Базис болюсная инсулинотерапия


Существует несколько схем введения инсулина для больных диабетом. Для каждой схемы характерна своя методика и суточное количество вводимой дозы инсулина. В связи с особенностями организма, разной физической нагрузкой, принимаемой пищей диабетику назначается индивидуальная доза лекарства, рассчитанная по той или иной схеме.

Базис болюсная инсулинотерапия
Теоретически рассчитать необходимое количество инсулина очень сложно — одна и та же доза, введенная разным больным, может вызвать разную реакцию организма, обусловленную эффективностью препарата, сроком и продолжительностью его действия. Расчет количества инсулина осуществляется в больнице, самостоятельно диабетик уточняет количество, соотнося его с интенсивностью физической нагрузки, принятой пищей и сахаром в крови.

Схемы введения инсулина

Среди существующих схем инсулинотерапии выделяется 5 основных видов:

  1. Однократная инъекция инсулина продолжительного или промежуточного действия;
  2. Двукратная инъекция промежуточного инсулина;
  3. Двукратная инъекция инсулина промежуточного и короткого действия;
  4. Трехкратная инъекция инсулина короткого и пролонгированного действия;
  5. Базис — болюсная схема.

Процесс естественной суточной секреции инсулина можно представить в виде линии, имеющей вершины в моменты пика инсулина, возникающие через час после приема пищи (График 1). К примеру, если человек, принял пищу в 7 утра, 12 дня, 18 и 22 часа вечера, то пик инсулина придется на 8 утра, 13 дня, 19 и 23 часа вечера.

Базис болюсная инсулинотерапияКривая естественной секреции имеет прямые участки, соединив которые получим базис — линию. Прямые участки соответствуют периодам, в течение которых человек, не страдающий сахарным диабетом, не принимает пищу и инсулин выделяется мало. В момент выделения инсулина после приема пищи прямая естественной секреции разделяется горообразными вершинами с резким подъемом и менее резким спадом.

Линия с четырьмя вершина это "идеальный" вариант, соответствующий выделению инсулина при 4 — разовом питании в строго определенное время.По факту здоровый человек может передвинуть время питания, пропустить обед или ужин, совместить ланч с обедом или сделать несколько перекусов, в этом случае на кривой появятся дополнительные небольшие пики инсулина.

Вернуться к содержанию

Однократная инъекция инсулина продолжительного или промежуточного действия


Базис болюсная инсулинотерапия
Однократная инъекция обусловлена введением инсулина суточной дозы утром перед завтраком.

Действие данной схемы представляет собой кривую, берущей свое начало в момент введения лекарства, достигающей пика в момент второго завтрака и снисходящей вниз к ужину (график 2)

Базис болюсная инсулинотерапия

Схема одна из самых простых, имеет множество недостатков:

  • Кривая действия однократной инъекции менее всего похожа на кривую естественной секреции инсулина.
  • Применение данной схемы предполагает прием пищи несколько раз в день — легкий завтрак сменяется обильным ланчем, менее обильным обедом и малым ужином.
  • Количество и состав пищи должен быть соотнесен с эффективностью действия инсулина в данный момент и степенью физической нагрузки.

К недостаткам схемы относится высокий процент риска возникновения гипогликемии, как днем, так и ночью. Возникновение ночной гипогликемии, сопровождающейся увеличенной дозой утреннего инсулина, повышает риск появление гипогликемии в момент максимальной эффективности лекарства

Введение значительной дозы инсулина нарушает жировой обмен организма, что может привести к образованию сопутствующих заболеваний.

Данная схема не рекомендована для людей с диабетом 1 типа, диабетиками 2 типа терапия применяется совместно с сахаропонижающими препаратами, вводимыми во время ужина.

Вернуться к содержанию

Двукратная инъекция инсулина промежуточного действия

Данная схема инсулинотерапии обусловлена введением лекарства утром перед завтраком и вечером перед ужином. Суточная доза инсулина разделяется на утро и вечер в соотношении 2:1 соответственно (график 3).

Базис болюсная инсулинотерапия


  • Преимуществами схемы является то, что снижается риск появления гипогликемии, а разделение инсулина на два приема способствует меньшей дозе, циркулирующей в организме человека.
  • К недостаткам схемы относится жесткая привязанность к режиму и рациону питания — диабетик должен питаться на менее 6 раз в сутки. Кроме того, кривая действия инсулина, также как в первой схеме, далека от кривой естественной секреции инсулина.

Базис болюсная инсулинотерапияПочему грибковые заболевания часто встречаются среди диабетиков? Как бороться с ними?

Лечение диабета 2 типа — лечение сахароснижающими препаратами. Подробнее читайте в этой статье

Миндаль при диабете — польза и вред

Вернуться к содержанию

Двукратная инъекция инсулина промежуточного и короткого действия

Одной из оптимальных схем считается двукратная инъекция инсулина промежуточного и короткого действия.Базис болюсная инсулинотерапияДля данной схемы характерно введение лекарства утром и вечером, но в отличие от предыдущей схемы, появляется возможность варьирования суточной дозы инсулина в зависимости от предстоящей физической нагрузки или приема пищи.

У диабетика, благодаря манипулированию дозировкой инсулина, появляется возможность разнообразить диабетическое меню, употребив продукт с высоким содержанием сахара или увеличить объем принимаемой пищи (график 4).


Базис болюсная инсулинотерапия

  • Если днем планируется активное времяпровождение (прогулка, уборка, ремонт) утренняя доза короткого инсулина увеличивается на 2 ЕД, а промежуточного уменьшается на 4 — 6 ЕД, так как снижению сахара будет способствовать физическая нагрузка;
  • Если вечером планируется торжественное мероприятие с обильным ужином следует дозу короткого инсулина увеличить на 4 ЕД, промежуточного — оставить в том же количестве.

Благодаря рациональному делению суточной дозы лекарства кривая двукратной инъекции инсулина промежуточного и короткого действия наиболее приближена к кривой естественной секреции, что делает ее наиболее оптимальной и подходит для лечения сахарного диабета 1 типа. Введенное количество инсулина равномерно циркулирует в крови, что снижает риск возникновения гипогликемии.

Несмотря на достоинства, схема не лишена недостатков, один из которых связан с жестким режимом питания. Если двукратная инсулинотерапия разрешает разнообразить ассортимент принимаемой пищи, то отступать от расписания питания категорически воспрещено. Отклонение от графика на полчаса грозит возникновением гипогликемии.


Базис болюсная инсулинотерапия
Суточная норма витаминов при диабете. Особенности при сахарном диабете

Какие анализы подразумевает первичная диагностика сахарного диабета?

Симптомы сахарного диабета у мужчин. Подробнее читайте в этой статье

Вернуться к содержанию

Трехкратная инъекция инсулина короткого и пролонгированного действия

Базис болюсная инсулинотерапия
Схема трехкратной инъекции инсулина в утренние часы и днем совпадает с предыдущей схемой двукратной терапии, но более гибка в вечерние часы, что делает ее оптимальной. Схема предполагает введение смеси инсулина короткого и пролонгированного действия в утренние часы перед завтраком, дозы короткого инсулина перед обедом и небольшой дозы пролонгированного инсулина перед ужином (график 5).Базис болюсная инсулинотерапияСхема более гибка, так как разрешает смену времени вечернего приема пищи и уменьшении дозы пролонгированного инсулина. Кривая трехкратной инъекции наиболее приближена к кривой естественной секреции инсулина в вечернее время суток.

Вернуться к содержанию

Базис — болюсная схема

Базис — болюсная схема инсулинотерапии или интенсивная наиболее перспективная, так как максимально приближена к кривой естественной секреции инсулина.

При базис-болюсной схеме введения инсулина половина суммарной дозы приходится на инсулин длительного действия, а половина — на "короткий". Две трети пролонгированного инсулина вводится в первой и второй половине дня, остальная часть вечером. Доза "короткого" инсулина зависит от количества и состава принятой пищи.


Базис болюсная инсулинотерапияМалые дозы инсулина не вызывают риска возникновения гипогликемии, обеспечивая необходимую дозу лекарства в крови.

Вернуться к содержанию

Источник: ru.diabetes-education.net

7.1. Основные принципы

Как было указано выше, лечение инсулином СД1 состоит из двух основных компонентов – базисного и болюсного, причем в следующих соотношениях:

• Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или, как ее еще называют, прандиальная («на еду»).

• Пролонгированный, базальный инсулины (инсулины среднего/длительного действия) составляют оставшиеся 40–50 % суточной дозы.

• Указанное соотношение базис-болюс всегда полезно иметь в виду, чтобы оценить, не произошел ли определенный «перекос» в схеме лечения базис-болюс в пользу одного из них. Если он есть, то, как правило, где-то была допущена ошибка в подборе суточной дозы базисного или болюсного инсулинов.


В качестве базального инсулина чаще всего используют НПХ-инсулины:

• НПХ-инсулины начинают действовать примерно через 2 часа после инъекции, действуют 8-12 часов с пиком на середине действия.

• Их обычно вводят два раза в сутки– перед завтраком и перед сном с учетом их максимальной 12-часовой продолжительности действия.

• Иногда они «не дотягивают» 12 часов и их приходится вводить чаще – до 3–4 раз в день, распределяя инъекции перед основными приемами пищи и на ночь. То есть это допустимое и обычно вынужденное нарушение инструкции к НПХ-инсулину.

• В дневное время на пике действия утренней дозы НПХ-инсулина может понадобиться дополнительный небольшой прием пищи (2-й завтрак).

• В утреннее время НПХ-инсулин вводится обычно перед завтраком вместе с болюсным инсулином, чтобы упростить схему лечения.

• В вечернее время НПХ-инсулин предпочтительнее вводить перед сном, тогда его пик действия будет

приближен к завтраку, и он перекроет утреннее снижение чувствительности к инсулину («феномен зари»). Аналоги инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) имеют преимущество перед НПХ-инсулинами не только потому, что действуют продолжительнее, но и являются практически безпиковыми, что снижает частоту гипогликемии, особенно ночью:

• Лантус назначается один раз в день, при этом его эффективность не зависит от того, вводится ли он утром или вечером. Лантус достигает максимума концентрации через 1,5 часа, и достигнутая концентрация поддерживается на постоянном уровне 23,5 часа.


• В последнее время было показано, что примерно у 20 % больных Лантус действует менее 20 часов, и в этих случаях некоторые эндокринологи рекомендуют вводить его два раза в сутки, разбивая суточную дозу пополам. К такой схеме лечения Лантусом нужно относиться с особой осторожностью, поскольку из-за неизбежного наложения действия двух инъекций преимущества равномерной концентрации уже исчезают.

• В указанном в предыдущем пункте случае, полагаю, целесообразнее вначале сменить время введения Лантуса с утреннего на вечернее. Тогда недостающее время его действия будет приходиться на вторую половину дня и легко компенсируется адекватным повышением обеденного или вечернего болюса в зависимости от показаний гликемии. Если этого окажется недостаточно, то лучше в виде базиса перейти на две инъекции препарата средней продолжительности действия или дважды вводить Левемир, который не запрещено вводить два раза в сутки.

• Левемир вполне можно вводить не только 1 раз, но 2 раза в день, в зависимости от дозы и клинической необходимости, так как он позиционируется как препарат с длительностью максимального действия до 14 час в зависимости от дозы (чем доза выше, тем его действие длительнее).

Особую осторожность в лечении препаратами длительного действия нужно проявлять при хронической почечной недостаточности (ХПН), так как на этом фоне чувствительность к инсулину резко возрастает. Это связано с тем, что в норме инсулин разрушается почками, а так как при ХПН они поражены, то даже короткий инсулин начинает действовать до 24 часов, причем в минимальной дозе – 2–4 ед./сут. Препараты средней продолжительности действия, и особенно длительного действия, в этом случае могут вызывать тяжелые гипогликемии, накапливаясь в крови.


Полагаю, когда у больных с ХПН повышается чувствительность к препаратам инсулина, проявляющаяся тяжелыми гипогликемиями, пролонгированные препараты, особенно длительного действия, лучше не применять. Замечу, что препараты длительного действия (лантус, Левемир) позиционируются в качестве средств первого выбора для тех, кто склонен к гипогликемиям. Отсюда распространенная ошибка – их назначение при ХПН именно тем, у кого стали возникать частые гипогликемии. В этом случае назначение Лантуса или Левемира только усугубляет такую склонность, что может оказаться полной неожиданностью для тех, кто не учитывает вышеуказанной особенности течения ХПН при диабете.

Лантус оказался непригоден для тех, кто пропускает по забывчивости очередную инъекцию. Вспомнив днем или вечером о таком пропуске, вы оказываетесь в трудном положении. Ввести Лантус во второй половине дня или вечером нельзя, так как это помешает введению очередной утренней его дозы – утром все еще будет действовать вечерняя доза Лантуса. Следовательно, если вы забыли ввести Лантус утром, то вечером можно ввести только инсулин средней продолжительности действия, который к утру исчерпает свой сахароснижающий потенциал. В итоге такой забывчивый вы должны периодически лечиться двумя типами инсулинов – длительного действия и средней продолжительности, что мало приемлемо с любой точки зрения. В таком случае вам подойдут только инсулины средней продолжительности действия или Левемир, если вы его вводите дважды в сутки.


7.2. Оценка начальной потребности в инсулине

– Суточную начальную дозу инсулина рассчитывают исходя из массы тела, обычно 0,5 ед./кг массы тела в сутки. При этом нежелательно, чтобы начальная расчетная доза превышала 40 ед./сут, что может произойти при избыточной массе тела.

– Можно стартовать и с некоторой стандартной схемы лечения, например, назначив в первый день по 4–6 ед. болюсного инсулина перед тремя основным приемами пищи и по 6–8 ед. НПХ-инсулина 2 раза в день перед завтраком и на ночь. При этом назначенная таким образом доза не должна превышать 1 ед./кг/сут. По результатам гликемии в первые сутки лечения можно скорректировать лечение на следующий день. Американская диабетическая ассоциация (АДА) предлагает достаточно детальную градацию расчета начальной дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности (табл. 53). Хотя следует заметить, что на сегодня не достигнут среди диабетологов консенсус относительно наилучшего метода начала инсулинотерапии и ее продолжения.

Табл. 53. Начальная дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности

7.3. Традиционная схема инсулинотерапии

Традиционная схема лечения инсулином предполагает двукратное или трехкратное его введение (рис. 53). Она имеет такое название потому, что предшествовала интенсифицированной инсулинотерапии, соответственно, «современной» схеме частых инъекций инсулина (3 и более раз в день), которая стала широкодоступной только после изобретения инсулиновых ручек.

Суточная эффективность традиционной схемы инсулинотерапии оценивается по уровню глюкозы крови:

• Утренняя доза болюсного (короткого или ультракороткого) инсулина должна компенсировать потребность в инсулине между завтраком и обедом, поэтому его эффективность отражает уровень гликемии в конце действия, то есть перед обедом.

• Утренняя доза базисного НПХ-инсулина действует до ужина (примерно 12 часов), и потому ее достаточность оценивают по уровню гликемии перед ужином.

• Вечерняя доза болюсного инсулина покрывает временной интервал от ужина до полуночи («перед сном»), поэтому ее эффективность отражает гликемия «перед сном».

• Вечерняя доза базисного НПХ-инсулина компенсирует инсулиновую недостаточность в ночное время, потому ее эффективность оценивают по уровню глюкозы крови натощак.

Рис. 24. Схематическое представление двух режимов традиционной инсулинотерапии:

(А) Болюсный (простой/ультракороткий) инсулин вводят вместе с базисным НПХ-инсулином два раза в день – перед завтраком и ужином; (Б) утреннюю дозу болюсного инсулина и базисного НПХ-инсулина вводят одновременно перед завтраком, затем болюсный инсулин вводят вечером перед ужином, а вечернюю дозу НПХ-инсулина – перед сном, т. е. три инъекции инсулина в день

На рис. VI.1 видно, что введенный утром НПХ-инсулин длительного действия в обеденное время играет двоякую роль:

1) обеспечивает организм инсулином между приемами пищи, то есть работает как типичный базис;

2) покрывает потребность в инсулине, связанную с обеденным приемом пищи, то есть выполняет частично и роль болюса, так как в обеденное время короткий/ ультракороткий инсулин не вводится.

В связи с вышесказанным традиционная инсулинотерапия только отчасти является базис-болюсной (утром и вечером, но не в обед). Именно по этой причине утренняя доза НПХ-инсулина должна превышать вечернюю, и в целом суточная доза НПХ-инсулина оказывается обычно больше суточной дозы короткого инсулина на 20 %.

Таким образом, если суточная доза инсулина известна, то стартовое соотношение инсулинов при традиционной схеме может быть выбрано в следующей пропорции: утром перед завтраком:

• 40 % НПХ-инсулина;

• 15 % простого/ультракороткого инсулина; вечером:

• 30 % НПХ-инсулина;

• 15 % простого/ультракороткого инсулина. Отличительные характеристики традиционной схемы инсулинотерапии:

• Преимущество – простота и небольшое число инъекций.

• Недостаток – частые ночные гипогликемии (с 24.00 до 4.00), если вы пытаетесь максимально приблизить к норме утреннюю гликемию.

• Несмотря на ночную гипогликемию, гликемия натощак может оставаться повышенной из-за недостаточной длительности действия вечерней дозы НПХ-инсулина: ее не хватает для устранения феномена «утренней зари» (снижения чувствительности к инсулину с 4.00 до 8.00).

Повышенный уровень глюкозы крови натощак может быть связан не только с тем, что вечерней дозы НПХ-инсулина не хватает. Наоборот, вечернего НПХ-инсулина может быть слишком много и он вызывает гипогликемию в ночное время. Вы ее можете не заметить, так как все это происходит во сне. И без лечения гипогликемия проходит благодаря защитным силам организма – он начинает вырабатывать в повышенных количествах гормоны, которые мешают действию инсулина (гормоны стресса). Но, как обычно бывает с нашим организмом, он все делает с большим энтузиазмом. И гормонов стресса на гипогликемию он вырабатывает с большим избытком. В результате к утру, глюкоза крови значительно повышается. В ответ на это вы или ваш врач может еще в большей степени увеличить вечернюю дозу НПХ-инсулина, что усугубит ночную гипогликемию и в еще большей степени повысит утреннюю глюкозу крови. И так далее. Вот это явление и называется «синдром зацикливания». Выход из «зацикливания» – снижение вечерней дозы НПХ-инсулина. Синдром «зацикливания» и феномен «утренней зари» легко различить, если в ночное время, примерно около 3 часов ночи, исследовать глюкозу крови. В случае «зацикливания» она будет пониженной, а «зари» – нормальной или повышенной.

И в случае феномена «зари» и синдрома «зацикливания», целесообразно вводить вечернюю дозу НПХ-инсулина как можно позже, поближе к 12 ночи, чтобы сместить пик его действия с 2.00 к 4.00, т. е. ближе к утренним часам. Именно в этом случае режим инъекций инсулина в традиционной схеме становится трехкратным (рис) – одновременное введение болюса и продленного НПХ-инсулина утром перед завтраком и «разнесение» инъекции болюса и НПХ-инсулина вечером (болюс перед ужином и НПХ-инсулин перед сном).

Следует заметить, что при традиционной схеме утренняя доза НПХ-инсулина нередко не в состоянии устранить резкое повышение глюкозы крови после обеда. Если попытаться в этом случае увеличить дозу НПХ-инсулина, то произойдет нежелательное падение глюкозы крови перед обедом. В этом случае рекомендуется, при необходимости, периодически вводить болюс (короткий инсулин) и в дневное время, перед обедом или полдником. Очевидно, что это снова приведет к увеличению числа инъекций инсулина в традиционная схеме. Но она все равно остается традиционной (а не интенсивной), так как в ней главным образом НПХ-инсулин устраняет повышенный уровень глюкозы крови днем, а короткий инсулин (болюс) перед обедом только ему помогает в снижении дневной гипергликемии.

В целом, на фоне традиционной инсулинотерапии редко удается получить целевые значения гликемии. Для этого вы должны очень строго придерживаться режима питания (как по времени приема, так и по количеству принимаемых углеводов) и находиться на более-менее стабильном режиме физической активности. И, кроме того, регулярно, не менее трех раз в день, исследовать гликемию. Такой режим более всего подходит лицам, способным строго соблюдать указанные ограничения.

С другой стороны, возможно, вам не подходит, по той или иной причине, частое в течение дня исследование глюкозы крови, тщательный подсчет хлебных единиц и, в общем, вы не собираетесь сильно контролировать свой диабет, а ваша основная цель – убрать только беспокоящие вас симптомы (жажда, частое мочеиспускание и т. п.).

В этом случае вас может устроить специальная традиционная схема инсулинотерапии. Она сводится к тому, что инсулин назначается 2 раза в сутки – перед завтраком и ужином. Более того, из препаратов инсулина выбирается готовая смесь болюса и пролонгата (Хумулин М3, например). Доза подбирается такой, чтобы она не вызвала гипогликемии и очень высоких показателей глюкозы крови (8-12 ммоль/л) на фоне умеренно контролируемого режима питания. Очевидно, что подобный подход не позволяет обеспечить современное качество лечения сахарного диабета, но он хотя бы учитывает ваши интересы и не оставляет вас без квалифицированной помощи вообще.

Пример 1. Расчет стартовой схемы традиционной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг

• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед./сут/кг.

• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:

базальный инсулин (НПХ) 21 ед./сут; инсулина на еду 21 ед./сут.

• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):

НПХ-инсулин утром 10 ед.;

НПХ-инсулин вечером 10 ед.

• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:

7 ед. на еду перед завтраком;

7 ед. на еду перед обедом;

7 ед. на еду перед ужином.

• Рассчитаем утреннюю дозу НПХ-инсулина, в которую входит доза базального режима (10 ед.) и доза НПХ-инсулина на еду в обед (7 ед.). Итого:

доза НПХ-инсулина утром 10+7 = 17 ед.

• В итоге получаем схему инсулинотерапии:

перед завтраком 17 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий); перед ужином 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса; суммарная суточная доза инсулина 17+7+10+7 = 41 ед.

• Во врачебных расчетах обычно все дозы инсулина четные, что связано с особенностью его введения прежними инсулиновыми шприцами, в которых можно было вводить только четные дозы инсулина. Сегодня инсулиновые ручки позволяют вводить и нечетные дозы инсулина. Если указанную схему лечения привести к четному виду, то у врача она будет выглядеть, скорее всего, так:

перед завтраком 18 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса; перед ужином 10 ед. НПХ инсулина + 6 ед. болюса; суммарная доза 18+8+10+6 = 42 ед. Все сошлось до1 ед.

Еще раз обращаю ваше внимание, что указан расчет стартовой дозы традиционной схемы инсулинотерапии, который необходимо будет еще изменить с учетом реакции на него глюкозы крови. Как подобрать индивидуальную дозу инсулины, мы обсудим ниже.

В примере вечернюю дозу инсулина можно разнести:

6 ед. болюса ввести перед ужином, а 10 ед. НПХ-инсулина ввести перед сном, чтобы уменьшить вероятность развития синдрома «зацикливания» и феномена «утренней зари»

Следующая глава >

Источник: info.wikireading.ru

Как происходит выработка инсулина в зависимости от приема пищи?

Натощак в плазме крови здорового человека есть некоторое количество гормона инсулина. Это количество, как правило, стабильное и носит название базовой концентрации. Главной задачей этих небольших порций гормона является недопущение разрушения белка и превращение его в глюкозу.

Инсулин, вырабатываемый бета-клетками в поджелудочной железе, циркулирует в плазме натощак в базальной концентрации, а остальная его часть накапливается для того, чтобы высвободиться во время очередного приема пищи. Этот запасной инсулин называют пищевым болюсом. Его концентрация растет в крови при поступлении пищи и всасывании глюкозы в кровь. Главная задача этой порции гормона — снижение и поддержание на стабильном уровне концентрации глюкозы.

После того как человек начал есть, в кровь поступает болюс инсулина и выделяется он около 5 часов. Поджелудочная железа продолжает высвобождать гормон до того момента, пока не будет утилизирована организмом глюкоза, поступившая с едой. В этом процессе активно берут участие контринсулярные гормоны, основной задачей которых является профилактика чрезмерного снижения сахара в крови.

Виды инсулинов

Все препараты инсулина разделяются на группы в зависимости от длительности эффекта и скорости его наступления:

  • Ультракороткие.
  • Короткие.
  • Средней длительности.
  • Длительного действия.

Формами выпуска гормона являются флаконы с раствором для введения с помощью инсулинового шприца и картриджи для специальных шприц-ручек. Концентрация инсулина в растворе для инъекций составляет 40 IE/ml либо 100 IE/ml.

Внимание! Инсулинотерапию может назначать только врач-эндокринолог.

Подбор дозы инсулина

Среднее время действия того или иного инсулина, указанное в инструкции, может отличаться от того, которое реально выявляется у конкретного человека. Поэтому подбирать препараты инсулина желательно в условиях стационара, где есть возможность оценить уровень сахара в крови и при необходимости скорректировать дозу.

Во время использования препаратов с пролонгированным эффектом нужно уметь синхронизировать приемы еды с пиком действия гормона в крови.

В дневнике больной указывает количество съеденной пищи в эквиваленте хлебных единиц, введенный инсулин, физическую активность, наличие заболеваний или других ситуаций, влияющих на метаболизм.

Скорость базальной секреции гормона равна 0,5—1 ЕД за час или 0, 16—0,45 ЕД/кг массы тела больного. Это в среднем равно 12—24 ЕД за сутки. В условиях повышения физической активности или в голодном состоянии базальная выработка снижается до 0,5 ЕД/час. Болюсная концентрация гормона после еды зависит от количества съеденных углеводов в перерасчете на хлебные единицы (ХЕ).

За хлебную единицу принимают 12 г углеводов или 25 г хлеба. Для утилизации 1 ХЕ необходимо около 1 ЕД инсулина. Но из-за изменчивости выработки гормона в разное время суток (наибольшая выработка наблюдается утром) на 1 ХЕ может потребоваться даже до 2,5 ЕД гормона. В процентном соотношении на базальный уровень инсулина приходится 40–50% всей суточной секреции, а на болюсный — 50–60%.

Показания к заместительной терапии инсулином

Большинство больных неохотно соглашаются на назначение врачом инсулина при сахарном диабете, однако есть ситуации, когда альтернативных методов лечения просто нет или они недостаточно эффективны:

  • сахарный диабет I типа;
  • диабетический кетоацидоз;
  • гиперосмолярная или лактатацидотическая кома при диабете;
  • безрезультатность сахароснижающей терапии при диабете II типа;
  • стойкая декомпенсация II типа сахарного диабета;
  • беременность, роды у пациенток с диабетом;
  • нефропатия диабетического генеза;
  • потеря веса при сахарном диабете.

Основные принципы и правила лечения инсулином

Чтобы максимально приблизить колебания гормона в крови к физиологическим процессам в поджелудочной железе, рекомендуется следовать таким правилам:

  • Средняя доза инсулина за сутки соответствует физиологической выработке.
  • Распределение всей суточной дозы осуществляется так: 2/3 части вводится утром, на обед и рано вечером, а оставшаяся 1/3 — на ночь.
  • Применяют комбинированное введение короткого (ультракороткого) инсулина с гормоном длительного действия.
  • Короткого действия гормон распределяется приблизительно так: завтрак — 35%, обед — 25%, ужин — 30%, перед сном — 10%. Инъекции проводят до приема пищи.
  • Дозу короткого инсулина не рекомендуется повышать больше 16 ЕД за одно введение, вместо введения большей дозы рекомендуют увеличить число уколов, разбив разовую дозу не две части.

Виды терапии инсулином

Различают два вида проведения инсулинотерапии у больных с сахарным диабетом:

  • базисно-болюсная;
  • традиционная.

При базисно-болюсном методе инсулин продолжительного действия создает базальную фоновую концентрацию гормона в крови, а короткий имитирует выброс гормона поджелудочной железой после приема еды. Инсулин длительного или среднего действия принимают на ночь и утром (но не обязательно), а короткого — перед тем, как поесть.

Во время традиционной инсулинотерапии препараты инсулина принимаются в определенное время и в фиксированной дозе. Пациент в этом случае ест практически одинаковый набор продуктов в определенном количестве.

Главным недостатком традиционного режима терапии инсулином является то, что он включает коррекцию дозы гормона относительно уровня глюкозы.

Отдаленных последствий и осложнений сахарного диабета, как показали исследования, не удается избежать, применяя метод традиционной инсулинотерапии. Он значительно уступает по своей физиологичности базисно-болюсному способу, эффективно контролировать с его помощью уровень глюкозы очень сложно. Но и придерживаться его легче, особенно для больного. Ведь при традиционном методе терапии инсулином не нужно часто мерить уровень сахара и высчитывать нужную дозу препарата для введения.

Традиционная терапия инсулином

Этот метод называют еще комбинированным. Количество инъекций варьирует от 1 до 3 за сутки. Одновременно вводятся короткая и пролонгированная формы гормона, но не в одном шприце. Инсулин длительного действия составляет 2/3 от суточного, в то время как короткого действия — 1/3. Применяя данный способ, сахар крови можно проверять от 2 до 3 раз в неделю.

Традиционная терапия инсулином

Традиционным способом инсулинотерапии можно воспользоваться тем, кто не может принимать гормон базис-болюсно:

  • человек не имеет возможности для контроля уровня глюкозы в крови:
  • старческий возраст больного;
  • пациент страдает психической патологией;
  • человек нуждается в посторонней опеке, но возможности предоставить ее в полной мере нет.

Для расчета дозы гормона при комбинированном методе нужно:

  • Определить суточную дозу гормона.
  • Распределить эту дозу на два введения: первое – перед завтраком – 2/3 суточной дозы, второе – перед ужином –1/3 дозы.
  • Распределить среднесуточную дозу между видами инсулинов: длительный — 60-70%, короткий — 30–40%.

Базис-болюсная инсулинотерапия

Ее называют также интенсифицированной. Доза инсулина в сутки колеблется от 0,5 до 1 ЕД/кг при условии, что у пациента нет ожирения. Базальный инсулин в этом случае составляет не более, чем 40–50% от суточной дозы. 2/3 его колется утром перед завтраком, остальные 1/3 — вечером до еды.

Инсулин с коротким (ультракоротким) действием рассчитывается непосредственно в зависимости от планируемого рациона. Также необходимо измерять уровень глюкозы до приема еды, а также через 2 часа после него и дополнительно на ночь. Суммарно получается около 7 замеров сахара крови за сутки. За один прием пищи допускается употребление не более 8 хлебных единиц.

Четких алгоритмов при данном виде инсулинотерапии быть не может, но примерно упрощенная схема введения выглядит так:

  • Пролонгированная форма гормона — 30% от суточной дозы.
  • Короткого действия инсулин — 70% от суточной дозы. Распределение его по приемам пищи: 40% вводится перед завтраком, по 30% перед обедом и ужином.

Базис-болюсная инсулинотерапия<

Коррекция инсулинотерапии

Точную индивидуальную инсулинопотребность можно рассчитать только при ведении дневника питания и гликемии. Если концентрация глюкозы крови превышает норму после приема пищи, то в это время на следующий день при таком же количестве потребляемых углеводов нужно вколоть на 1—2 ЕД гормона с коротким действием больше. Дальше посмотреть, как изменится гликемия и снова скорректировать дозу, если это необходимо.

Каждый 1 ммоль/л глюкозы свыше нормы требует дополнительного введения от 2 до 3 ЕД короткого инсулина. Раньше пациенты, особенно на традиционной терапии инсулином, часто пользовались коррекцией его дозы по уровню выявленной глюкозурии. Однако сейчас данный метод используется очень редко.

Инсулинотерапия при I типе сахарного диабета

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа является единственным способом его лечения. Бета-клетки поджелудочной железы становятся неспособными продуцировать гормон. Чаще всего причиной этого медики считают генетически обусловленное аутоиммунное повреждение. При первом типе диабета рекомендовано использовать базис-болюсную схему лечения. Расчеты дозы инсулинов в соответствии с этим способом приводились выше.

Уровень глюкозы натощак отображает влияние пролонгированного гормона, а концентрация после еды — короткого инсулина. Нормативными значениями сахара крови считаются:

  • до еды – не более 6,5 ммоль/л;
  • после еды (2 часа спустя) – не более 8 ммоль/л.

Доза короткого инсулина должна уменьшаться при физической активности, а при наличии инфекционного заболевания необходимо повысить дозу на 20%.

Терапия инсулином при II типе диабета

Сахарный диабет II типа ранее называли инсулинонезависимым. Однако наблюдения показали, что таблетированная сахароснижающая терапия дает полноценный эффект только в первые 5 лет от дебюта заболевания. В дальнейшем ни диета, ни физическая активность, ни таблетки не могут предотвратить прогрессирующего падения выработки инсулина поджелудочной железой. Уже через 10 лет после начала диабета более 80% больным необходима инсулинотерапия. Плохо контролируемая хроническая гипергликемия способна еще больше укоротить этот срок и вынудить пациента перейти на инсулин.

При этом типе диабета инсулинотерапия необходима в случае:

  • сосудистых осложнений;
  • обезвоживания;
  • беременности;
  • проведения операции;
  • инфекционного заболевания;
  • постоянной гипергликемии;
  • кетоацидоза;
  • недостатка веса.

Если инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа была начата несвоевременно, то ее эффективность будет значительно ниже. А ведь многие пациенты оттягивают и боятся назначения инсулина, тем самым позволяя диабету прогрессировать.

Как правило, начинают с комбинированного метода, когда инсулин дополняет действие пероральных препаратов. Лучше всего выбрать схему базисно-болюсной инсулинотерапии. В этом случае стартовая дозировка гормона не превышает 10 ЕД за сутки или 0,25 ЕД/кг. Далее в зависимости от уровня гликемии дозу корректируют, повышая ее еженедельно. Титрацию проводят до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не станет 5,5 ммоль/л натощак. При гликемии от 5,5 до 10 ммоль/л дозу нужно повышать на 2—6 ЕД, а если концентрация глюкозы превышает 10 ммоль/л, дозу повышают на 8 ЕД в неделю.

Достоверным показателем компенсации сахарного диабета является гликозилированный гемоглобин. В норме он равен 4,5—6%. Врачи рекомендуют начинать принимать инсулин при стойком превышении его уровня больше 7%.

Инсулин при диабете 2 типа

Помповая терапия инсулином

Хорошей альтернативой обычным уколам и шприц-ручкам является помповая инсулинотерапия. Это устройство непрерывно под контролем компьютерного обеспечения вводит в организм диабетика гормон, подстраиваясь под индивидуальную инсулинопотребность путем измерения уровня гликемии.

Показания к помповой терапии:

  • беременность и ее планирование, роды;
  • диабет в детском возрасте;
  • декомпенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина стабильно выше 7%);
  • частые гипогликемии;
  • значительные суточные колебания гликемии;
  • большая разница в действии одного вида инсулина на протяжении суток;
  • желание больного.

Преимуществами такого способа доставки гормона в организм являются:

  • снижение необходимости частого введения инсулина;
  • потребности в гормоне длительного действия нет;
  • помощь в расчете дозы инсулина;
  • высокоточное дозирование;
  • контроль уровня гликемии;
  • наличие встроенной памяти для хранения данных.

Но несмотря на все положительные стороны помповой доставки инсулина, метод имеет ряд недостатков:

  • сбои в программе компьютера устройства и другие технические неполадки;
  • высокая стоимость;
  • частые эпизоды ночного кетоацидоза;
  • инфицирование места укола;
  • постоянное ношение прибора на теле и неудобства, связанные с ним (например, прием душа).

Ввиду присутствия таких нежелательных проявлений мнения врачей расходятся насчет того, что лучше — использование шприц-ручек или инсулиновой помпы.

Осложнения лечения инсулином

Как и любой лекарственный препарат, инсулин может проявлять нежелательные эффекты в организме больного. Основные осложнения инсулинотерапии следующие.

Аллергические проявления делятся на местные и генерализованные. Местная реакция проявляется покраснением, уплотнением, зудом и повышением температуры кожи в месте введения гормона. Генерализованные реакции проявляются в виде крапивницы (уртикарная сыпь), отека Квинке. Иногда возможно наступление анафилактического шока. Аллергия бывает как на сам инсулин, так и на дополнительные компоненты его препаратов. Чтобы избежать этого, следует заменить его на другой вид инсулина.

Резистентность к инсулину возникает при нечувствительности периферических тканей организма к гормону. Проявляется это в повышении инсулинопотребности до 200 ЕД за сутки и даже больше. Это происходит из-за снижения количества рецепторных белков на поверхности клеток, появления антител к этим рецепторам и к самому инсулину. Иногда этому способствуют другие эндокринные заболевания. Для устранения инсулинорезистентности можно поменять препарат инсулина, добавить к нему таблетированное сахарароснижающее средство или кортикостероид.

Гипогликемии развиваются при введении завышенной дозы гормона. Развитие этого состояния наблюдается на пике действия инсулина. Проявления варьируют от сильного чувства голода до гипогликемической комы. Также появляется тремор рук, усиленное сердцебиение и потливость, человек теряет сознание. Купируются легкие проявления гипогликемии приемом быстроусваиваемых углеводов: сахар, булочка, сладкая вода или чай. При коматозном состоянии требуется струйное внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы.

Липодистрофия после введения инсулина бывает атрофической и гипертрофической. Механизм возникновения этих изменений в жировой клетчатке в месте введения гормона изучен не досконально. Предполагается участие нейротрофических процессов из-за длительного повреждения нервных стволов небольшого калибра. Для профилактики этих осложнений инсулинотерапии следует правильно выполнять инъекции гормона и чередовать места для уколов. Лечение липодистрофий длительное и заключается в приеме иммуносупрессоров: кортикостероиды, некоторые цитостатики.

Таким образом, лечение диабета с помощью инсулинотерапии требует от пациента много сил и умений. Основная задача врача — мотивировать пациента жить с диабетом правильно, что позволит избежать осложнений заболевания.

Источник: serdec.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.