Инсулинома диагностика


Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов. Впервые одновременно и независимо друг от друга Harris (1924) и В. А. Оппель (1924) описали симптомокомплекс гиперинсулинизма.

В 1927 г. Wilder и соавторы, исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и соавторы (1964), изучая реакцию таких же больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, отмечали у них высокие показатели содержания инсулина в крови.

В 1929 г. впервые была выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Потребовались годы упорных исследований, пока клиническая картина заболевания, методы его диагностики и хирургического лечения приобрели определенную очерченность. В литературе можно встретить различные термины, использующиеся для обозначения указанного заболевания: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома. Общепринятым в настоящее время является термин «инсулинома». Согласно имеющимся в литературе сообщениям, это новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Данные других исследователей указывают на то, что инсулиномы встречаются почти в 2 раза чаще у женщин.


Болеют инсулиномой в основном люди наиболее трудоспособного возраста — 26-55 лет. Дети страдают инсулиномой крайне редко.

Патофизиологические основы клинических проявлений опухолей из β-клеток островков Лангерганса находят свое объяснение в гормональной активности этих новообразований. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, β-клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии. Так как симптоматология инсулиномы есть результат гиперинсулинемии и гипогликемии, становится понятно, что выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови. Наши наблюдения показали, что больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови. Понятны и причины чрезвычайного полиморфизма симптомов, а также преобладания того или иного из них в общем симптомокомплексе заболевания у отдельных больных. Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга. На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.


Gittler и соавторы выделяли две группы симптомов, развивающихся при гипогликемии. В первую группу включены обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость. Развитие этих симптомов автор связывает с реактивной гиперадреналинемией. Такие расстройства, как головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома, объединены во вторую группу. При постепенно развивающихся симптомах гипогликемии превалируют изменения, связанные с центральной нервной системой (ЦНС), а при остро возникшей гипогликемии — симптомы реактивной гиперадреналинемии. Развитие острой гипогликемии у больных инсулиномами является результатом срыва контринсулярных механизмов и адаптационных свойств ЦНС.

Клиника и симптоматология инсулиномы большинством авторов рассматривается с акцентом на проявления приступов гипогликемий, но не меньшее значение имеет и изучение симптомов, наблюдаемых в межприступном периоде, так как они отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС.


Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита. О. В. Николаев (1962) все многообразие симптомов, имеющих место при инсулинпродуцирующих опухолях поджелудочной железы, разделяет на проявления латентного периода и на признаки периода выраженной гипогликемии. Эта концепция отражает наблюдающиеся у больных фазы относительного благополучия, которые периодически сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии.

В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов, которая наиболее полно объединяет различные стороны клинических проявлений инсулиномы, а также опубликовал результаты исследования уровня сахара крови в момент приступа гипогликемии.

  • Возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2-3 ч после еды.
  • Падение уровня сахара крови ниже 50 мг% во время приступа.
  • Купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.

Нервно-психические расстройства при гиперинсулинизме, так же как при инсулиноме, занимают ведущее место и в латентной фазе. Неврологическая симптоматика при этом заболевании заключается в недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие. У некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов.


части больных были выявлены нарушения чувствительности, которые заключались в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, Д4, Д12, L2-5. Зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (Д7-9) наблюдаются у единичных больных. Стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных. Неврологический анализ показывает, что левое полушарие головного мозга более чувствительно к гипогликемическим состояниям, чем и объясняется большая частота его поражений по сравнению с правым. При тяжелом течении заболевания наблюдались симптомы сочетанного вовлечения в патологический процесс обоих полушарий. У части мужчин параллельно с усугублением заболевания развивалась эректильная дисфункция, выраженная особенно у больных, у которых гипогликемические состояния возникали почти ежедневно. Наши данные относительно неврологических расстройств в межприступном периоде у больных инсулиномой характеризовались полиморфизмом и отсутствием каких-либо симптомов, характерных для данного заболевания. Степень этих поражений отражает индивидуальную чувствительность нервных клеток организма к уровню глюкозы крови и свидетельствует о тяжести болезни.

Нарушение высшей нервной деятельности в межприступном периоде выражалось в снижении памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждало больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводило к инвалидности. В тяжелых случаях больные не помнят произошедших с ними событий, а иногда не могут назвать даже свою фамилию и год рождения. Изучение течения болезни показало, что решающее значение в развитии расстройств психики имеет не продолжительность заболевания, а его тяжесть, которая, в свою очередь, зависит от индивидуальной чувствительности больного к недостатку глюкозы крови и выраженности компенсаторных механизмов.


На электроэнцефалограммах больных, записанных вне приступа гипогликемии (натощак или после завтрака), выявлялись высоковольтные разряды О-волн, локальные острые волны и разряды острых волн, а во время приступа гипогликемии, наряду с описанными изменениями ЭЭГ, появлялась высоковольтная медленная активность, которая у большинства больных на высоте приступа отражалась на протяжении всей записи.

Одним из постоянных симптомов, характерных для инсулиномы, принято считать чувство голода. Так, у большинства наших больных был повышенный аппетит с выраженным чувством голода перед приступом. У 50% из них отмечался избыток массы тела (от 10 до 80%) из-за частого приема пищи (в основном углеводов). Следует подчеркнуть, что некоторые больные съедали до 1 кг и более сахара или конфет в сутки. В противоположность этим наблюдениям часть пациентов испытывали отвращение к пище, требовали постоянного ухода и даже внутривенного вливания глюкозы и белковых гидролизатов из-за крайнего истощения.

Таким образом, ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать симптомами, характерными для данного заболевания, хотя они могут встречаться в отдельных наблюдениях.


лее ценно в диагностическом отношении указание больного на то, что он постоянно имеет при себе что-нибудь сладкое. Большинство наших больных всегда имели при себе конфеты, сдобные мучные изделия, сахар. У некоторых пациентов через определенное время возникало отвращение к такого рода пище, но они не могли отказаться от ее приема.

Нерациональное питание постепенно приводило к прибавке массы тела и даже к ожирению. Однако не у всех больных отмечался избыток массы тела, у некоторых из них она была нормальной и даже ниже нормы. Похудание мы чаще отмечали у лиц со сниженным аппетитом, а также у пациенток, испытывающих отвращение к пище.

У отдельных больных можно было отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью.

Малая осведомленность врачей об этом заболевании часто приводит к диагностическим ошибкам — и больные с инсулиномой длительно и безуспешно лечатся от самых разнообразных заболеваний. Ошибочные диагнозы ставятся более чем половине больных.

Диагностика инсулиномы

При обследовании таких больных из анамнеза выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций свидетельствует в пользу инсулиномы. Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют существенной роли ввиду малого размера опухоли.


Большое значение при диагностике инсулиномы придается проведению функционально-диагностических тестов.

При исследовании уровня сахара крови натощак до лечения было выявлено снижение его ниже 60 мг% у подавляющего большинства больных. Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни уровень сахара крови варьировал и мог быть нормальным. При определении уровня инсулина в сыворотке крови натощак у подавляющего большинства было отмечено повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях наблюдались и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, можно связать с неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни, а также с неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Резюмируя результаты исследований, полученные в отношении больных инсулиномами при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой, можно сделать вывод, что наиболее ценной и доступной диагностической пробой при инсулиномах является проба с голоданием, которая у всех больных сопровождалась развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остается неизменным по сравнению с его значением до приступа.


оба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина сыворотки крови и значительному снижению уровня сахара крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы дают положительные результаты не у всех пациентов. Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания.

Как показали наши исследования, не во всех случаях, когда диагноз инсулиномы можно считать доказанным, имеют место повышенные значения инсулина.

Исследования последних лет показали, что более ценными при диагностике инсулиномы являются показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина (ИРИ) принято оценивать одновременно с уровнем гликемии.

Определяется коэффициент отношения инсулина к глюкозе. У здоровых людей он всегда ниже 0,4, в то время как у большинства больных с инсулиномами он превышает этот показатель и нередко достигает 1.

В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение 1 ч больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/ кг. При снижении С-пептида менее чем на 50% можно предположить наличие инсулиномы.

Подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, что затрудняет их обнаружение во время операции. Так, у 20% больных при первой, а иногда и второй, и третьей операции опухоль обнаружить не удается.


Злокачественные инсулиномы, треть из которых метастазирует, встречаются в 10-15% случаев. В целях топической диагностики инсулином используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и компьютерная томография поджелудочной железы.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще всего инсулинома обнаруживается на капиллярной стадии. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90% случаев. Наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли, диаметром до 1 см, и при их локализации в головке поджелудочной железы.

Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60%. В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По максимальному значению ИРИ можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах, полученных при проведении предыдущих исследований.


Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны.

Следует отметить, что топическая диагностика с помощью современных методов исследования у 80-95% больных с инсулиномами позволяет до операции установить локализацию, размер, распространенность и определить злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

Дифференциальный диагноз инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями (опухоли печени, надпочечников, различные мезенхимомы). При всех этих состояниях наблюдаются гипогликемии. Непанкреатические опухоли отличаются от инсулином своими размерами: как правило, они большие (1000-2000 г). Такие размеры имеют опухоли печени, коры надпочечников и различные мезенхимомы. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических.

Большие трудности возникают в диагностике инсулиномы при скрытом экзогенном применении препаратов инсулина. Основными доказательствами экзогенного использования инсулина является наличие в крови больного антител к инсулину, а также низкого содержания С-пептида при высоком уровне общего ИРИ. Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда находится в эквимолярных соотношениях.

Особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы занимают гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки. Это явление получило название незидиобластоза. Последний можно установить только морфологически. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, что вынуждает принять срочные меры к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции — резекция железы на 80-95%.

Лечение инсулиномы

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний и воздействие на опухолевый процесс благодаря применению различных гипергликемизирующих средств, а также более частому питанию больного. К традиционным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин (эпинефрин) и норадреналин, глюкагон (глюкаген 1 мг гипокит), глюкокортикоиды. Однако они дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование. Так, гипергликемизирующий эффект глюкокортикоидов проявляется при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления. Некоторые авторы отмечают положительное влияние на гликемию дифенилгидантоина (дифенина) в дозе 400 мг/сут, а также диазоксида (гиперстат, прогликем). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Применяется препарат в дозе 100-600 мг/сут в 3-4 приема. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Препарат благодаря выраженному гипергликемизирующему действию способен годами поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Он обладает свойством задерживать воду в организме путем снижения экскреции натрия и приводит к развитию отечного синдрома. Поэтому прием диазоксида необходимо сочетать с мочегонными средствами.

У больных со злокачественными метастазирующими опухолями поджелудочной железы успешно применяется химиотерапевтический препарат — стрептозотоцин (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Его действие основано на избирательной деструкции островковых клеток поджелудочной железы. К препарату в той или иной степени чувствительны 60% больных.

Объективное уменьшение в размерах опухоли и ее метастазов отмечено у половины больных. Препарат вводится внутривенно инфузионно. Применяемые дозы — суточная до 2 г, а курсовая до 30 г, ежедневно или еженедельно. Побочные эффекты стрептозотоцина — тошнота, рвота, нефро- и гепатотоксичность, диарея, гипохромная анемия. При отсутствии чувствительности опухоли к стрептозотоцину можно использовать доксорубицин (адриамицин, адриабластин, растоцин) (R. C. Eastman et al., 1977).

Анатомические особенности поджелудочной железы, расположенной в труднодоступной области, в непосредственном соседстве с рядом жизненно важных органов, ее повышенная чувствительность к операционной травме, переваривающие свойства сока, близость к обширным нервным сплетениям, связь с рефлексогенными зонами значительно затрудняют выполнение хирургических операций на этом органе и усложняют купирование последующего раневого процесса. В связи с анатомо-физиологическими особенностями поджелудочной железы вопросы снижения операционного риска приобретают первостепенное значение. Уменьшение риска при хирургическом вмешательстве достигается путем соответствующей предоперационной подготовки, выбора наиболее рационального метода обезболивания, достижения минимальной травматичности манипуляций при поисках и удалении опухоли и проведения профилактических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Таким образом, по нашим данным, уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникали от 7 до 50 ч с момента начала голодания, у большинства больных через 12-24 ч.

Пероральный прием лейцина в дозе 0,2 г на 1 кг массы тела почти у всех больных сопровождался повышением уровня инсулина и резким снижением уровня сахара крови через 30-60 мин после приема препарата с развитием приступа гипогликемии.

Внутривенное введение толбутамида у подавляющего большинства больных вызывало выраженное повышение в крови инсулина и снижение содержания сахара с развитием приступа гипогликемии через 30-120 мин от начала пробы.

Сравнение диагностических проб у больных инсулиномами показало наибольшую ценность пробы с голоданием.

Содержание сахара и инсулина в крови у больных инсулиномами после радикальной операции, как правило, нормализовалось. Показатели проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой в отдаленные сроки после удаления инсулиномы в случае клинического выздоровления носили такой же характер, как у здоровых людей.

В случае возникновения рецидива заболевания в послеоперационном периоде изменение уровня сахара и инсулина крови при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом было таким же, как и до операции.

Сравнение данных электроэнцефалографических исследований, проведенных до и после оперативного лечения, показало, что у части больных с большей длительностью заболевания и часто повторяющимися приступами гипогликемии оставались необратимые органические изменения в головном мозгу. При ранней диагностике и своевременном хирургическом лечении изменения со стороны центральной нервной системы исчезают, о чем свидетельствуют данные ЭЭГ-исследований.

Катамнестический анализ говорит о высокой эффективности хирургического метода лечения инсулином и относительной редкости рецидивов этих новообразований после их удаления. У 45 (80,3%) из 56 больных после удаления инсулиномы наступило клиническое выздоровление.

Основным радикальным методом лечения инсулином является хирургический. Консервативная терапия назначается неоперабельным пациентам, в случае отказа больного от операции, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли во время операции.

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

По вопросам литературы обращаться в редакцию.

Источник: www.lvrach.ru

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Патогенным фактором является чрезмерная выработка секреции инсулина, что не зависит от содержания в крови глюкозы. Такое явление называют гиперинсулинизм или же гипогликемия. Патогенез инсулиномы может быть схожим у пациентов, но симптомы могут быть совершенно разными, как показывает статистика.

Работоспособность мозга страдает при таком итоге в первую очередь, ведь там не остается запасов углеводов и циркулирующих жирных кислот. Глюкоза — необходимый для поддержки работы всех тканей и органов углевод, а наиболее для нервной системы. Поступление глюкозы для головного мозга всегда должно быть непрерывным, с расходом примерно 20% всей глюкозы, которая поступает в организм, так как головной мозг не располагает своими запасами глюкозы.

За 5-7 минут, при которых отсутствует подача углевода к клеткам коры полушарий большого мозга, могут наступить фатальные нарушения, которые приводят к гибели наиболее дифференцированных клеток коры. Снижается уровень глюкозы, а значит включаются компенсируемые механизмы, которые приводят в действие гликогенолиз, глюконеогенез, а также привлекаются жирные свободные кислоты.

В повышенных количествах, кроме инсулина, могут участвовать и клетки таких пептидов (гормоны-антагонисты) как: ПП, глюкагон, кортизол, норадреналин. Происходит серьезное нарушение обмена веществ в организме, развивается преумножение аппетита (постоянное желание) и ожирение (иногда в очень тяжелых формах). Все это влечет за собой дегенеративные процессы мышечных тканей, которые чреваты такими последствиями как: атрофия и хронические заболевания, боли в области мышц.

Симптомы инсулиномы

Характерным при появлении опухоли является особенное повышение аппетита и ожирение. Гипогликемические приступы могут происходить совершенно скоропостижно, но наиболее часто натощак или через несколько часов после еды.

Чувство голода провоцирует употребление углеводов в множественном количестве. Редко можно наблюдать обратную картину, когда у больных появляется антипатия к пище, они худеют и для нормальной жизнедеятельности им нужно вводить протеины и глюкозу внутривенно.

Людям инсулинозависимым обязательно нужно носить постоянно с собой легкоусвояемые углеводы (шоколад, конфеты). Сильнее всего поражается более чувствительное к понижению глюкозы в крови левое полушарие мозга — происходит потеря памяти и понижение внимания, а мысленные процессы замедляются, в тяжелых случаях может возникать расстройство психики и амнезия.

Изменения метаболических процессов в мышцах могут вызывать сильные боли в мышцах, что производит к их дистрофии и формированию соединительной ткани.

Проявляться симптомы инсулиномы могут в зависимости от степени снижения сахара в крови больного:

  • головная боль;
  • усталость;
  • слабость;
  • резко «падает» зрение;
  • потеря сознания;
  • судороги;
  • возбуждение;
  • афазии.

Что характерно для начала приступа

Когда приступ только начинается, то больной покрывается липким и холодным потом, на лице явное побледнение, организм сильно возбужден, пульс учащается, характерна низкая температура тела. Человек даже может упасть в кому (АД снижается и проявляется брадикардия). Зрачки не реагируют на свет и сужены, дыхание ровное и поверхностное — так выражается гипорефлексия, происходит истощение адаптивных свойств ЦНС и срыв контрисулярных механизмов. Приступ чаще всего развивается ранним утром — это связано с очень большим перерывом в приеме пищи (ночным). Человеку тяжело проснуться. То есть наступает расстройство, что сменяет сон, происходит дезориентация в пространстве.

Психомоторное возбуждение

Психомоторное возбуждение также может возникнуть у больного с гипогликемическим состоянием при инсулиноме. Человек находится вне себя, выкрикивает угрозы, скачет по комнате, танцует, отвечает несвязно и не по существу на вопросы, пребывает в сноподобном состоянии, может совершать антиобщественные и аморальные поступки. Глубокое расстройство сознания является конечным итогом приступа, привести в порядок от которого можно только внутренним вливанием глюкозы пациенту. При несвоевременной помощи, приступ может продолжаться до нескольких суток. В большинстве случаях больные не могут рассказать о том, что совершили, ведь они этого не помнят и находились под ретроградной амнезией.

Диагностика инсулиномы

При диагностике инсулиномы используются функциональные пробы. Обязательным будет тест с назначением низкокалорийной диеты, которая ограничивает жиры и углеводы, а также голоданием в течении суток. Но в ряде случаев тест с голоданием и гипокалорийной диетой противопоказаны.

Симптомы гипогликемии будут развиваться у людей, болеющих инсулиномой. Существуют и инсулиносупрессивные тесты, когда вводится экзогенный инсулин, он приводит к супресии высвобождения эндогенного инсулина, а также С-пептида.

Инсулинома будет продолжать производить гормон. Низкая концентрация глюкозы и высокий уровень С-пептида свидетельствует о явном заболевании инсулиномой. Диагностировать инсулиному таким способом шансы очень высоки, ведь он не менее эффективен, чем тест с голоданием. Высвобождение эндогенного инсулина происходит при инсулинопровокационном тесте. При внепанкреатических заболеваниях без развития гиперисулинизма может возникать спонтанная гипогликемия: от сложных поражений печени, от болезней накопления гликогена, от экстрапанкреатических злокачественных опухолей, надпочечниковой недостаточности.

Иногда можно спутать органическую гипогликемию и токсическую. При алкогольной гипогликемии не наблюдается гиперинсулинемия, а введение экзогенного инсулина или же любых сахаропонижающих препаратов приводит к большому количеству иммунокреативногоинсулина в крови пациента. Постпрандинтальные формы гиперинсулинизма характеризируются нормальной концентрацией глюкозы в крови натощак.

У новорожденных и маленьких деток может случаться гиперплазия инсулицитов — незидиобластоз — это может стать причиной органической гипогликемии. Незидиобластоз может быть просто неотличим от инсулиномы при лабораторных исследованиях.

При диагностировании инсулиномы могут использовать также и лучевую диагностику.

Лечение инсулиномы

Самым эффективным и радикальным методом лечения инсулиномы является хирургическое вмешательство, которое качественно смогут осуществить компетентные специалисты в Москве. Лишь у неоперабельных больных используют консервативные методики лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение охватывает купирование и профилактику воздействия на опухолевый процесс и гипокликемические состояния. Для этого существуют различного рода гипергликемизирующие вещества. К таким средствам относят: норадреналин, адреналин, глюкагон. Они могут давать только кратковременные результаты.

При лечении инсулиномы врачи предпочитают использовать препараты, которым свойственно обладать гипергликемизирующим эффектом.

Хирургическое вмешательство

Что касается оперативного вмешательства и удаления инсулиномы на поджелудочной железе, то операцию могут осложнить анатомические особенности, расположенность возле жизненно важных органов и в труднодоступном месте. Поэтому перед операцией стоит подобрать более рациональные методы обезболивания манипуляции.

Прогноз при инсулиноме

Пациенты, которые болеют инсулиномой обязательно должны стоять на учете у эндокринолога. Обязательно нужно своевременная обращаться к специалистам, ведь ранняя диагностика — залог успешного излечения от болезни. Выздоровление пациента после оперативного лечения инсулиномы наступает у 65-80% случаев. От до 10 % составляют летальные исходы. В 3% случаев случаются рецидивы.

Источник: www.mosmedportal.ru

Что такое инсулинома?

Инсулинома — это небольшая опухоль в поджелудочной железе, которая производит избыточное количество инсулина. В большинстве случаев опухоль не является раковой. Большинство инсулиномов имеют диаметр менее 2 см.

Поджелудочная железа является эндокринным органом расположенная за вашим животом. Одна из его функций — вырабатывать гормоны, которые контролируют уровень сахара в крови, например, инсулин. Обычно поджелудочная железа прекращает создавать инсулин, когда уровень сахара в крови падает слишком низко, что позволяет повысить уровень сахара в крови Однако, если инсулинома образуется в вашей поджелудочной железе, она будет продолжать производить инсулин, даже если ваш уровень сахара в крови слишком низок. Это может привести к тяжелой гипогликемии или w сахара крови. Гипогликемия является опасным заболеванием, которое может вызвать помутнение зрения, легкомысленность и бессознательное состояние. Это может быть опасно для жизни.

Инсулинома обычно должна быть удалена хирургическим путем. После удаления опухоли очень вероятно полное восстановление.

Симптомы Что такое симптомы инсулиномы?

Люди с инсулиномами не всегда имеют заметные симптомы. Когда симптомы возникают, они могут варьироваться в зависимости от тяжести состояния.

Легкие симптомы включают:

  • двойное зрение или помутнение зрения
  • путаница
  • беспокойство и раздражительность
  • головокружение
  • перепады настроения
  • слабость
  • потливость
  • голод
  • тремор
  • внезапное увеличение веса

Более серьезные симптомы инсулиномы могут влиять на мозг. Они также могут влиять на надпочечники, которые регулируют реакцию стресса и частоту сердечных сокращений. Иногда симптомы кажутся похожими на симптомы эпилепсии, неврологическое расстройство, которое вызывает судороги. Симптомы, которые наблюдаются в более серьезных случаях инсулиномы, могут включать:

  • судороги или судороги
  • быстрый сердечный ритм (более 95 ударов в минуту)
  • трудности с концентрацией
  • потеря сознания или комы

В некоторых случаях инсулиномы могут увеличиваться и распространяться на другие части тела. Когда это происходит, вы можете получить следующие симптомы:

  • боль в животе
  • боль в спине
  • диарея
  • желтуха или пожелтение кожи и глаз

Причины Что вызывает инсулинома?

Врачи не знают точно, почему люди получают инсулиномы. Опухоли обычно появляются без предупреждения.

Когда вы едите пищу, поджелудочная железа создает инсулин. Инсулин — это гормон, который помогает вашему организму хранить сахар из вашей пищи. Как только сахар был поглощен, поджелудочная железа прекращает производство инсулина. Этот процесс обычно поддерживает уровень сахара в крови. Однако он может быть нарушен, когда развивается инсулинома. Опухоль продолжает вырабатывать инсулин, даже когда уровень сахара в крови падает слишком низко. Это может привести к гипогликемии, серьезному состоянию, характеризующемуся низким уровнем сахара в крови.

Факторы риска, подверженные риску инсулиномы?

Инсулиномы редки. Большинство из них маленькие и имеют диаметр менее 2 сантиметров. Только 10 процентов этих опухолей являются раковыми. Раковые опухоли чаще встречаются у людей с множественной эндокринной неоплазией типа 1. Это наследственное заболевание, которое вызывает опухоли в одной или нескольких гормональных железах. Риск инсулиномы также, по-видимому, выше у пациентов с синдромом фон Хиппель-Линдау. Это унаследованное состояние вызывает образование опухолей и кист по всему телу.

Инсулиномы также имеют тенденцию влиять на женщин больше, чем мужчин. Они чаще всего развиваются у людей в возрасте от 40 до 60 лет.

Диагностика Как диагностируется инсулинома?

Ваш врач проведет анализ крови, чтобы проверить уровень сахара в крови и уровень инсулина. Низкий уровень сахара в крови с высоким уровнем инсулина указывает на наличие инсулиномы.

Тест может также проверить:

  • белки, которые блокируют производство инсулиновых препаратов
  • , которые вызывают выделение поджелудочной железы большего количества инсулина
  • других гормонов, которые влияют на продукцию инсулина

Ваш врач может заказать 72 — быстро, если анализ крови показывает, что у вас инсулинома. Вы останетесь в больнице, пока вы поправляетесь, поэтому ваш врач может контролировать уровень сахара в крови. Они будут измерять уровень сахара в крови каждые шесть часов. Вы не сможете есть или пить что-либо, кроме воды во время скоры. Вероятно, у вас будет очень низкий уровень сахара в крови в течение 48 часов после начала быстрого, если у вас есть инсулинома.

Ваш врач может выполнить больше тестов для подтверждения диагноза, включая МРТ или КТ. Эти тесты визуализации помогают вашему врачу определить местоположение и размер инсулиномы.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть использовано, если опухоль не может быть обнаружена с помощью КТ или МРТ-сканирования. Во время эндоскопического ультразвука ваш врач вставляет длинную гибкую трубку в рот и вниз через желудок и тонкую кишку. Трубка содержит ультразвуковой зонд, который испускает звуковые волны, которые создают детализированные изображения поджелудочной железы. Как только инсулинома находится, ваш врач возьмет небольшой образец ткани для анализа. Это может быть использовано для определения того, является ли опухоль злокачественной.

ЛечениеКак обрабатывается инсулинома?

Лучшим методом лечения инсулиномы является хирургическое удаление опухоли. Небольшая часть поджелудочной железы также может быть удалена, если имеется более одной опухоли. Обычно это излечивает состояние.

Существуют различные типы хирургии, которые могут быть выполнены для удаления инсулиномы. Место и количество опухолей определяют, какая операция будет использоваться.

Лапароскопическая хирургия является предпочтительным вариантом, если есть только одна небольшая опухоль поджелудочной железы. Это минимально-инвазивная процедура с низким уровнем риска. Во время лапароскопической хирургии ваш хирург делает несколько небольших разрезов в вашем животе и вставляет лапароскоп через разрезы. Лапароскоп — длинная тонкая трубка с высокой интенсивностью света и камерой с высоким разрешением спереди. Камера отобразит изображения на экране, позволяя хирургу видеть внутри вашего живота и направлять инструменты.Когда инсулинома обнаружена, она будет удалена.

Часть поджелудочной железы, возможно, потребуется удалить, если имеется несколько инсулиномов. Иногда часть желудка или печени также может быть удалена.

В редких случаях удаление инсулиномы не вылечит состояние. Это обычно верно, когда опухоли являются злокачественными. Лечение раковых инсулиномов включает в себя:

  • радиочастотную абляцию, которая использует радиоволны для уничтожения раковых клеток в криотерапии организма
  • , которая включает использование экстремального холода для уничтожения раковых клеток
  • химиотерапия, которая является агрессивной формой химическая медикаментозная терапия, которая помогает уничтожить раковые клетки

. Ваш врач может также назначать лекарства для контроля уровня сахара в крови, если операция не была эффективной.

OutlookWhat — долгосрочный прогноз для людей с инсулиномой?

Долгосрочный прогноз для людей с инсулиномой очень хорош, если опухоль удалена. После операции большинство людей полностью восстанавливаются без осложнений. Однако инсулинома может вернуться в будущем. Повторение чаще встречается у людей с множественными опухолями.

Очень мало людей могут начать диабет после операции. Обычно это происходит только при удалении всей поджелудочной железы или большой части поджелудочной железы.

Осложнения более вероятны у людей с раковыми инсулиномами. Это особенно верно, когда опухоли распространились на другие органы. Хирург не сможет полностью удалить все опухоли. В этом случае потребуется больше лечения и последующего ухода. К счастью, только небольшое количество инсулиномов являются злокачественными.

Предотвращение Как предотвратить инсулиному?

Врачи не знают, почему формируются инсулиномы, поэтому нет никакого способа предотвратить их. Тем не менее, вы можете снизить риск развития гипогликемии, регулярно тренируясь и поддерживая здоровое питание. Эта диета должна в основном состоять из фруктов, овощей и белкового белка. Вы также можете сохранить здоровье поджелудочной железы, потребляя меньше красного мяса и бросая курить, если вы курите.

Источник: ru.oldmedic.com

Инсулинома поджелудочной железы: особенности развития и роста

Новообразование является активной гормонопродуцирующей опухолью секреторно-пищеварительного органа, продуцирующей чрезмерное количество инсулина. Этот процесс считается очень опасным для человека, так как повышение в крови уровня инсулина провоцирует повышенный расход глюкозы, а её недостаток приводит к развитию гипогликемии, сопровождающейся серьёзными нарушениями здоровья. Кроме этого инсулинома поджелудочной железы при отсутствии адекватной терапии способна к активному озлокачествлению.

У этой разновидности опухоли специалисты отмечают несколько морфологических особенностей, помогающих в её выявлении:

  • новообразование имеет вид плотного узла, находящегося в капсуле, что затрудняет выявление его доброкачественности или злокачественности;
  • цвет опухоли варьируется от светло-розового до бурого;
  • размеры опухолевой структуры не превышают 5 см.

Продуцирующее повышенное количество инсулина новообразование может появиться в любом отделе железы, но чаще всего его обнаруживают в теле поджелудочной железе. О том, что произошла малигнизация клеток поджелудочной и начала развиваться онкология, будет свидетельствовать появление гормонально активных метастазов в лимфатических узлах, лёгких, узлах, печени.

Классификация инсулином

Для выбора лечебной тактики необходимо точное определение характера новообразования.

Для этой цели в клинической практике применятся классификация недуга:

  • В первую очередь опухоль инсулинома подразделяется по степени злокачественности. В 90% случаев у пациентов диагностируют доброкачественное новообразование, а остальные 10% приходятся на рак поджелудочной железы.
  • По степени распространения в паренхиме органа аномальные структуры могут быть солитарными (единичными) и множественными. Первые всегда имеют крупные размеры и не склонны к озлокачествлению, а вторые представляют собой собранные в грозди маленькие плотные узелки, начинающие рано малигнизировать.
  • В зависимости от того, в какой именно части повреждена поджелудочная железа, выделяется инсулинома головки, хвоста и тела. Для каждого типа новообразования подходит определённый вид лечебной тактики, способной остановить или полностью ликвидировать патологический процесс.

Гипогликемии при инсулиноме

Это патологическое состояние, всегда сопровождающее инсулинсекретирующую опухоль поджелудочной железы, возникает на фоне резкого снижения в крови уровня глюкозы. В организме здорового человека при снижении в крови уровня глюкозы падает и продуцирование инсулина, необходимого для её переработки. Если же инсулинсекретирующие клетки повреждены опухолью, естественный процесс нарушается, и при уменьшении сахара в крови секреция инсулина не прекращается.

Развитие гипогликемии при инсулиноме имеет непосредственную связь с этим патологическим явлением, то есть к опасному состоянию приводит чрезмерное и бесконтрольное продуцирование повреждёнными опухолевыми структурами инсулина, когда в нём отсутствует. Приступ гипогликемии наступает в тот момент, когда гормоносекретирующая опухоль выбрасывает в кровь новую порцию инсулина.

Определить наступление опасного состояния можно по появлению следующих признаков:

  • чувство сильного голода;
  • тахикардия и дрожь всего тела;
  • необъяснимые растерянность и страх;
  • речевые, зрительные и поведенческие нарушения;
  • выделение большого количества холодного липкого пота (испарина на лбу).

В тяжёлых случаях инсулинома поджелудочной, сопровождаемая гипогликемией, может вызвать у человека появление судорог и кому.

Причины возникновения инсулиномы

Достоверной причины, провоцирующей появление гормонсекретирующей опухоли, специалисты назвать не могут, однако, по мнению большинства онкологов, основным предрасполагающим к её развитию фактором является гормональная зависимость. Инсулинома приводит к разрушению в пищеварительном органе бета-клетки, вследствие чего становится ярко выраженным недостаток определённых веществ. Возникновение такого дефицита и запускает процесс мутации клеток.

Среди большого количества факторов риска специалисты отмечают следующие причины инсулиномы, являющиеся основными:

  • нарушения в функционировании эндокринной системы, связанные со сбоями в работе надпочечников и гипофиза;
  • острая форма язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • механические или химические повреждения железы;
  • хронические болезни пищеварительного тракта;
  • воздействие на организм токсических веществ;
  • кахексия (сильное истощение);
  • нарушения рациона питания.

Симптомы и проявление инсулиномы

Проявление признаков неприятного патологического состояния имеет прямую зависимость от уровня гормональной активности опухоли. Заболевание может протекать скрытно, не выявляя негативной симптоматики, или иметь ярко выраженные проявления. Больные инсулиномой испытывают постоянное чувство голода, что провоцирует их на употребление в больших количествах углеводов (конфет, шоколада). Эти сладости им рекомендуется носить с собой постоянно, чтобы своевременно остановить наступление приступа.

Специфическими считаются следующие признаки инсулиномы:

  • плохое самочувствие, выражаемое в слабости и постоянной беспричинной усталости;
  • повышенное выделение холодного липкого пота;
  • тремор (дрожжание) конечностей;
  • бледность кожных покровов;
  • тахикардия.

Дополняются эти симптомы инсулиномы признаками поражения левого полушария мозга: замедляются мыслительные процессы, снижается внимание, часто возникают провалы в памяти. В тяжёлых случаях отмечается возникновение амнезии и расстройство психики.

Диагностика инсулиномы

Любое специфическое проявление инсулиномы является бесспорным поводом для обращения к специалисту. Для выявления истинной причины, спровоцировавшей развитие тяжёлого состояния, врач в первую очередь составляет анамнез болезни. Для этого он выясняет степень влияния наследственного фактора (наличие у кровных родственников патологий поджелудочной железы) и определяет по клиническим признакам начало опухолевого процесса. Далее пациентам назначается лабораторная диагностика инсулиномы, которая заключается в проведении пробы с голоданием: у больного человека намеренно провоцируют возникновение приступа гипогликемии и определяют возможность снятия его посредством внутривенного введения или перорального приёма глюкозы.

Дальнейшая диагностика инсулиномы заключается в проведении инструментальных исследований:

  • Ультразвуковая визуализация. Если развивается инсулинома, узи может показать размеры и локализацию новообразования.
  • Селективная аниография с контрастным веществом. Данный метод применяется для оценки кровотока, питающего опухоль.
  • МРТ.

Наиболее точная диагностическая методика, позволяющая выявить любые разновидности и формы опухолевой структуры, а также её характер и локализацию на самых ранних этапах развития. Инсулинома на мрт выглядит как гипо- или гиперинтенсивный очаг.

Проведение полного диагностического исследования позволяет специалистам поставить точный диагноз с учётом всех особенностей, характерных для развивающейся панкреатической гормонсекретирующей опухоли и подобрать наиболее адекватный в конкретном случае протокол лечения.

Иногда патологический процесс возникает не только в инсулинпродуцирующих клетках, но и в клеточных структурах, вырабатывающих другие виды гормонов. В этом случае диагноз ставится по названию обоих заболеваний, например при повышенной выработке инсулина и гастрина в истории болезни пациента появляется запись: гастринома инсулинома. В этом случае лечебные мероприятия будут направлены на ликвидацию обоих опухолей.

Лечение инсулиномы

В основном инсулиному поджелудочной железы устраняют оперативным путём.

Хирургическое лечение инсулиномы может быть проведено следующими способами:

  • Энуклеация (выщелучивание) опухоли с поверхности железы. Самое безопасное оперативное лечение инсулиномы, проводимое с помощью малоинвазивной лапароскопии.
  • Дистальная панкреатэктомия. Удаление тела или хвоста пищеварительного органа с локализованной на нём опухолевой структурой.
  • Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция). Данная разновидность оперативного вмешательства предусматривает удаление инсулиномы с головки железы.

Важно! Операции на поджелудочной железе не только сложны, но и достаточно опасны, поэтому проводить их должен только квалифицированный и опытный хирург. Врач с большим опытом проконтролирует, чтобы инсулинома была удалена полностью и сможет не допустить развития возможных послеоперационных осложнений.

После хирургического удаления инсулиномы у пациента в течение нескольких дней сохраняются признаки гипергликемии. Это обусловлено послеоперационным, имеющим непосредственную связь с травмой, воспалением и отёком органа.

Если оперативное вмешательство по медицинским показаниям (общее самочувствие больного, большие размеры опухоли, наличие метастазов) невозможно, пациентам назначают медикаментозное лечение инсулиномы. Его проводят с помощью Фенитоина и Диазоксида. Но у этих препаратов имеется одно общее побочное действие – они сохраняют гипергликемические  симптомы инсулиномы. Для их снижения пациентам дополнительно назначают  Гидрохлортиазид и рекомендуют частое употребление углеводной пищи.

Питание и диеты при инсулиноме

Успешное лечение инсулиномы возможно только при изменении пищевого рациона. Блюда, входящие в ежедневное меню, должны иметь минимальную калорийность, чтобы не допустить развития ожирения, сводящего к минимуму результаты терапевтических мероприятий.

Диета при инсулиноме основывается на соблюдении следующих правил:

  • Рацион питания должен быть щадящим. Пациентам, имеющим в анамнезе инсулинсекретирующую опухоль, рекомендуется отказаться от употребления солёных, копчёных, острых, жирных и жареных блюд, а также свести к минимуму газированные напитки и кофе.
  • В ежедневном меню должны присутствовать в большом количестве продукты, содержащие клетчатку.
  • Питание при инсулиноме предполагает снижение до минимума употребления сложных углеводов, содержащихся в крупах, макаронах, муке грубого помола, и полное исключение простых (рафинированных сладостей, к которым относятся сахар, торты, пирожные, шоколад).
  • Усилить питьевой режим – выпивать в день не менее 2-х литров чистой воды, но ни в коем случае не употреблять кофе и сладкую газировку.

Питание при инсулиноме поджелудочной железы предусматривает исключение из рациона продуктов, имеющих высокий инсулиновый и гликемический индекс (картофель, цельное молоко, сдобная выпечка, белый хлеб).

Прогноз инсулиномы

Выздоровление больных с инсулиномой возможно только после успешно проведённого оперативного вмешательства. Неоперабельная инсулинома, даже при проведении курсов медикаментозной терапии, значительно сокращает шансы пациентов на продление жизни.

В клинической практике имеется следующая статистика прогнозов при этом заболевании:

  • Более 90–95% патологий на момент выявления – это доброкачественная инсулинома. В этом случае своевременное хирургическое лечение даёт благоприятные результаты – практически 99% опухолей полностью исчезает.
  • 5-10% опухолей — злокачественная инсулинома. Она считается прогностически неблагоприятной. Период длительной послеоперационной ремиссии наступает только в 65% клинических случаев. Ранние летальные исходы отмечаются у 10% пациентов. Остальная группа онкобольных, как показывает медицинская статистика, страдает от частых рецидивов заболевания и также не доживает до критического пятилетнего рубежа.

Профилактика инсулиномы

Мер, предупреждающих развитие инсулиномы в поджелудочной железе, не существует. Единственная профилактика заболевания – это проведение ежегодного анализа крови для выявления уровня глюкозы. Также, если появился хотя бы один симптом, которым может сопровождаться инсулинома, необходимо срочно обратиться за консультацией к специалисту и пройти необходимые для выявления недуга диагностические исследования.

Не стоит пренебрегать и профилактическими мероприятиями, способными уберечь поджелудочную железу от повреждений:

  • полностью отказаться от пагубных привычек – злоупотребления спиртными напитками и никотиновой зависимости;
  • своевременно лечить все воспалительные заболевания пищеварительных органов;
  • придерживаться правильно распланированного режима дня и сбалансированного питания.

Источник: onkolog-24.ru

медицинскии

совет №1-2 2011

Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Д.И.ЧЕРКЕЗОВ, к.м.н., Клиника гинекологии и андрологии, РМАПО, Москва

Инсулинома (клиника, диагностика и лечение)

Инсулинома — опухоль в-клеток островков Лангерганса, вырабатывающая избыточное количество инсулина, в результате чего возникают приступы гипогликемических симптомов. Симптомокомплекс гиперинсулинизма в 1924 г. впервые одновременно и независимо друг от друга описали Harris и В.А.Оппель.

Ключевые слова: инсулинома, гипогликемия, гиперинсули-низм, опухоль поджелудочной железы, бензотиазид

В 1927 г. Wilder и сотр., исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и сотр. (1964), изучая реакцию таких же больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, отмечали у них высокий уровень инсулина в крови. В 1929 г. была впервые выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Таким образом, потребовались годы упорных исследований, чтобы описать клиническую картину заболевания, методы его диагностики и лечения. В литературе данное заболевание называют по-разному: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома, однако в настоящее время общепринят термин «инсулинома». Это новообразование встречается в основном у пациентов в возрасте 26—55 лет. Дети страдают инсулиномой крайне редко.

Патофизиологические основы клинических проявлений опухолей из ß-клеток островков Лангерганса обусловлены гормональной активностью этих новообразований. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим го-меостаз в отношении уровня глюкозы, B-клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии. В связи с тем, что симптоматология инсулиномы возникает в результате гиперинсулинемии и гипогликемии, выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара крови. Результаты наших наблюдений свидетельствуют, что больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови. Также понятны и чрезвычайный полиморфизм симптомов, и преобладание того или иного из них в общем симптомокомплексе заболевания у отдельных больных. Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга. На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника

■ Инсулинома встречается в основном у пациентов в возрасте 26—55 лет.

свободные жирные кислоты. Из-за прекращения поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5—7 минут в ее клетках происходят необратимые изменения и гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

Gittler и соавт. выделили 2 группы симптомов, развивающихся при гипогликемии. В I группу включены обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость. Развитие этих симптомов автор связывает с реактивной гиперадреналинемией. Такие расстройства, как головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома, объединены во II группу. При постепенно развивающихся симптомах гипогликемии превалируют изменения, связанные с центральной нервной системой (ЦНС), а при остро возникшей гипогликемии — симптомы реактивной гиперадреналинемии. В результате срыва контринсу-лярных механизмов и адаптационных свойств ЦНС у больных инсулиномами происходит развитие острой гипогликемии.

Большинство авторов, рассматривая клинику и симптоматологию инсулиномы, делают акцент на проявления приступов гипогликемии, но не меньшее значение имеет и изучение симптомов, наблюдаемых в межприступном периоде, т.к. они отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита. О.В.Николаев (1962) разделяет все симптомы, наблюдающиеся при инсулинпроду-цирующих опухолях поджелудочной железы, на проявления латентного периода и на признаки периода выраженной гипогликемии. Эта концепция отражает наблюдающиеся у больных фазы относительного благополучия, которые периодически сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии.

В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов, наиболее полно объединяющих различные стороны клинических проявлений инсулиномы, а также результаты исследования уровня сахара крови в момент приступа гипогликемии:

■ 1. Возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2—3 часа после еды.

■ 2. Падение уровня сахара крови ниже 50 мг % во время приступа.

медицинскии

совет №1-2 2011

■ 3. Купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.

В латентной фазе при гиперинсулинизме, так же как при инсулиноме, ведущую роль играют нервно-психические расстройства. Неврологическая симптоматика при этом заболевании заключается в недостаточности VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Мари-неске — Радовича, реже — другие. У больных могут наблюдаться симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов, а также нарушения чувствительности, которые заключаются в появлении зон кожной гипералгезии, СЗ, Д4, Д12, L2-5. Зоны Захарьина — Геда, характерные для поджелудочной железы (Д7—9), наблюдаются крайне редко. Стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и пареза взора вверх отмечаются примерно у 15% пациентов. Неврологический анализ показывает, что левое полушарие головного мозга более чувствительно к гипогликемическим состояниям, чем и объясняется большая частота его поражений по сравнению с правым. При тяжелом течении заболевания наблюдаются симптомы сочетанного вовлечения в патологический процесс обоих полушарий. У некоторых мужчин развивалась эректильная дисфункция параллельно с усугублением заболевания. По нашим данным, неврологические расстройства в межприс-тупном периоде у больных инсулиномой характеризовались полиморфизмом и отсутствием каких-либо симптомов, характерных для данного заболевания. Степень этих поражений отражает индивидуальную чувствительность нервных клеток организма к уровню глюкозы крови и свидетельствует о тяжести болезни.

Нарушение высшей нервной деятельности в межприступ-ном периоде приводило к снижению памяти и умственной трудоспособности, безразличию к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждало больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводило к инвалидности. В тяжело протекающих случаях больные не помнили прошедшие события, а иногда не могли даже назвать своей фамилии и года рождения. Решающее значение в развитии расстройств психики имеет не продолжительность, а тяжесть заболевания, которая зависит от индивидуальной чувствительности больного к недостатку глюкозы крови и выраженности компенсаторных механизмов.

На электроэнцефалограммах больных, записанных вне приступа гипогликемии (натощак или после завтрака), выявлялись высоковольтные разряды О-волн, локальные острые волны и разряды острых волн, а во время приступа гипогликемии, помимо описанных изменений ЭЭГ, появлялась высоковольтная медленная активность, которая у большинства больных на высоте приступа занимала всю протяженность записи.

■ В отличие от других органов и тканей организма мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты.

Одним из постоянных симптомов, характерных для инсу-линомы, принято считать чувство голода. Так, у большинства наших больных был повышенный аппетит с выраженным чувством голода перед приступом. У 50% из них отмечался избыток массы тела (от 10 до 80%) из-за частого приема пищи (в основном углеводов). Следует подчеркнуть, что некоторые пациенты съедали до 1 кг и более сахара или конфет в сутки. Однако некоторые больные, наоборот, испытывали отвращение к пище, требовали постоянного ухода и даже внутривенного вливания глюкозы и белковых гид-ролизатов из-за крайнего истощения.

Таким образом, ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать характерными для данного заболевания, хотя эти симптомы могут встречаться в отдельных случаях. Более ценно в диагностическом отношении указание больного на ношение с собой сладкого. Большинство наших больных всегда имели при себе конфеты, сдобные мучные изделия, сахар. У некоторых больных через определенное время возникало отвращение к такого рода пище, но они не могли отказаться от ее приема.

Нерациональное питание постепенно приводило к прибавке массы тела и даже к ожирению. Однако избыток массы тела отмечался не у всех больных, у некоторых из них она была нормальной и даже ниже нормы. Похудание чаще отмечалось у больных, аппетит которых был снижен, а также у пациенток, испытывающих отвращение к пище.

У некоторых больных наблюдались мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью.

Малая осведомленность врачей об этом заболевании часто приводит к диагностическим ошибкам, в результате чего больные с инсулиномой длительно и безуспешно лечатся от других заболеваний.

Н ДИАГНОСТИКА ИНСУЛИНОМЫ

При обследовании больных с инсулиномой из анамнеза выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций свидетельствует в пользу инсулиномы. Физикальные методы исследования в диагностике инсулино-мы не играют существенной роли из-за малого размера опухоли.

Важную роль при диагностике инсулиномы играют функционально-диагностические тесты.

При исследовании уровня сахара крови натощак до лечения было выявлено снижение его ниже 60 мг % у подавляющего большинства больных. Однако следует отметить, что у одного и того же больного в разные дни уровень сахара кро-

пти медицинский

совет и-2 2011

ви варьировал и мог быть нормальным. При определении уровня инсулина в сыворотке крови натощак было отмечено повышение его содержания у подавляющего большинства больных; однако в некоторых случаях при повторных исследованиях наблюдались и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак можно связать с неодинаковой гормональной активностью инсулино-мы в разные дни, а также с неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Проведение суточного гликемического профиля на фоне обычной диеты у 52 больных позволило нам выделить 3 группы больных. В I группу вошли больные, у которых уровень сахара крови на протяжении суток довольно устойчиво держался ниже нормальных цифр (ниже 60 мг %). В этой группе чаще развивались клинически выраженные гипогли-кемические состояния. Во II группу входили больные с чередующимся нормальным и сниженным уровнем сахара крови, в III группу — больные с нормальным уровнем сахара крови в течение суток. У больных последних 2 групп приступ гипогликемии развивался значительно реже, чем в I группе.

Таким образом, в некоторых случаях результаты исследования уровней сахара крови в течение суток дают возможность судить о характере клинического течения заболевания.

Проба с голоданием является наиболее информативной при постановке диагноза инсулиномы. При проведении пробы с голоданием у 48 из 52 больных гипогликемический приступ развился в течение 7—24 часов после начала голодания и лишь у 4 — через 40—50 часов. Сахар крови при этом снижался в среднем до 21 мг %.

Таким образом, приступ гипогликемии развился у всех больных при проведении пробы с голоданием, хотя и в разное время. У 20 из 52 больных одновременно с исследованием уровня сахара крови была определена и инсулиновая активность сыворотки крови. Уровень общей инсулиновой активности во время приступа гипогликемии у 7 больных повысился в 2—2,5 раза, а у 10 — изменился незначительно по сравнению с первоначальным уровнем, а у 3 — снизился. Уровень свободной инсулиновой активности во время приступа гипогликемии повысился у 18 из 20 больных (в среднем в 1,5—3 раза), у одного больного не изменился, а у одного — снизился. Уровень радиоиммунного инсулина при проведении пробы с голоданием исследовали во время приступа гипогликемии у 9 больных; при этом у 3 из них он повысился в 1,5—2 раза, а у 6 больных не изменился.

При проведении пробы с голоданием у большинства больных происходило повышение биологической активности инсулина. Причина этого неясна. Возможно, именно это изменение приводило к возникновению гипогликемическо-го приступа у этих больных. В то же время приступ гипогликемии при пробе с голоданием не всегда сопровождался высоким уровнем инсулина и мог возникать на фоне того же уровня инсулина, что и в начале пробы. При этом следует отметить, что у здоровых людей при длительном голодании наблюдается резкое снижение уровня инсулина, доходящее до неопределяемых значений из-за уменьшения его образования в ^клетках, в результате прекращения поступления

глюкозы в последние. Таким образом, можно высказать предположение, что и у этой группы больных уровень инсулина в момент гипогликемического приступа можно расценить как повышенный, если рассматривать его в отношении того уровня сахара крови, который наблюдался в момент приступа.

У 15 больных с инсулиномами была проведена проба с толбутамидом с одновременным исследованием уровня сахара и инсулина крови. Введение толбутамида здоровым лицам вызывало выраженное снижение содержания сахара в крови на 15—30 минуте приблизительно на 40% по сравнению с исходным уровнем с одновременным подъемом инсулиновой активности (общей и свободной) в 1,7—2,5 раза. Через 120 минут после введения препарата уровни инсулина и сахара крови у здоровых лиц возвращались к исходным и приступ гипогликемии у них не развивался. Из 15 больных с инсули-номами проба с толбутамидом оказалась положительной у 10 больных, хотя у всех 15 больных во время операции была обнаружена и удалена инсулинома. У 8 больных гипогликеми-ческий приступ развивался через 30—120 минут после введения толбутамида, при этом уровень сахара крови снижался до 21—42 мг %. Уровень инсулина в момент приступа повышался в 1,5—8 раз, т.е. мог повышаться во столько же раз, как у здоровых, однако абсолютные значения содержания инсулина во время приступа были значительно выше, чем у здоровых. У 2 больных гипогликемический приступ не развился, однако уровни сахара в крови после введения толбутамида у них снизились на 40% от исходного и оставались низкими до конца исследования (в течение 3 часов). У этих 2 больных проба была расценена как положительная. После выведения больных из гипогликемического приступа внутривенным введением 40% раствора глюкозы уровни инсулина снижались, приближаясь к исходным значениям.

У 12 больных инсулиномами была проведена проба с лейцином. У здоровых людей после приема лейцина незначительно изменялся уровень сахара и инсулина крови, а у больных инсулиномами на 30—60 минуте после введения препарата наблюдалось выраженное снижение уровня сахара крови (на 40—80%) по сравнению с исходным уровнем и повышение уровня инсулина в среднем в 1,5—3 раза. В этот момент у больных развивался гипогликемический приступ. После выведения больного из приступа гипогликемии внутривенным введением 40% раствора глюкозы уровень сахара крови повышался, а инсулина сыворотки крови снижался. У 10 из 12 больных во время операции была обнаружена и удалена ин-сулинома, одна больная на момент проведения исследований еще не была оперирована и у одной на операции опухоль не была обнаружена (возможно, в последнем случае имело место атипическое расположение опухоли весьма малой величины, если принять во внимание, что и все остальные пробы у него были положительными). Таким образом, проба с лейцином является ценным диагностическим инструментом для быстрого выявления опухоли р-клеток островков Лангерганса.

У 55 больных была проведена гликемическая кривая с пе-роральной нагрузкой 50 г глюкозы. Уплощенный тип гликеми-

медицинскии

совет №1-22011

ческой кривой без выраженного подъема уровня сахара крови на 30 и 60 минуте был обнаружен у подавляющего большинства больных (44 из 55). У 11 больных гликемическая кривая носила такой же характер, как у здоровых. Плоский тип кривых при инсулиномах можно объяснить наличием высокого уровня инсулина в сыворотке крови, который, по-видимому, препятствует повышению концентрации сахара в крови при углеводной нагрузке. У всех больных уровень инсулиновой активности (общей и свободной) был высоким натощак и держался на этом уровне до конца исследования, иногда повышаясь к концу 2-го или 3-го часа. Такую реакцию инсулярного аппарата поджелудочной железы

■ Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита.

на введение глюкозы у больных инсулиномами, отличающуюся от реакции здоровых лиц, можно объяснить измененной чувствительностью опухолевых клеток к физиологическому стимулятору, каковым

является глюкоза. Однако у некоторых больных к концу углеводной нагрузки развивался гипогликемический приступ, сопровождающийся повышением уровня инсулина.

Сопоставление уровней сахара и инсулина крови натощак во время проведения проб с голоданием, лейцином и толбу-тамидом показало, что у подавляющего большинства больных в период выраженной гипогликемии, т.е. во время приступа, наблюдался наиболее высокий уровень инсулина. В то же время у части больных был отмечен высокий уровень ин-сулиновой активности натощак при нормальной концентрации сахара в крови. Такое расхождение уровней инсулина и сахара в крови натощак может быть обусловлено избыточной активностью контринсулярных механизмов в ответ на повышенную секрецию инсулина, а также тем, что большую часть инсулина в крови натощак могут составлять менее активные его формы.

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее информативной и доступной диагностической пробой при ин-сулиномах является проба с голоданием, которая у всех больных сопровождалась развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остается неизменным по сравнению с его уровнем до приступа. Проба с лейцином и толбута-мидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина сыворотки крови и значительному снижению уровня сахара крови с развитием приступа гипогликемии. Однако эти пробы дают положительные результаты не у всех больных. Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания.

В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

■ При лечении инсулиномы предпочтение отдается препаратам, обладающим ги-пергликемизирующим эффектом.

Подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышают в размере 0,5— 2 см в диаметре, что создает трудности их обнаружения во время операции. Так, у 20% больных при первой, а иногда и при второй и третьей операции не удается обнаружить опухоль.

Злокачественные инсулиномы встречаются в 10—15% случаев, причем треть из них метастазируют. В целях топической диагностики инсулином используют в основном три метода: ангиографический, катетеризацию портальной системы и компьютерную томографию поджелудочной железы (Антонов А.В., 1991).

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоли вены. Чаще всего обнаруживаются признаки капиллярной фазы. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60—90% случаев. Однако наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли диаметром до 1 см и при ее локализации в головке поджелудочной железы.

Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что затрудняет их определение. Надежность метода составляет 50—60%. В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. О локализации функционирующего новообразования можно судить по максимальному значению ИРИ. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах исследования, полученных при проведении двух предыдущих.

Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, т.к. жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны.

У 80—95% больных с инсулиномами топическая диагностика с помощью современных методов исследования позволяет до проведения операции установить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

Дифференциальный диагноз инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями (опухоли печени, надпочеч-

медицинскии

совет №1-22011

ников, различные мезенхимомы). При всех этих опухолях наблюдаются гипогликемии. Непанкреатические опухоли отличаются от инсулином большими размерами (1000— 2000 г). Такие размеры имеют опухоли печени, коры надпочечников и различные мезенхимомы. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных или обычных рентгенологических методах исследования.

Большие трудности возникают в диагностике инсулино-мы при тайном экзогенном применении препаратов инсулина. Основным доказательством экзогенного использования инсулина является наличие в крови больного антител к инсулину, а также низкое содержание С-пептида при высоком уровне общего ИРИ. Эндогенная секреция инсулина и С-пеп-тида всегда находится в эквимолярных соотношениях.

Незидиобластоз — гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в Ь-клетки, занимают особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы. Незидиобластоз можно установить только морфологически. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, что вынуждает принять срочные меры к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции — 80—95% резекции железы.

Н ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНОМЫ

Единственным радикальным методом лечения инсулино-мы является оперативное вмешательство. Консервативные методы лечения применяются лишь у неоперабельных больных, а также как средства, временно устраняющие гипогликемию и применяющиеся в целях подготовки больного к оперативному лечению.

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний и воздействие на опухолевый процесс. Для этого используют различные гипергликемизирующие средства. К традицион-

ным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин и норадреналин, глюкагон, глюкокортикоиды. Однако они дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование.

Например, гипергликемизирующий эффект глюкокорти-коидов проявляется при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления. Некоторые авторы отмечают положительное влияние на гликемию дифенилгидантоина (Дифенина) в дозе 400 мг/сут. Гипергли-кемизирующий эффект этого недиуретического бензотиази-да основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Применяется препарат в дозе 100—600 мг/сут в 3—4 приема. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, благодаря выраженному гипергликемизирующему действию его можно применять длительно.

Выполнение хирургических операций на поджелудочной железе осложняют ее анатомические особенности, расположение в труднодоступной области, в непосредственном соседстве с рядом жизненно важных органов, повышенная чувствительность к операционной травме, переваривающие свойства ее сока, близость к обширным нервным сплетениям, связь с рефлексогенными зонами. За счет соответствующей предоперационной подготовки, выбора наиболее рационального метода обезболивания, минимальной травматично-сти манипуляций при поисках и удалении опухоли и проведения профилактических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде удается уменьшить риск хирургического вмешательства (Николаев О.Б. и Вейнберг Э.Г., 1968).

Таким образом, основным методом лечения инсулином является хирургический, а консервативная терапия назначается в неоперабельных случаях, в случае отказа больного от операции, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли во время операции. При этом применяются препараты, обладающие гипергликемизирующим эффектом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов А.В./Руководство для врачей. Клиническая эндокринология.-1991.— С. 262—274.

2. Манушарова Р.А./Функциональное состояние поджелудочной железы у бальных инсулиномами до операции и в отдаленные сроки после удаления опухоли. Автореф. дис. канд. мед. наук.— 1972.

3. Клячко В.Р., Манушарова Р.А., Серцман В.И. и др. Проба с лейцином в диагностике инсулином.//Советская медицина. — 1972.— №6.— С. 18—22.

4. Манушарова Р.А., Френкель Г.М., Клячко В.Р. Проблемы эндокринологии. — 1973.— №2.— С. 30—37.

5. Манушарова Р.А. Функциональное состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных инсулиномами в отдаленные сроки после хирургического лечения.//Проблемы эндокринологии.— 1972.— №5.— С. 17—21.

6. Николаев О.В., Вейнберг Э.Г., Манушарова Р.А.//Сравнительная оценка проб с толбутамидом и лейцином при инсулиномах. Хирургия.— 1972.— №8.— С. 109—113.

7. Николаев О.В., Вейнберг З.Г. Инсулома — М., Медицина, 1968.

8. Broder L.E., Carters K.//Ann. Intern. Med.— 1973. 79, №4.— P. 108—118.

9. Eastman R.C., Come S.E., Strewler Q.J., et al. WJ.Clin.Endocr. — 1977. — vol.44, №1. — H/142—148.

10. Okada Yosuke, Tanikawa Takahisa, Inokuchi Nobuo, et al.//J.Jap. Diabet. Soc. — 2002. — vol.45. P.815—820.

Источник: cyberleninka.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.