Н. А. Черникова, М. Б. Анциферов // Фарматека. — 2013. -№ 5. — С. 32-36.

3. Аметов, А. С. Управление сахарного диабета: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции / А. С. Аметов, А. В. Мельник // РМЖ. — 2007. -№ 27. — С. 64-69.

4. Анциферов, М. Б. Применение аналогов инсулина (Лантус) и глулизин (Апидра) у больных сахарным диабетом: оптимальная комбинация для достижения целей лечения / М. Б. Анциферов // Фарматека. — 2008. — № 3. -С. 34-36.

5. Гусаров, Д. А. Генно-инженерный инсулин и его фармацевтические аналоги / Д. А. Гусаров, В. Д. Гусарова, Д. И. Баирамашвили, А. Ф. Миронов // Биомедицинская химия. — 2008. — Т. 54. — Вып. 6. — С. 624-642.

6. Дедов, И. И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И. И. Дедов, М. В. Шестакова (ред.). — М., 2013. — изд. 6-е.

— 118 с.

7. Кисель, М. А. Липосомальный инсулин: получение, свойства и перспективы перорального использования / М. А. Кисель, Л. А. Кулик, Е. А. Холодова, З. В. Заборовская // Медицинские новости. — 1997. — № 3. — С. 17-21.

8. Корпачев, В. В. Основные принципы и преимущества терапии аналогами инсулинов / В. В. Корпачев // Здоровье Украины.- 2007. — №10. — С. 24-25.

9. Мкртумян, А. М. Аналоги инсулина в клинической практике / А. М. Мкртумян, О. Н. Оранская // Лечащий врач. — 2007. — № 2. — С. 65-66.

10. Мкртумян, А. М. Постпрандиальная гликемия: возможность надежного и эффективного контроля / А. М. Мкртумян // ConsiliumMedicum. — 2008. — Т.10. — №9.

— С. 28-32.

11. Мкртумян, А. М. Терапия аналогами человеческо-

нотерапия [1] и генная терапия СД 1 типа [15].

В настоящее время проводимая инсулинотера-пия у пациентов с СД 1 типа остаётся до конца не совершенной. Поэтому постоянно ведется поиск таких видов лечения, которые смогут улучшить качество жизни пациентов. Этот поиск заключается в том, чтобы найти способы введения инсулина более комфортные, чем подкожные, трансдермальные, ингаляционные, пероральные и др. Сюда также можно отнести создание аналогов инсулина, которые лучше корригируют гликемию у пациентов с СД 1 типа, которые моделируют близкие к нормальным физиологические изменения в организме, связанные с принятием пищи (аналоги инсулина короткого действия), или воспроизводят нормальные базальные инсулинемические уровни в течение суток (аналоги пролонгированного действия). Сюда же относится и создание инсулиновых помп.

Самым же перспективным направлением в лечении СД 1 типа является трансплантация клонированных стволовых (мезенхимальных) клеток, перепрограммированных в В-клетки.

Literatura

1. Alekseeva, Yu. V. Antigenspecificheskaya terapiya pri saxamom diabete 1 tipa / Yu. V. Alekseeva, T. V. Nikonova // E'ffektivnaya farmakoterapiya. — 2013. — № 22. — S. 4-7.

2. Ametov, A. S. «Sovetnik bolyusa»: e'ffektivnoe i bezopasnoe upravlenie postprandial'noj glikemiej u pacientov na pompovoj terapii / A. S. Ametov, B. I. Valitov, N. A. Chernikova, M. B. Anciferov // Farmateka. — 2013. -№ 5. — S. 32-36.

3. Ametov, A. S. Upravlenie saxarnogo diabeta: rol' postprandial'noj giperglikemii i vozmozhnosti ee korrekcii / A. S. Ametov, A. V. Mel'nik // RMZh. — 2007. — № 27. -S. 64-69.

4. Anciferov, M. B. Primenenie analogov insulina (Lantus) i glulizin (Apidra) u bol'ny'x saxarny'm diabetom: optimal'naya kombinaciya dlya dostizheniya celej lecheniya / M. B. Anciferov // Farmateka. — 2008. — № 3. — C. 34-36.

5. Gusarov, D. A. Genno-inzhenerny'j insulin i ego farmacevticheskie analogi / D. A. Gusarov, V. D. Gusarova,

D. I. Bairamashvili, A. F. Mironov // Biomedicinskaya ximiya. — 2008. — T. 54. — Vy'p. 6. — S. 624-642.

6. Dedov, I. I. Algoritmy' specializirovannoj medicinskoj pomoshhi bol'ny'm saxarny'm diabetom / I. I. Dedov, M. V. Shestakova (red.). — M., 2013. — izd. 6-e. — 118 s.

7. Kisel', M. A. Liposomal'ny'j insulin: poluchenie, svojstva i perspektivy' peroral'nogo ispol'zovaniya / M. A. Kisel', L. A. Kulik, E. A. Xolodova, Z. V. Zaborovskaya // Medicinskie novosti. — 1997. — № 3. — S. 17-21.

8. Korpachev, V. V. Osnovny'e principy' i preimushhestva terapii analogami insulinov / V. V. Korpachev // Zdorov'e Ukrainy'.- 2007. — №10. — S. 24-25.

9. Mkrtumyan, A. M. Analogi insulina v klinicheskoj praktike / A. M. Mkrtumyan, O. N. Oranskaya // Lechashhij vrach. — 2007. — № 2. — S. 65-66.

10. Mkrtumyan, A. M. Postprandial'naya glikemiya: vozmozhnost' nadezhnogo i e'ffektivnogo kontrolya / A. M. Mkrtumyan // ConsiliumMedicum. — 2008. — T.10. — №9. — S. 28-32.

11. Mkrtumyan, A. M. Terapiya analogami chelovecheskogo insulina — fiziologicheskij podxod v zameshhenii gormonom / A. M. Mkrtumyan // Medicinsij sovet. — 2011. — № 1-2. —

го инсулина — физиологический подход в замещении гормоном / А. М. Мкртумян // Медицинсий совет. — 2011. -№ 1-2. — С. 51-53.

12. Недогода, С. В. Сравнительная оценка применения аналогов инсулина у больных сахарным диабетом в Российской Федерации (аналитический обзор с элементами фармакоэкономического анализа) / С. В. Недогода, А. В. Сабанов, И. Н. Барыкина // Сахарный диабет. — 2012.

— Спецвыпуск. — С. 4-10.

13. Панькив, В. И. Современные тенденции в инсулино-терапии больных сахарным диабетом 1 типа / В. И. Панькив // Практическая ангиология. — 2006. — № 3. — С. 2-3.

14. Печенкин, М. А. Мультифункциональные полиэлектролитные микрочастицы для пероральной доставки ре-комбинантных инсулинов / М. А. Печенкин // Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук.

— М.: МГУ имени М.В.Ломоносова — 2012. — 157 с.

15. Титок, Т. Г. Инсулин-зависимый сахарный диабет: возможности генной терапии / Т. Г. Титок // Бiополiмери шлтина. — 2003. — Т.19. — № 1. — С. 11-18.

16. Хермансен, К. Аналоги инсулина (инсулин детемир и инсулин аспарт) в сравнении с традиционными человеческими инсулинами (НПХ-инсулином и человеческим инсулином короткого действия) в базально-болюсной терапии больных сахарным диабетом 1 типа / К. Хермансен,

П. Фонтен, К. К. Куколйя, В. Петеркова, Г. Лейт, М. А. Галл // Сахарный диабет. — 2006.- № 1. — С. 18-26.

17. Шестакова, М. В. Апидра — новый аналог инсулина для лечения сосудистых осложнений при сахарном диабете / М. В. Шестакова // Проблемы эндокринологии. — 2007. -№3. — С. 35-38.

18. Barnard, KD. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidene in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections / KD. Barnard, CG. Parkin, A. Young, M. Ashraf // J DiabSci Tech. — 2012. — Vol. 6 — № 1. — P. 144-149.

19. Bastiaan, E de Galan. Can inhaled insulin be used for the treatment of diabetes mellitus? / E de Galan Bastiaan // Expert Review of Pharmacoeconomics& Outcomes Research. — 2008.

— Vol. 8. — № 1. — P. 33-42.

20. Cukierman-Yaffe, T. Key elements for successful intensive insulin pump therapy in individuals with type 1 diabetes / T. Cukierman-Yaffe, N. Konvalina, O. Cohen // Diabetes Res ClinPract — 2011. — Vol. 2. — № 1. — P. 69-73.

21. Felicia, W. Pagliuca. Generation of functional human pancreatic ß cells in vitro / Felicia W. Pagliuca, Jeffrey R. Millman, Mads Gürtler, Michael Segel et al // Cell. — 2014. -Vol. 159. — № 2. — Р. 428-439.

22. Gross, TM. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy / TM. Gross, D. Kayne, A. King, C. Rother, S. Juth // Diabetes TechnolTher. — 2003. — Vol. 5 — № 3. — P. 365-369.

23. http://www.afrezza.com

24. Klupa, T. Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining normoglycaemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion / T. Klupa, T. Benbenek-Klupa, M. Malecki et al // J Int Med Res. — 2008. — Vol. 36 — № 5. — P. 1112-1116.

25. Lima, Maria Joao. Suppression of epithelial-to-mesenchymal transitioning enhances ex vivo reprogramming of human exocrine pancreatic tissue toward functional insulin-producing b-like cells / Maria Joao Lima, Kenneth R. Muir, Hilary M. Docherty, Robert Drummond et al // Diabetes. -2013. — Vol. 62. — № 8. — Р. 2821-2833.

26. Owens, DR. Pharmacokinetics of 1251-labeled insulin

S. 51-53.

12. Nedogoda, S. V. Sravnitel'naya ocenka primeneniya analogov insulina u bol'ny'x saxamy'm diabetom v Rossijskoj Federacii (analiticheskij obzor s e'lementami farmakoe'konomicheskogo analiza) / S. V. Nedogoda, A. V. Sabanov, I. N. Bary'kina // Saxarny'j diabet. — 2012. -Specvy'pusk. — S. 4-10.

13. Pan'kiv, V. I. Sovremenny'e tendencii v insulinoterapii bol'ny'x saxarny'm diabetom 1 tipa / V. I. Pan'kiv // Prakticheskaya angiologiya. — 2006. — № 3. — S. 2-3.

14. Pechenkin, M. A. Mul'tifunkcional'ny'e polie'lektrolitny'e mikrochasticy' dlya peroral'noj dostavki rekombinantny'x insulinov / M. A. Pechenkin // Dissertaciya na soiskanie uchenoj stepeni kandidata ximicheskix nauk. — M.: MGU imeni M.V.Lomonosova — 2012. — 157 s.

15. Titok, T. G. Insulin-zavisimy'j saxarny'j diabet: vozmozhnosti gennoj terapii / T. G. Titok // Biopolimeri iklitina.

— 2003. — T.19. — № 1. — S. 11-18.

16. Xermansen, K. Analogi insulina (insulin detemir i insulin aspart) v sravnenii s tradicionny'mi chelovecheskimi insulinami (NPX-insulinom i chelovecheskim insulinom korotkogo dejstviya) v bazal'no-bolyusnoj terapii bol'ny'x saxarny'm diabetom 1 tipa / K. Xermansen, P. Fonten, K. K. Kukoljya, V. Peterkova, G. Lejt, M. A. Gall // Saxarny'j diabet. — 2006.- № 1. — S. 18-26.

17. Shestakova, M. V. Apidra — novy'j analog insulina dlya lecheniya sosudisty'x oslozhnenij pri saxarnom diabete / M. V. Shestakova // Problemy' e'ndokrinologii. — 2007. — №3.

— S. 35-38.

18. Barnard, KD. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidene in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections / KD. Barnard, CG. Parkin, A. Young, M. Ashraf // J DiabSci Tech. — 2012. — Vol. 6 — № 1. — P. 144-149.

19. Bastiaan, E de Galan. Can inhaled insulin be used for the treatment of diabetes mellitus? / E de Galan Bastiaan // Expert Review of Pharmacoeconomics& Outcomes Research. — 2008.

— Vol. 8. — № 1. — P. 33-42.

20. Cukierman-Yaffe, T. Key elements for successful intensive insulin pump therapy in individuals with type 1 diabetes / T. Cukierman-Yaffe, N. Konvalina, O. Cohen // Diabetes Res ClinPract — 2011. — Vol. 2. — № 1. — P. 69-73.

21. Felicia, W. Pagliuca. Generation of functional human pancreatic ß cells in vitro / Felicia W. Pagliuca, Jeffrey R. Millman, Mads Gürtler, Michael Segel et al // Cell. — 2014. -Vol. 159. — № 2. — R. 428-439.

22. Gross, TM. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy / TM. Gross, D. Kayne, A. King, C. Rother, S. Juth // Diabetes TechnolTher. — 2003. — Vol. 5 — № 3. — P. 365-369.

23. http://www.afrezza.com

24. Klupa, T. Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining normoglycaemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion / T. Klupa, T. Benbenek-Klupa, M. Malecki et al // J Int Med Res. — 2008. — Vol. 36 — № 5. — P. 1112-1116.

25. Lima, Maria Joao. Suppression of epithelial-to-mesenchymal transitioning enhances ex vivo reprogramming of human exocrine pancreatic tissue toward functional insulin-producing b-like cells / Maria Joao Lima, Kenneth R. Muir, Hilary M. Docherty, Robert Drummond et al // Diabetes. -2013. — Vol. 62. — № 8. — R. 2821-2833.

26. Owens, DR. Pharmacokinetics of 1251-labeled insulin glargine in healthy men: comparison witn NPH insulin and the influence of different subcutaneous injection sites / DR Owens,

glargine in healthy men: comparison witn NPH insulin and the influence of different subcutaneous injection sites / DR Owens, et al. // Diabetes Care — 2000. — № 23. — P. 813-819.

27. Russell, Steven J. Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes / Steven J. Russell, Firas H. El-Khatib, ManasiSinha, Kendra L. Magyar et al // N Engl J Med. — 2014. — Vol. 371. — № 4. — P. — 313-325.

28. Schreiber, S. A. Insulin analogs Glulisine and Glargine in type 1 diabetes (LADI Study) / S. A. Schreiber, A. Fiesselmann,S. R. Bornstein, W. Landgraf // Diabetes StoffwHerz. — 2011. — Vol.20. — № 1. — P. 69 — 77.

29. Yamada, M. Human oocytes reprogram adult somatic nuclei of a type 1 diabetic to diploid pluripotent stem cells / M. Yamada, B. Johannesson, I. Sagi, LC. Burnett et al // Nature. — 2014. — № 510(7506) — P. 533-536.

et al. // Diabetes Care — 2000. — № 23. — R. 813-819.

27. Russell, Steven J. Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes / Steven J. Russell, Firas H. El-Khatib, ManasiSinha, Kendra L. Magyar et al // N Engl J Med. — 2014. — Vol. 371. — № 4. — R. — 313-325.

28. Schreiber, S. A. Insulin analogs Glulisine and Glargine in type 1 diabetes (LADI Study) / S. A. Schreiber, A. Fiesselmann,S. R. Bornstein, W. Landgraf // Diabetes StoffwHerz. — 2011. — Vol.20. — № 1. — P. 69 — 77.

29. Yamada, M. Human oocytes reprogram adult somatic nuclei of a type 1 diabetic to diploid pluripotent stem cells / M. Yamada, B. Johannesson, I. Sagi, LC. Burnett et al // Nature. — 2014. — № 510(7506) — R. 533-536.

MODERN INSULINOTHERAPY AND FURTHER PERSPECTIVES IN TREATMENT OF TYPE 1

DIABETES MELLITUS

Tishkovskiy S.V., Nikonova L.V, Doroshkevich I.P. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

High prevalence of type 1 diabetes mellitus dictates the necessity for physicians of all specialties to know insulin preparations and be able to correct insulinotherapy adequately. The article presents modern insulin preparations, insulinotherapy techniques, perspectives in the treatment of type 1 diabetes mellitus.

Key words: diabetes mellitus, treatment, insulinotherapy, insulin, insulin pump, stem cells.

Адрес для корреспонденции: e-mail: [email protected] Поступила 10.03.2015

Источник: cyberleninka.ru

Что такое базис-болюсная инсулинотерапия

Инсулинотерапия сахарного диабета может быть традиционная или базис-болюсная (интенсифицированная). Давайте разберемся, что это такое и чем они отличаются. Желательно прочитать статью “Как инсулин регулирует сахар в крови у здоровых людей и что меняется при диабете”. Чем лучше вы понимаете эту тему, тем более успешных результатов сможете достигнуть в лечении диабета.

У здорового человека, не страдающего диабетом, натощак в крови всегда циркулирует небольшое, весьма стабильное количество инсулина. Это называется базальная или базовая концентрация инсулина. Она предотвращает глюконеогенез, т. е. превращение запасов белка в глюкозу. Если бы базальной концентрации инсулина в плазме не было, то человек “истаял бы в сахар и воду”, как описывали древние врачи смерть от диабета 1 типа.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

В состоянии натощак (во время сна и между приемами пищи) здоровая поджелудочная железа вырабатывает инсулин. Часть его используется для поддержания стабильной базальной концентрации инсулина в крови, а основная часть откладывается про запас. Этот запас называется пищевой болюс. Он понадобится, когда человек начнет есть, чтобы усвоить съеденные питательные вещества и при этом не допустить скачка сахара в крови.

С момента начала трапезы и дальше примерно в течение 5 часов тело получает болюсный инсулин. Это резкий выброс поджелудочной железой инсулина, который был заготовлен заранее. Он происходит до тех пор, пока вся пищевая глюкоза не усвоится тканями из кровотока. При этом также действуют контррегуляторные гормоны, чтобы сахар в крови не упал слишком низко и не случилось гипогликемии.

Базис-болюсная инсулинотерапия — означает, что “фоновая” (базальная) концентрация инсулина в крови создается инъекциями инсулина среднего или длительного действия на ночь и/или по утрам. Также при этом болюсная (пиковая) концентрация инсулина после еды создается дополнительными уколами инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. Это позволяет хоть и грубо, но имитировать работу здоровой поджелудочной железы.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Традиционная инсулинотерапия подразумевает каждый день введение инсулина, фиксированное по времени и дозам. При этом больной диабетом редко измеряет у себя уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Больным рекомендуется каждый день потреблять одно и то же количество питательных веществ с пищей. Главная проблема при этом — нет гибкой адаптации дозы инсулина к текущему уровню сахара в крови. И диабетик остается “привязанным” по диете и расписанию инъекций инсулина. При традиционной схеме инсулинотерапии обычно делают два раза в сутки по два укола инсулина: короткой и средней продолжительности действия. Или утром и вечером вводят одной инъекцией смесь разных видов инсулина.

Очевидно, что традиционную инсулинотерапию диабета проводить легче, чем базис-болюсную. Но, к сожалению, она всегда приводит к неудовлетворительным результатам. Добиться хорошей компенсации диабета, т. е. приблизить уровень сахара в крови к нормальным величинам, при традиционной инсулинотерапии невозможно. А это значит, что осложнения диабета, которые приводят к инвалидности или ранней смерти, стремительно развиваются.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Традиционную инсулинотерапию используют, только если невозможно или нецелесообразно вводить инсулин по интенсифицированной схеме. Обычно это происходит, когда:

  • больной диабетом преклонного возраста, у него низкая ожидаемая продолжительность жизни;
  • у пациента есть психическое заболевание;
  • диабетик не в состоянии контролировать уровень глюкозы в своей крови;
  • больной требует постороннего ухода, но его невозможно обеспечить качественно.

Чтобы лечить диабет инсулином по эффективному методу базис-болюсной терапии, нужно измерять сахар глюкометром несколько раз в течение суток. Также диабетик должен уметь рассчитывать дозировки продленного и быстрого инсулина, чтобы адаптировать дозы инсулина к текущему уровню сахара в крови.

Как составить схему инсулинотерапии при диабете 1 или 2 типа

Предполагается, что у вас на руках уже есть результаты тотального самоконтроля сахара в крови больного диабетом в течение 7 дней подряд. Наши рекомендации предназначены для диабетиков, которые соблюдают низко-углеводную диету и применяют метод малых нагрузок. Если вы соблюдаете “сбалансированную” диету, перегруженную углеводами, то рассчитывать дозировки инсулина можно более простыми способами, чем те, которые описаны в наших статьях. Потому что если диета при диабете содержит избыток углеводов, то избежать скачков сахара в крови все равно не получится.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Как составить схему инсулинотерапии — пошаговая процедура:

  1. Решите, нужны ли уколы продленного инсулина на ночь.
  2. Если уколы продленного инсулина на ночь нужны, то рассчитайте стартовую дозировку, а потом корректируйте ее в следующие дни.
  3. Решите нужны ли уколы продленного инсулина по утрам. Это самое сложное, потому что для эксперимента нужно пропускать завтрак и обед.
  4. Если уколы продленного инсулина по утрам нужны, то рассчитайте стартовую дозировку инсулина для них, а потом корректируйте ее в течение нескольких недель.
  5. Решите, нужны ли уколы быстрого инсулина перед завтраком, обедом и ужином, и если да, то перед какими приемами пищи они нужны, а перед какими — нет.
  6. Рассчитайте стартовые дозировки короткого или ультракороткого инсулина для уколов перед приемами пищи.
  7. Корректируйте дозировки короткого или ультракороткого инсулина перед приемами пищи, по результатам за предыдущие дни.
  8. Проведите эксперимент, чтобы точно выяснить, за сколько минут перед приемами пищи вам нужно колоть инсулин.
  9. Научитесь рассчитывать дозировки короткого или ультракороткого инсулина для случаев, когда нужно приводить в норму повышенный сахар в крови.

Как выполнить пункты 1-4 — читайте в статье “Лантус и Левемир — инсулин продленного действия. Нормализуем сахар утром натощак”. Как выполнить пункты 5-9 — читайте в статьях “Ультракороткий инсулин Хумалог, НовоРапид и Апидра. Человеческий короткий инсулин” и “Уколы инсулина перед едой. Как понизить сахар до нормы, если он поднялся”. Предварительно нужно изучить также статью “Лечение сахарного диабета инсулином. Какие бывают виды инсулина. Правила хранения инсулина”. Еще раз напомним, что решения о необходимости уколов продленного и быстрого инсулина принимаются независимо друг от друга. Одним больным диабетом нужен только продленный инсулин на ночь и/или по утрам. Другим показаны только уколы быстрого инсулина перед приемами пищи, чтобы сахар после еды оставался нормальным. Третьим — необходим продленный и быстрый инсулин одновременно. Это определяется по результатам тотального самоконтроля сахара в крови в течение 7 дней подряд.

Мы постарались доступно и понятно рассказать, как правильно составлять схему инсулинотерапии при диабете 1 и 2 типа. Чтобы решить, какой инсулин колоть, в какое время и в каких дозах, нужно прочитать несколько длинных статей, но они написаны максимально понятным языком. Если у вас остаются какие-то вопросы — задавайте их в комментариях, и мы быстро ответим.

Лечение диабета 1 типа уколами инсулина

Все больные диабетом 1 типа, кроме тех, у кого заболевание в очень мягкой форме, должны получать уколы быстрого инсулина перед каждым приемом пищи. Одновременно с этим им нужны инъекции продленного инсулина на ночь и по утрам, чтобы поддерживать нормальный сахар натощак. Если совмещать продленный инсулин утром и вечером с уколами быстрого инсулина перед едой, то это позволяет более-менее точно смоделировать работу поджелудочной железы здорового человека.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Прочитайте все материалы в блоке “Инсулин в лечении диабета 1 и 2 типа”. Особое внимание уделите статьям “Продленный инсулин Лантус и Гларгин. Средний НПХ-инсулин протафан” и “Уколы быстрого инсулина перед едой. Как понизить сахар до нормы, если он подскочил”. Вам нужно хорошо разбираться, для чего используют продленный инсулин, а для чего — быстрый. Изучите, что такое метод малых нагрузок, чтобы поддерживать идеально нормальный сахар в крови и при этом обходиться низкими дозами инсулина.

Если есть ожирение на фоне диабета 1 типа, то вам могут быть полезны таблетки Сиофор или Глюкофаж, чтобы снизить дозировки инсулина и легче было худеть. Пожалуйста, прием этих таблеток обсудите с врачом, не назначайте их себе самовольно.

  • Программа лечения диабета 1 типа у взрослых и детей
  • Период медового месяца и как его продлить
  • Техника безболезненных инъекций инсулина
  • Диабет 1 типа у ребенка лечат без инсулина с помощью правильной диеты. Интервью с семьей.
  • Как затормозить разрушение почек

Инсулин и таблетки при диабете 2 типа

Как известно, основной причиной диабета 2 типа является пониженная чувствительность клеток к действию инсулина (инсулинорезистентность). У большинства пациентов с этим диагнозом поджелудочная железа продолжает вырабатывать свой собственный инсулин, иногда даже больше, чем у здоровых людей. Если ваш сахар в крови после еды подскакивает, но не слишком, то можно попробовать заменить уколы быстрого инсулина перед едой приемом таблеток метформина.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Метформин — это вещество, которое повышает чувствительность клеток к инсулину. Оно содержится в таблетках Сиофор (быстрого действия) и Глюкофаж (замедленного высвобождения). Такая возможность вызывает большой энтузиазм у больных диабетом 2 типа, потому что они охотнее принимают таблетки, чем делают себе уколы инсулина, даже после того как освоили технику безболезненных инъекций. Перед едой вместо инсулина можно попробовать принимать быстродействующие таблетки Сиофор, постепенно повышая их дозу.

Начинать кушать можно не ранее чем через 60 минут после приема таблеток. Иногда удобнее сделать перед едой укол короткого или ультракороткого инсулина, чтобы можно было начать принимать пищу уже через 20-45 минут. Если, несмотря на прием максимальной дозы Сиофора, сахар после еды все равно повышается — значит, нужны уколы инсулина. Иначе разовьются осложнения диабета. У вас ведь и так уже более чем достаточно проблем со здоровьем. Не хватало еще прибавить к ним ампутацию ноги, слепоту или почечную недостаточность. Если есть показания, то лечите свой диабет инсулином, не делайте глупостей.

Как при диабете 2 типа снизить дозы инсулина с помощью таблеток

При диабете 2 типа нужно использовать таблетки совместно с инсулином, если у вас есть избыточный вес и доза продленного инсулина на ночь составляет 8-10 ЕД или больше. В такой ситуации правильные таблетки от диабета облегчат инсулинорезистентность и помогут снизить дозировки инсулина. Казалось бы, какая от этого польза? Ведь все равно нужно уколы делать, какая бы доза инсулина не была в шприце. Дело в том, что инсулин — это главный гормон, который стимулирует отложение жира. Большие дозы инсулина вызывают прибавку массы тела, тормозят похудение и еще усиливают инсулинорезистентность. Поэтому для вашего здоровья будет значительная польза, если получится снизить дозировки инсулина, но только не ценой повышения сахара в крови.

Какая схема использования таблеток совместно с инсулином при диабете 2 типа? Прежде всего, пациент начинает принимать на ночь таблетки Глюкофаж вместе со своим уколом продленного инсулина. Дозу Глюкофажа постепенно повышают, а дозу продленного инсулина на ночь пробуют понижать, если измерения сахара утром натощак показывают, что это можно сделать. На ночь рекомендуется принимать именно Глюкофаж, а не Сиофор, потому что он действует дольше, и его хватает на всю ночь. Также Глюкофаж намного реже, чем Сиофор, вызывает расстройства пищеварения. После того, как дозу Глюкофажа постепенно повысили до максимальной, можно к нему добавить пиоглитазон. Авось это поможет еще больше снизить дозировку инсулина.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Предполагается, что прием пиоглитазона на фоне уколов инсулина слегка повышает риск застойной сердечной недостаточности. Но доктор Бернстайн считает, что потенциальная выгода превышает риск. В любом случае, если заметите, что ноги хоть немного отекают, немедленно прекращайте принимать пиоглитазон. Маловероятно, чтобы Глюкофаж вызвал какие-то серьезные побочные эффекты, кроме расстройств пищеварения, и то редко. Если в результате приема пиоглитазона не получается снизить дозировку инсулина, то его отменяют. Если, несмотря на прием максимальной дозы Глюкофажа на ночь, ничуть не получилось снизить дозировку продленного инсулина, то эти таблетки тоже отменяют.

Здесь уместно напомнить, что физкультура повышает чувствительность клеток к инсулину во много раз мощнее, чем любые таблетки от диабета. Узнайте, как заниматься физкультурой с удовольствием при диабете 2 типа, и начинайте шевелиться. Физкультура — это чудодейственное средство от диабета 2 типа, которое находится на втором месте после низко-углеводной диеты. Отказаться от уколов инсулина получается у 90% больных диабетом 2 типа, если соблюдать низко-углеводную диету и при этом заниматься физкультурой.

Выводы

Прочитав статью, вы узнали, как составить схему инсулинотерапии при диабете, т. е. принять решения, какой инсулин колоть, в какое время и в каких дозах. Мы описали нюансы лечения инсулином диабета 1 типа и диабета 2 типа. Если вы хотите достигнуть хорошей компенсации диабета, т. е. максимально приблизить свой сахар в крови к норме, то нужно тщательно разобраться, как использовать для этого инсулин. Придется прочитать несколько длинных статей в блоке “Инсулин в лечении диабета 1 и 2 типа”. Все эти страницы написаны максимально понятно и доступно для людей без медицинского образования. Если остаются какие-то вопросы, то вы можете задавать их в комментариях — и мы сразу ответим.

Источник: diabet-med.com

Виды инсулинотерапии

При инсулинотерапии существуют следующие основные методы проведения:

1) Базис-болюсная инсулинотерапия. У здорового человека в крови на голодный желудок отмечается стабильный уровень инсулина, что и является базальной (базисной) нормой гормона. При нормальном показателе инсулина, после поступления с пищей белок не преобразовывается в глюкозу. Если происходят нарушения, показатель гормона отклоняется от нормы, наступает критическое состояние, за счет того, что сахар начинает концентрироваться в избытке.

Поджелудочная железа продуцирует гормон между приемами пищи (на голодный желудок). При этом одна часть гормона способствует поддержанию необходимого уровня инсулина. Вторая часть предотвращает скачки глюкозы крови.

Читайте также:

Таблица хлебных единиц для диабетиков 1 и 2 типа.

В промежуток с начала потребления пищи и до 5 часов после завершения, в организме происходит выработка болюсного инсулина, при этом случается стремительный выброс приготовленного заранее гормона в кровь. Продолжается процесс пока вся глюкоза в достаточном количестве не усвоится всеми тканями, клетками. При этом свою работу начинают осуществлять контррегуляторные гормоны (гормоны противоположного действия), которые не допускают опасного понижения сахара в крови.

Базис-болюсный метод означает, что фоновое скопление гормона создается при постановке инсулина короткого либо пролонгированного воздействия в утренние часы либо перед сном. При этом получается имитация естественной работы поджелудочной железы.

2) Традиционная инсулинотерапия. Традиционная методика предполагает объединение всех видов инсулина в одной инъекции. Плюсом является то, что число уколов сведено к минимуму (1–3 за сутки).

Минусом данной методики является отсутствие имитирования природной функциональности поджелудочной железы. Это приводит к тому, что нет возможности в полной мере компенсировать нарушения в углеводном обмене у больного.

Схема традиционной инсулинотерапии выглядит таким образом: больной получает 1–2 укола инсулином в течение суток, при этом вводятся одновременно препараты короткого и продолжительного воздействия. На инсулин среднего воздействия (ИСД) приходится 2/3 от общего объема вводимого инсулина, а на короткий (ИКД) — 1/3.

3) Помповая инсулинотерапия. Инсулиновая помпа – это электронный аппарат, который обеспечивает круглосуточное введение подкожных инъекции инсулина минимальными дозировками короткого или ультракороткого воздействия. Режимы помповой инсулинотерапии:

  • Болюсная скорость, при этом режиме пациент сам контролирует периодичность и дозу введения препарата;
  • Беспрерывная подача минимальными дозами инсулина.

Применение первого режима необходимо перед потреблением пищи либо в случае повышения уровня глюкозы. Второй режим имитирует природную работу поджелудочной железы, что позволяет замещать использование инсулинов пролонгированного (продолжительного) воздействия.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

При данном методе инсулинотерапии, при включении болюсной скорости введения инсулина, получается заместить препараты короткого и ультракороткого воздействия.

Комбинирование режимов имитирует функционирование поджелудочной железы, происходит работа органа, как и у здорового человека. Замену катетера пациент должен осуществлять каждые трое суток.

Помповая инсулинотерапия назначается в следующих случаях:

  • Частые случаи резкого понижения сахара в крови;
  • Практически некомпенсируемый диабет. Диета, физические упражнения, обычные уколы инсулином не дают ожидаемого эффекта;
  • Желание пациента облегчить себе введение инсулина;
  • Повышение показателей уровня глюкозы (в особенности на голодный желудок).

Противопоказания к применению данного метода:

  • Психические расстройства;
  • Невозможность самообслуживания из-за старческих изменений, плохого зрения, дрожания рук.

4) Интенсифицированная инсулинотерапия.

При отсутствии лишнего веса у больного, если нет эмоциональных расстройств, гормон назначают в дозировке 0,5-1 ЕД из расчета на 1 кг массы тела, один раз на протяжении суток. При этом данный тип инсулинотерапии выступает в роли имитатора физиологической работы поджелудочной железы.

Условия при интенсифицированной инсулинотерапии:

  • Введенный инсулин должен быть абсолютной имитацией гормона, который продуцирует естественным путем поджелудочная железа;
  • Инсулин должен поступать в достаточной дозе для переработки глюкозы.

При первом варианте инсулин вводят в утренние и вечерние часы, второй вариант подходит для раздельной суточной дозировки препарата, когда производят постановку гормона короткого и пролонгированного воздействия.

После применения любого из методов инсулинотерапии у больного должны прослеживаться следующие показатели:

  • Показатель глюкозы после потребления пищи составляет 6,7–11,1 ммоль/л;
  • Показатель HbA1 должен быть не меньше 8%;
  • Случай резкого снижения сахара крови не чаще 1 раза за 7 дней;
  • Показатель глюкозы на голодный желудок не выше 4,4–7 ммоль/л.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

При СД 1 типа инсулин продуцируется в критически низких дозах, которые не могут переработать сахар либо гормон вообще не вырабатывается поджелудочной железой, по этой причине инсулинотерапия является жизненно необходимой мерой.

При инсулинозависимом диабете схема лечения состоит из: введения базального инсулина 1-2 раза за сутки и болюсного перед потреблением пищи. Инсулинотерапия при СД 1 типа полностью заменяет физиологическую работу поджелудочной железы.

Дозу введения инсулина рассчитывает лечащий врач с учетом многих факторов. Базальный инсулин в среднем занимает 30–50% от общего вводимого препарата. Болюсный метод постановки инсулина требует более индивидуального расчета. Для контроля инсулинотерапии пациент постоянно должен измерять сахар крови, чтобы не превысить или не уменьшить необходимую дозу.

Группы инсулинов. Существует три основных типа инсулина:

  • Инсулины короткого воздействия (ИКД) – постановку осуществляют на голодный желудок, непосредственно перед потреблением основной пищи. Действия гормона начинается спустя 15 минут после постановки, пик воздействия спустя 90-180 мин. Продолжительность «работы» гормона зависит от введенной дозировки, в среднем составляет 8 часов;
  • Среднего воздействия (ИСД) – вводится в утренние и вечерние часы. Эффект отмечается спустя 2 часа после инъекции, пик действия через 4-8 часов, в редких случаях спустя 6-12 часов. Продолжительность воздействия 10-18 часов;
  • Длительного (пролонгированного) воздействия (ИДД) – «работать» начинает через 4-6 часов после введения, максимальная активность отмечается спустя 14 часов. Общее время воздействия превышает сутки.
Схема инсулинотерапии. При СД 1 типа часто применяют следующую схему:

  • Перед завтраком вводят инсулины короткого и длительного воздействия;
  • Перед обедом осуществляют постановку короткого инсулина;
  • Перед ужином инъекция ИКД;
  • Перед сном инъекция ИДД.

Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

СД 2 типа или инсулиннезависимый диабет обычно не нуждается в постановке инсулина, но бывают случаи, когда на определенных этапах болезни сахароснижающие препараты не справляются в переработке глюкозы, и в схему лечения вводят постановку инсулина.

Инсулин при СД 2 типа назначают в следующих ситуациях:

  • Временно, перед предстоящей операцией либо при наличии инфекций;
  • Постоянно, при неэффективности лечения препаратами, которые снижают сахар крови.

Инсулинотерапию на постоянную основу включают, если пациент не соблюдает режим лечебной диеты, не принимает таблетки для снижения сахара, за счет этого происходит понижение функциональных способностей бета-клеток, увеличение инсулинорезистентности (клетки и ткани не воспринимают инсулин).

Абсолютными показаниями использования инсулинотерапии при СД 2 типа являются:

  • Кетоацидоз (присутствие кетоновых тел в моче);
  • Симптомы дефицита инсулина (появляются признаки декомпенсации диабета);
  • Обострение хронических заболеваний, необходимость хирургического вмешательства, инфекции;
  • Серьезные патологии в функционировании печени, почек;
  • Впервые поставленный диагноз СД 2 типа. При этом отмечается высокий уровень сахара на голодный желудок и в течение дня;
  • Период беременности, кормление грудью;
  • Впервые выявленный диабет 2 типа с наличием аллергических реакции на сахароснижающие препараты;
  • Геморрагические болезни, патологические нарушения в функционировании почек, печени;
  • Прекома, кома; Обезвоживание организма.
Инсулинотерапия также назначается при следующих лабораторных показателях:

  • После использования препаратов, которые понижают сахар, уровень глюкозы на голодный желудок остается выше 8 ммоль/л, после еды выше 10 моль/л;
  • Гликированный гемоглобин всегда выше 7%;
  • Скопление С-пептида ниже 0,2 нмоль/л, после внутривенной постановки 1.0 мг глюкагона;
  • У лиц с подозрением на диабет сахар в крови на голодный желудок составляет 15 ммоль/л и выше.

Результат инсулинотерапии

В процессе инъекций инсулина при сахарном диабете 2 типа происходит компенсация патологических процессов, нормализуется собственная выработка гормона. Происходит длительное поддержание нормального уровня сахара в крови на голодный желудок и после потребления пищи. Все это дает возможность уменьшить риск появления сопутствующих осложнений, ведет к улучшению общего самочувствия пациента.

Результаты, которых можно добиться при постановке инсулина:

  • Печень вырабатывает глюкозу;
  • Усиление секреции поджелудочной железы, выработка собственного гормона;
  • Снижение уровня сахара на голодный желудок, после потребления пищи.;
  • Снижение глюконеогенеза (образование глюкозы из белков, жиров, процесс протекает преимущественно в печени);
  • Подавления процесса расщепления жиров (липолиза) после потребления пищи;
  • Уменьшение гликирования липопротеинов (водорастворимые частицы из комплекса белков и жиров);
  • Замедление продуцирования гликогона (гормон поджелудочной железы, повышающий сахар крови) после потребления пищи.

Инсулинотерапия у детей

Для детей подбирают индивидуальную схему введения инсулина, самыми распространенными являются 2х или 3х кратная постановка препарата. Для уменьшения количества уколов применяют комбинацию инсулинов с коротким и средним временем воздействия.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

У детей инсулиновая чувствительность выше, чем у взрослых лиц, поэтому нужно строго выполнять поэтапную коррекцию дозировки препарата. Менять дозу нужно в пределах 1-2 ЕД, максимально разрешенное изменение в 4 ЕД.

Для оценки изменений нужно наблюдать за ребенком на протяжении нескольких дней. Нельзя совместно корректировать утреннюю и вечернюю дозировку инсулина.

Инсулинотерапия у беременных

В период вынашивания плода целью инсулинотерапии является удерживание уровня сахара на голодный желудок в диапазоне 3,3–5,6, после потребления пищи 5,6–7,2 ммоль/л.

Обменные процессы, проходящие в организме беременной женщины, очень неустойчивы, поэтому требуется частая корректировка инсулинотерапии.

Обычно инсулины вводят перед завтраком и перед последним потреблением пищи на ночь. Инсулин при этом ИКД или ИСД воздействия, могут также применять в комбинированных дозах.

Беременным перед завтраком необходимо ввести 2/3 части от общей дневной дозировки инсулина, перед ужином 1/3 часть. Для того, чтобы предотвратить ночное либо утреннее резкое повышение сахара крови, вечернюю дозировку, которую делают перед ужином, замещают инъекцией непосредственно перед сном.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Расчет дозировки и постановка инсулина

Доза подбирается строго индивидуально, она зависит от физиологических особенностей пациента (вес, пол), от лабораторных результатов анализов, от показателей сахара в крови за семь дней, от текущих осложнений.

У пациентов с СД 2 типа при наличии ожирения потребность в дозировке возрастает. Чаще всего пациентам назначается болюсная инсулинотерапия, когда введение гормона короткого или пролонгированного действия производится 2 раза в течение суток.

Перед тем, как осуществить подкожную инъекцию, нужно хорошо размять предполагаемое место укола. Для постановки инсулина применяют специальный инсулиновый шприц, который имеет тонкую иглу либо шприц-ручку.

Использование шприц-ручки наиболее удобно для пациента по ряду причин:

  • Удобство в использовании: возможно осуществлять постановку в любое время;
  • Компактность: легко и удобно носить с собой;
  • Инсулин не разрушается в шприц-ручке под воздействием окружающей среды, при температурных перепадах;
  • Специальная игла делает укол практически безболезненным.

Осложнения при инсулинотерапии

К возможным проблемам, которые могут возникнуть после инъекции, относят:

  • Понижение уровня сахара, формирование гипогликемии. При данном осложнении больной отмечает чувство голода, учащение сердцебиения, тремор рук, повышенную потливость. К формированию приводят большие дозы инсулина, недостаточный прием пищи;
  • Постинсулиновая липодистрофия. При этом состоянии исчезает слой подкожной клетчатки в месте укола. Происходит из-за того, что пациент длительно осуществляет постановку препарата в одно и то же место;

Аллергическая реакция в области постановки укола. Проявляет себя гиперемией (покраснением), зудом. Развивается на фоне неправильной постановки препарата, когда игла затуплена, при инъекции холодного инсулина или неправильно выбранного места укола.

Источник: diabet-doctor.ru

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа возникает в основном у молодого поколения (детей и подростков). На сегодняшний день лечение инсулином – единственный способ обеспечивать жизнедеятельность для людей с данным диагнозом.

Лечение сахарного диабета первого типа, помимо инсулинотерапии подразумевает:

  • придерживание диеты;
  • активный образ жизни, физические нагрузки;
  • обучение самоконтролю;
  • профилактику заболевания.

Существует три основные группы препаратов инсулина:

  1. Простой (короткого действия) – эффективен на протяжении 4-6 часов. Вводится перед едой.
  2. Промежуточный (среднего действия) – 10-18 часов. Необходимо вводить два раза в день.
  3. Ультраленте (длительное действие) – 24-36 часов. Эффект появляется спустя 4-5 часов.

Проведение инсулинотерапии при сахарном диабете первого типа является обязательным, в противном случае сахар может повышаться и у больного появятся осложнения. Очень важно самостоятельно научиться делать инъекции, чтобы не зависеть от помощи других людей.

Укол инсулина

Осуществлять инъекции инсулина можно по двум схемам:

  • I- Традиционная.
  • II- Интенсивная.

«Традиционная» инсулинотерапия сопровождается введением препарата короткого действия. После инъекции, через пол часа, взрослый или ребенок должен поесть. Основные правила процедуры при традиционной схеме:

  • Вводится утром и вечером.
  • Промежуток между уколами – 12 часов.
  • При первом уколе необходимо ввести около 70% суточной дозы.
  • При втором – около 40%.

Главный недостаток такого типа терапии состоит в том, что приходится строго соблюдать время приема пищи и осуществление физических нагрузок.

Интенсивная инсулинотерапия сопровождается инъекциями:

  • Инсулина промежуточного действия, дополнительно с препаратом короткого (перед пищей).
  • «Базис-болюс» — частое введение препарата.

Кроме того, при таком типе лечения может быть использован дозатор инсулина, который обеспечивает непрерывную подачу гормона в жировую клетчатку.

Важно запомнить, что уколы инсулина должны чередоваться и вводиться в разные участки тела, чтобы не вызывать осложнений в виде липогипертрофии.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

В большинстве случает, люди, имеющие сахарный диабет второго типа, не нуждаются в инсулинотерапии, т.к. уровень сахара могут регулировать с помощь сахаропонижающих препаратов или диеты. Организм в силе самостоятельно вырабатывать гормон, однако его количества недостаточно для полноценной работы.

Инъекции инсулина могут потребоваться тогда, когда поджелудочная железа перестает самостоятельно справляться с процессом выработки гормона и у человека появляются следующие симптомы:

  • обезвоживание;
  • сосудистые осложнения, снижение веса.

Также спровоцировать необходимо введения препарата может беременность, кетоацидоз, операции или инфекционные заболевания.

У диабетиков второго типа не развивается инсулиновая зависимость, если появляются улучшения состояния, то можно прекратить введение препарата.

Согласно современному алгоритму, начинать инсулинотерапию лучше с базального или двухфазного инсулина. Проводить данную процедуру можно временно или постоянной (если сахаропонижающие средства не оказывают должного эффекта).

Количество инъекций инсулина для диабетика второго типа зависит от количества сахара в организме и пищевого режима. Чаще всего таким пациентам прописывают болюсную терапию, подразумевающую введение инсулина короткого действия на протяжении дня.

Инсулинотерапия в раннем возрасте

Дети наравне со взрослыми подвержены появлению сахарного диабета. Дозировка инсулина для ребенка рассчитывается поэтапно. В течение нескольких дней ребенок наблюдается, чтобы определить уровень скачков сахара и назначить определенную дозировку.

Детям в маленьком возрасте колют разведенный инсулин, который снижает риск передозировки.

Инсулинотерапия детям

Контролировать и вводить инсулин в раннем возрасте необходимо максимально пристально и аккуратно, так как организм недостаточно устойчив и в крайних случаях не может самостоятельно бороться с побочными эффектами.

При гестационном сахарном диабете

Вовремя беременности часто снижается уровень чувствительности клеток к собственно выработанному инсулину, из-за чего приходится проводить курс инсулинотерапии для поддержания должного количества сахара.

Из-за повышенной инсулинозернистости может возникать риск гибели плода, врожденных пороков. Кроме того, не своевременное введение препарата может вызвать развитие сахарном диабете второго типа у матери, после рождения ребенка.

Дозу инсулина назначает врач. В соответствии с обобщенными случаями, дозировка может быть следующем:

  • Перед завтраком – 9 ед. инсулина короткого действия.
  • Перед обедом – 8 ед. препарата с коротким действием.
  • Перед ужином – 8 ед. (такой же тип препарата).
  • Перед сном – 17 ед. инсулина промежуточного действия.

Также необходимо тщательно следить за своим питанием, в случае необходимости придерживаться диеты и ограничивать количество потребляемых калорий, во избежание осложнений.

В большинстве случаев первый триместр беременности сопровождается меньшей необходимостью в потреблении инсулина, во втором поднимается в два раза. Следить за состоянием матери и малыша необходимо достаточно пристально, чтобы вовремя реагировать на какие-либо отклонения.

Помповая инсулинотерапия

Инсулиновая помпа представляет собой электронный прибор, который имеет маленькие размеры, помещается в карман или крепится на ремне. Главная функция данного прибора состоит в том, чтобы имитировать работу поджелудочной железы, с помощью беспрерывного введения гормона – инсулина, под кожу. Благодаря этому устройству введение инсулина происходит круглосуточно, в соответствующей дозе и в нужное время.

Главные преимущества помповой инсулинотерапии:

  • Скорость введения устанавливается в соответствии с симптомами и диагнозом человека. Есть возможность регулировать ее, в зависимости от потребностей.
  • Встроенный калькулятор болюса дает возможность рассчитывать дозу и вводить препарат при первых признаках гипергликемии.
  • Беспроводное соединение не создает излишнего дискомфорта, наоборот, только помогает человеку постоянно чувствовать себя в безопасности.

Показания к использованию инсулиновой помпы могут быть следующими:

  • При желании пациента.
  • При проблемах с достижением хорошей концентрации диабета.
  • При частых проявлениях гипергликемии.
  • При планировании беременности.
  • При сахарном диабете у детей.

Главная особенность использования помпы в том, что ее необходимо менять каждые три дня. Под кожу вставляется инфузионная система с пластиковой канюлей. Место установки препарата выбирается также, как и место для инъекций: живот, ягодицы, бедра, плечи.

С помощью помпы в организм вводится аналог инсулина с ультракоротким действием и в маленьких дозах.

При выборе инсулиновой помпы нужно учитывать объем резервуара, которого будет достаточно для трех дней использования. Также нужно подбирать устройство с хорошо читаемым экраном, достаточной яркостью и контрастностью.

Существуют противопоказания использования помпы, которые заключаются в следующем:

  • Если диабетик самостоятельно контролирует уровень сахара, строго придерживается диеты и потребляемых калорий.
  • Когда имеются психические нарушения, из-за которых человек не сможет должно обращаться с аппаратом.
  • Плохое зрение может значительно усугубить ситуацию, так как человек не сможет рассмотреть данные, написанные на экране устройства.

В общей сложности, помповая инсулинотерапия имеет ряд своих минусов и плюсов. Использовать ее лучше в том случае, если использование шприца и низкоуглеводная диета не дает должных результатов.

Инсулинотерапия при шизофрении

Пациента с психическими отклонениями также могут посадить на инсулинотерапию. В таком случае препарат вводится перед приемом пищи.

Главная проблема у таких пациентов в том, что они при гипогликемии перестают чувствовать жажду, слабость, голод и другие симптомы. Человек достаточно вяло реагирует на окружающих. Примерный период таких симптомов составляет 3 часа, после чего введенный инсулин действует, и человек начинает себя чувствовать лучше.

Осложнения инсулинотерапии

При разных обстоятельствах у людей могут появляться осложнения, вызванные инсулинотерапией. К ним относятся:

  • Аллергия в местной форме (зуд, затвердевания в месте инъекции) или в генерализованной форме (крапивница, зуд, эрозивное поражение слизистых, рвота).
  • Гипогликемическое состояние, которое образуется вследствие низкого количества сахара в крови из-за неправильного расчета дозировки препарата. Если ввести преизбыточное количество инсулина, то состояние человека значительно ухудшается и, в крайнем случае может привести к гипогликемической коме.
  • Постинсулиновая липодистрофия, выраженная в форме изменений кожного покрова на месте введения препарата. Может появиться из-за неправильной техники введения инсулина, недостаточного массирования после укола. Если человек обнаруживает данную проблему, то необходимо соблюдать правила введения препарата, чередуя места.
  • Пелена перед глазами из-за рефракции хрусталика, которая пропадает в течение 2-3х недель.
  • Набор лишнего веса (3-5 кг).
  • Липогенез (образование жира), увеличение аппетита.

Чтобы избегать возможные осложнения необходимо прислушиваться к рекомендациям и назначением врачей, четко рассчитывать дозировку и делать инъекции в определенное время.

Что касается профилактики сахарного диабета и избегания осложнений, то человеку необходимо четко следить за режимом питания, исключать сахаросодержащие продукты. Лучше всего придерживаться низкоуглеводной диеты, кушать пищу, приготовленную на пару. Также нельзя забывать о постоянной активности, которая провоцирует оздоровление и укрепление иммунитета.

Сахарный диабет – неизлечимая болезнь, которая требует от людей, страдающих данным недугом пристального к себе внимания и постоянного контроля. Избежать осложнений, приспособиться к постоянной инсулинотерапии — возможно. Главное, консультироваться с опытными и квалифицированными специалистами, имеющими достаточно знаний в данной сфере.

Источник: diabetor.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.