Билиарная дисфункция по панкреатическому типу


Комментарии

А.А.Ильченко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Клиническое значение функциональных нарушений билиарного тракта.

С клинической точки зрения билиарные дисфункции (БД) представляют особый интерес, так как несвоевременная диагностика или неадекватная их коррекция приводят к формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. Так, например, с.Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, препятствует забросу кишечного содержимого в общий желчный и панкреатический протоки. С помощью этого сфинктера в билиарной системе поддерживается давление, необходимое для заполнения желчного пузыря. При недостаточности с. Одди создаются условия для формирования воспалительного процесса в желчных путях, что, в конечном итоге, может потребовать применения оперативного лечения.

БД являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. Поэтому выявление билиарного сладжа в желчном пузыре является одним из косвенных признаков наличия функциональных нарушений билиарного тракта.


Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 500 — 1200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит лишь в период приема пищи, становится очевидным важность скоординированных действий желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и в необходимом количестве поступление желчи в кишечник.

Нарушение скоординированной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей может сопровождаться изменением нормальных потоков желчи внутри билиарного тракта. Дисфункция с.Одди и билиарно-панкреатические рефлюксы лежат в основе развития билиарного панкреатита, а панкреато-билиарного рефлюкса – ферментативного холецистита, а по последним данным и рака желчного пузыря.

Дискоординация в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта (САБТ) являются одной из причин формирования билиарной недостаточности, так как нарушение желчеоттока, обусловленное функциональными нарушениями билиарного тракта (ФНБТ), приводит к несвоевременному и в недостаточном количестве поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Учитывая физиологическое значение желчи, главным из которых является ее участие в липолизе, недостаточное поступление желчи приводит к нарушению процессов пищеварения. Кроме того, желчь обладает мощными бактерицидными свойствами, поэтому внешнесекреторная недостаточность печени в сочетании с дисфункцией с.Одди может способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что также усугубляет процессы пищеварения.


В связи с этим ранняя диагностика и адекватная терапия ФНБТ являются важной клинической задачей для врача поликлиники.

Клиника

Функциональные нарушения желчного пузыря и САБТ характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью. В то же время длительный и без результативный поиск соматического или неврологического заболевания, способствует формированию ипохондрии, депрессивных расстройств, усугубляют плохое самочувствие больного. Поздняя диагностика и не адекватная терапия могут значительно ухудшать качество жизни таких больных, формируют у пациентов устойчивое мнение о наличии тяжелой и неизлечимой болезни, вынуждают больных длительно соблюдать диету.

Длительно существующий болевой синдром, систематически приносящий страдания больному может стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и является одним из факторов, способствующих ее хронизации. Это, с одной стороны, обуславливает широкое распространение ФНБТ, а с другой стороны, является причиной полиморфизма клинической симптоматики, затрудняющей проведение дифференциальной диагностики.


БД встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние больных, как правило, не страдает. Однако следует отметить, что ФНБТ часто протекают на фоне измененного неврологического или психического статуса. У таких пациентов часто выявляют, так называемые, соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, плохой сон, слабость.

Учитывая тот факт, что в 85-90% БД носят вторичный характер, важное значение приобретает тщательный сбор анамнеза, который часто позволяет понять причину возникновения билиарных дисфункций.

БД являются частыми спутниками заболеваний гепатобилиарной системы (гепатиты и циррозы печени, острый и хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, холелитиаз, холангит, аномалии развития и расположения желчного пузыря и желчных протоков). Различные инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита А и В, лямблии, описторхии), воздействуя непосредственно на нервно-мышечный аппарат или за счет интоксикации могут нарушать моторную функцию желчного пузыря и САБТ.


Нередко функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей выявляются на фоне других заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника). Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектоникой I-клеток, продуцирующих холецистокинин, обсемененностью Helicobacter pylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна дисфункция с. Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха, иногда обозначаемое как «опузыривание» общего желчного протока.

После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и с.Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения носят постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

БД часто является одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У таких пациентов выявляется дуоденальная гипертензия, являющаяся причиной дуодено-билиарных рефлюксов и дуодено-гастральных рефлюксов. Контаминация билиарного дерева, как правило, сопровождается яркими клиническими проявлениями, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденостаза сопровождается снижением уровня гастроинтестинальных гормонов, включая и холецистокинин, что усугубляет течение заболевания.


В развитии моторных нарушений желчного пузыря и САЖП существенную роль играют гормональные дисфункции со стороны щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается вторичная гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие дисфункции желчного пузыря связано с диабетической нейропатией, а также непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и САЖП к холецистокинину. Этот факт в определенной мере объясняет преобладание лиц женского пола среди пациентов с билиарной патологией и дисфункциями билиарного тракта, в частности.

Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, правостороннем нефроптозе, лечении гормональных нарушений с применением соматостатина, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, системных заболеваниях, нарушении кальциевого обмена и др.

Клинические проявления, обусловленные непосредственно ФНБТ, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или с.Одди обычно имеют клинику основного заболевания.


Дисфункции желчного пузыря

Клиническая симптоматика дисфункций желчного пузыря определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи и появляются на высоте пищеварения и обусловлены нарушением опорожнения желчного пузыря. Однако в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу

Возникает чаще на фоне стрессовых ситуаций, хронических психо-эмоциональных перегрузок, погрешностей в диете (острые, жирные, жареные блюда), крепких напитков (чай, кофе), а также у курильщиков табака.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря в правом подреберье периодически появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В ряде случаев причину появления болей установить не удается.


Из общих симптомов можно отметить эмоциональную лабильность, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, нарушение сна, тахикардию и другие симптомы невротического характера. Иногда отмечается кратковременное покраснение кожных покровов лица, шеи. Характерен стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации — выраженная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают, как правило, после однократного приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Причинами первичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: снижение чувствительности гладкой мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение сопротивления со стороны пузырного протока в результате нарушения проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем и с,Люткенса, анатомические особенности строения выходного отдела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейстера), затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, спазм с.Одди, нерегулярное питание и малоподвижный образ жизни.


Причинами вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит), холецистозы (диффузный аденомиоматоз, ксантогранулематозный холецистит, лимфоплазмоцитарный холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз желчного пузыря, заболевания печени (жировая дистрофия печени, гепатит, цирроз печени), желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит, язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке), поджелудочной железы (хронический панкреатит с нарушением эндокринной функции), заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона), оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные резекции тонкой кишки), длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с длительными интервалами, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высокий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла), длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином, системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия) и другие причины.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря отмечаются тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища).


Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола, с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного желчного пузыря.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно ДСО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией желчного пузыря. В клинической практике чаще встречается гипертонус с.Одди. В основе развития, которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.


ДСО является частым атрибутом, так называемого, постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Заподозрить ДСО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением ДСО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся на протяжении не менее 3-х месяцев. В зависимости от различий в клинической картине различают 3 типа ДСО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе с.Одди панкреато-холедохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того характеризуется ДСО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

  • подъемом АСТ и/или ЩФ в два и более раз при 2-х кратном исследовании;
  • замедленным выведением контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин);
  • расширением общего желчного протока более 12 мм.
  • повышением активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5-2 раза выше нормы;
  • расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;
  • время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине, превышает 9 мин по сравнению с нормой;

Вариант 2 — приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

Вариант 3 — только приступ болей по «панкреатическому» типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов ДСО.

ДСО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим увеличением микробного обсеменения двенадцатиперстной кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Полиморфизм клинической симптоматики ФНБТ бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что постановка диагноза этого заболевания на основании жалоб, анамнеза и данных объективного исследования, часто представляет достаточно сложную задачу. В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей с привлечением различных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при ФНБТ можно условно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы.

  • Функциональные пробы печени (определение уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче;
  • Трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости;
  • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы.

  • УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
  • Эндоскопическая ультрасонография;
  • ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией;
  • Динамическая холесцинтиграфия;
  • Этапное хроматическое дуоденальное зондирование.
  • Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

В условиях поликлиники, как правило, достаточно применения скриннинговых методов исследования. Помогает диагностике этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) которое дает достаточную информацию о моторике билиарного тракта и проведение которого выполнимо в поликлинических условиях .

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При ДСО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и САБТ, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Среди инструментальных методов исследования ведущее место в диагностике БД принадлежит ультразвуковому методу исследования. Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) позволяет изучить расположение и форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. При ФНБТ желчный пузырь обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5-3 мм, а содержимое эхооднородное.

Для уточнения характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 минутам уменьшился на ? и более от первоначального, а коэффициент опорожнения равняется 50-70%.

Оценку сократительной функции желчного пузыря нельзя проводить в отрыве от оценки функционального состояния с.Одди, так как гипертонус последнего может создавать существенное препятствие для опорожнения пузыря, что сказывается на результатах исследования.

Косвенными признаками гипертонуса с.Одди является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема желчегонного завтрака) и увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения желчного пузыря через 10-15 минут в сочетании с увеличением просвета холедоха.

Широкая доступность ТУС, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества в поликлинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии ФНБТ.

Таким образом, диагностика первичных ФНБТ должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных БД часто бывает недостаточно применение только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз первичной дисфункции желчного пузыря и/или ДСО устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен, если выявлены следующие основные критерии этой патологии:

  • В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.
  • Боли чаще провоцируются не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.
  • Боли носят кратковременный характер и могут исчезать после приема седативных средств.
  • Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.
  • Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи не выявляются признаки воспаления.
  • По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке желчного пузыря, толщина ее натощак не превышает 3мм, содержимое пузыря эхооднородное или с наличием билиарного сладжа. При исследовании сократительной функции желчного пузыря выявляются нарушения моторики желчного пузыря (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).
  • По данным ТУС и других уточняющих методов исследования отсутствуют признаки органического препятствия, нарушающего желчеотток. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на втором и четвертом этапах исследования).
  • Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики характера функциональных нарушений имеет принципиальное значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.

Лечение

Основная цель терапии при ФНБТ – восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, трудностях проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, требующих применения сложных методов исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар сроком на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с ФНБТ, так как соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы, в связи с тем, что они могут вызывать спазм с.Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых веществ на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при назначении этих препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий существенно ограничивает их применение, особенно при терапии ДСО.

Из миотропных спазмолитиков широкое распространение в поликлинической практике получил дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), однако этот препарат, как и другие миотропные спазмолитики — бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат) не оказывают селективного влияния на САБТ.

В связи с этим заслуживает внимания мебеверин (дюспаталин), который включен в Федеральное руководство по использованию ЛС (формулярная система) 2009 в качестве препарата выбора при лечении СРК. Однако отечественными исследованиями (Минушкин О.Н., Савельев В.С., Ильченко А.А.) показано, что этот препарат оказывает селективное влияние и на САБТ и восстанавливает нарушенный желчеотток [1] . По данным М.А.Бутова с соавт. [2] после терапии дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией с.Одди отмечается снижение времени латентного опорожнения желчного пузыря, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.

Курс лечения мебеверином при билиарных дисфункциях обычно составляет 2-4 недели с ежедневным приемом препарата по 200 мг 2 раза в сутки. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и с.Одди, а также при нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической дисфункции с.Одди показано применение мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении 4-х недель. Эффективность этой терапии достигает 70-100%.

Последними исследованиями показано, что у больных с билиарными дисфункциями и билиарным сладжем сочетание мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки с урсодеоксихолевой кислотой 10 мг/кг в течение двух месяцев за счет устранения дисфункции с.Одди и восстановления сократительной функции желчного пузыря приводит к уменьшению числа больных с дискоординацией сфинктеров Люткенса, Мирицци и Одди с 50% до 5%, купированию болей и симптомов билиарной диспепсии у всех больных и к элиминации билиарного сладжа в 95% случаев[3] .

В лечении больных с БД приеняется гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на с.Одди. Гимекромон назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 табл.) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 недели. Следует отметить, что препарат оказывает холеретический эффект, поэтому при длительном его применении возможно развитие диареи. По этой причине его с осторожностью следует применять и у больных с ПХЭС.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией для повышения сократительной функции, применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 минут до еды или метоклопрамид 5-10 мг в сутки.

В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10-25% по 1-2 столовых ложки 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 минут до еды или через 1 час после еды. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря в сочетании с гиперкинетической ДСО – мотилак по 10 мг 3 раза в сутки в течение 4-х недель.

Положительный эффект оказывают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фурозолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида (эрсефурила) по 0,2 г 4 раза, интетрикса по 1 капс. 4 раза в течение 1-2 недель. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте).

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук на область проекции печени и правое подреберье, а также назначение различных ванн. Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). Для больных с повышенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура более приемлема, ввиду безболезненности процедур.

Обсуждается эффективность применения при ДСО ботулинистического токсина, являющегося мощным ингибитором выделения ацетилхолина.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

  • Купирование клинических симптомов;
  • Восстановление моторной функции желчного пузыря;
  • Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей;
  • Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию. Современный спектр лекарственных препаратов дает возможность подобрать адекватную терапию, что позволяет значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Литература

  1. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. «Анахарсис», 2006, 450 с.
  2. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта. Тезисы 5-го съезда научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 года, Москва, с.330-332.
  3. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дисс.канд.мед.наук. Москва, 2007, 132 с.

Комментарии

Источник: medi.ru

Этиология

В настоящее время точные причины, почему развивается дисфункция билиарного тракта, остаются неизвестными. Необходимо отметить, что такая патология преимущественно диагностируется у детей, однако, ее развитие может произойти в совершенно любом возрасте. Мальчики и девочки подвержены такому недугу в равной степени. Тем не менее это вовсе не исключает вероятность ее появления у лиц других возрастных категорий.

Наиболее вероятными предрасполагающими факторами принято считать:

  • осложненное протекание беременности или родовой деятельности;
  • длительное искусственное вскармливание;
  • позднее введение прикорма;
  • нерациональное питание детей старшего возраста;
  • присутствие аналогичного заболевания у одного из близких родственников;
  • перенесенные в раннем возрасте инфекционные недуги, например, вирусный гепатит, паразитарные или глистные инвазии;
  • присутствие хронических болезней ЖКТ, таких как язвенная болезнь, гастрит или дуоденит;
  • наличие в истории болезни патологических процессов аллергического характера – атопическая форма дерматита и индивидуальная непереносимость того или иного продукта питания;
  • патологии эндокринной или нервной системы;
  • протекание воспалительного заболевания печени;
  • нарушение функционирования сфинктера Одди;
  • перенесенное хирургическое вмешательство на печени;
  • гормональный дисбаланс;
  • гипотония желчного пузыря;
  • снижение давления в желчном пузыре и в протоковой системе;
  • проблемы с синтезом желчи;
  • резекция желудка.

Первичную форму недуга могут вызвать:

  • атрезия или гипоплазия желчного пузыря;
  • формирование кистозного новообразования в желчном пузыре;
  • врожденный фиброз, который нередко приводит к порокам сфинктерного аппарата;
  • сегментарное расширение желчевыводящих путей;
  • врожденные пороки развития желчного пузыря – удвоение этого органа, его фиксированные перегибы, агенезия и перетяжки, дивертикулы и гиперплазия.

Помимо этого, не исключается вероятность влияния:

  • холецистита и холангита, протекающего в хронической форме;
  • структурных повреждений поджелудочной железы;
  • злокачественных и доброкачественных опухолей с локализацией в желчевыводящих путях или в поджелудочной железе;
  • заболеваний гастродуоденальной области;
  • хронических психоэмоциональных расстройств.

Все вышеуказанные этиологические факторы приводят к тому, что нарушается функционирование сфинктерного аппарата, который не отводит желчь из печени в 12-перстную кишку.

Из-за этого формируются следующие нарушения:

  • торможение двигательной функции кишечника;
  • уменьшение всасывания витаминов, кальция и других питательных веществ;
  • понижение уровня фибриногена и гемоглобина;
  • развитие такого расстройства, как функциональная диспепсия;
  • образование язв, цирроза печени и проблем в работе половых желез;
  • повышение риска возникновения остеопороза.

Независимо от этиологического фактора происходит временное или постоянное нарушение иннервации желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Классификация

Опираясь на время происхождения, дисфункция билиарного тракта делится на:

  • первичную – встречается лишь в 10-15% случаев;
  • вторичную – частота диагностирования достигает 90%.

В зависимости от локализации, такой патологический процесс может возникнуть в:

По функциональным особенностям недуг может протекать по такому типу:

  • Пониженная функция или гипофункция – характеризуется возникновением тупых болей, давлением и распиранием в области под правыми ребрами. Болезненность может увеличиваться при смене положения тела, поскольку при этом изменяется давление в брюшной полости.
  • Повышенная функция или гиперфункция – отличается появлением колющих болей, которые нередко иррадиируют в спину или распространяются по всему животу.

Симптоматика

Дисфункция билиарного тракта у детей не имеет специфических симптомов, которые бы на 100% указывали на протекание именно такого недуга. Степень выраженности клинических проявлений может несколько отличаться в зависимости от возрастной категории ребенка.

Главными внешними признаками принято считать:

  • Снижение аппетита и полное отвращение к некоторым продуктам или блюдам.
  • Болевые ощущения в верхнем отделе живота. Болезненность может усиливаться при глубоком вдохе, физической нагрузке, нерациональном питании и влиянии стрессовых ситуаций. Нередко болевой синдром тревожит детей в ночное время суток.
  • Иррадиацию боли в поясницу, живот или лопатку.
  • Тошноту и повторную рвоту – зачастую такие симптомы возникают после употребления в пищу жирных или острых блюд.
  • Расстройство стула – жалобы на диарею возникают чаще, нежели на запоры.
  • Нарушение сна.
  • Повышенное потоотделение.
  • Снижение работоспособности.
  • Капризность и возбудимость.
  • Раздражительность и повышенную утомляемость.
  • Вздутие живота.
  • Горький привкус во рту.
  • Учащение частоты сердечного ритма.
  • Головные боли.

Возникновение одного или нескольких вышеуказанных симптомов – повод для немедленного обращения за медицинской помощью. В противном случае повышается вероятность развития осложнений, среди которых функциональная диспепсия.

Диагностика

Правильный диагноз можно поставить только после комплексного обследования организма.

Таким образом, первый этап диагностирования включает в себя манипуляции, проводимые непосредственно гастроэнтерологом:

  • анализ семейного анамнеза – для установления факта присутствия аналогичного расстройства у близких родственников;
  • ознакомление с историей болезни – для поиска наиболее характерного патологического этиологического фактора;
  • сбор и изучение жизненного анамнеза – клиницисту необходима информация о питании пациента;
  • тщательный физикальный осмотр, предполагающий осуществление глубокой пальпации и перкуссии передней стенки брюшной полости;
  • детальный опрос больного или его родителей – для установления первого времени, когда появились клинические признаки и с какой силой они выражаются.

Лабораторные исследования в данном случае представлены:

  • общеклиническим анализом крови и мочи;
  • биохимией крови;
  • печеночными пробами;
  • ПЦР-тестами.

Среди инструментальных процедур, которые несут наибольшую диагностическую ценность, стоит выделить:

  • ЭРХПГ;
  • ЭКГ;
  • ФГДС;
  • ультрасонографию брюшной полости;
  • дуоденальное зондирование;
  • рентгенографию с применением контрастного вещества или без него;
  • КТ и МРТ.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Только после этого для каждого пациента будет составлена индивидуальная тактика терапии.

Лечение

Чтобы избавиться от такого заболевания, достаточно применения консервативных терапевтических методик, среди которых:

  • прием лекарственных препаратов;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • соблюдение щадящего питания;
  • народные средства медицины.

Медикаментозное лечение объединяет в себе такие препараты, как:

  • холеретики;
  • холекинетики;
  • желчегонные вещества;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • спазмолитики и другие лекарства, направленные на купирование симптоматики.

Что касается физиотерапевтических процедур, то они включают в себя:

  • влияние магнитного поля;
  • микроволновую терапию;
  • УВЧ.

Применение рецептов нетрадиционной медицины показано только после предварительной консультации с лечащим врачом.

В домашних условиях готовят целебные отвары и настои на основе:

  • цветков бессмертника;
  • кукурузных рылец;
  • перечной мяты;
  • шиповника;
  • петрушки.

Не последнее место в терапии занимает диета, которая обладает собственными правилами:

  • частое и дробное употребление пищи;
  • введение в рацион растительных масел;
  • обогащение меню клетчаткой растительного происхождения (содержится в свежих фруктах и овощах);
  • полное исключение жирной и острой пищи, а также пряностей и газированных напитков.

Полный перечень рекомендаций о питании дает только гастроэнтеролог.

Возможные осложнения

Если симптомы дисфункции билиарного тракта останутся незамеченными или же лечение будет вовсе отсутствовать, то велика вероятность развития таких осложнений, как:

Профилактика и прогноз

Поскольку точные причины формирования такого заболевания в настоящее время остаются неизвестными, то и специфических профилактических мероприятий не существует.

Тем не менее есть рекомендации, которые помогут в значительной степени снизить вероятность развития описываемой болезни:

  • здоровое и полноценное питание;
  • своевременное введение прикорма;
  • укрепление иммунной системы;
  • избегание влияния стрессовых ситуаций;
  • раннее выявление и лечение тех патологий, которые могут привести к такому расстройству;
  • регулярное посещение педиатра, а при необходимости и других детских специалистов.

Прогноз болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятный – недуг хорошо поддается терапии, а вышеуказанные осложнения развиваются достаточно редко. Более того, иногда дисфункция билиарного тракта может самостоятельно пройти по мере взросления ребенка. Однако это не означает, что родители должны оставить без внимания подобное нарушение.

К разного рода дисфункциям сфинктера Одди в настоящее время относят состояния некалькулезного генеза, то есть не связанные с образованием конкрементов в желчном пузыре.

Согласно современной классификации дисфункция сфинктера Одди может быть органической (связанной с механическим препятствием, например, опухолью), функциональной (характеризуется нарушением моторики самого сфинктера) или смешанного типа.

Сфинктер – гладкомышечная структура, выполняющая роль клапана. Его функция – регулирование перемещения содержимого одного органа в другой.

Расположение сфинктера Одди — внутренняя поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки в области так называемого фатерова сосочка. Он необходим для контроля поступления желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку и одновременно для предотвращения попадания кишечного содержимого в желчные и поджелудочные протоки.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

На сегодняшний день дисфункция сфинктера Одди считается расстройством билиарного (желчного) тракта и является отдельной нозологической единицей.

Группа риска — представительницы женского пола старше 35 лет, в анамнезе которых отмечается проведенная ранее холецистэктомия (удаление желчного пузыря) по поводу возникшего калькулезного холецистита. Часто заболевание проявляется у пациентов с аномалией панкреатобилиарной зоны или страдающих хроническим панкреатитом.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Дисфункцию сфинктера Одди классифицируют следующим образом:

Тип Описание
Билиарный тип I Характеризуется функциональными расстройствами, клиническая картина которых сопровождается выраженным болевым синдромом. Боль приступообразна, умеренно или ярко выражена. Длительность приступа – не менее 20 минут. Локализация боли – правое подреберье или зона эпигастрия (подложечная область)
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ ) диагностируется замедление элиминации рентгеноконтрастного вещества;
  • повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз в два раза и более;
  • расширение желчного протока на 12 мм и более

При манометрии дисфункция выявляется с частотой 50–63%

Билиарный тип II Диагностируется, если в клиническую картину включены боли в эпигастрии или области правого подреберья и один или два вашеуказанных диагностических критерия. Причем нарушения могут быть как органическими, так и функциональными

При манометрии дисфункция выявляется с частотой 50-63%

Билиарный тип III Характеризуется наличием только болевого синдрома панкреатического типа. Нарушение проявляется дисфункцией моторики сфинктера

Манометрия позволяет диагностировать ДСО с вероятностью 12-28%

Панкреатический тип Болевой синдром, схожий с проявлениями панкреатита. Ослабевает при принятии больным вынужденного положения тела – наклонив его вперед. Лабораторным критерием определения данной формы является повышение уровня липазы и сывороточной амилазы

При манометрии нарушение функции сфинктера наблюдается у 39–90% обследуемых

Отдельной нозологической единицей выделяется спазм сфинктера Одди – нарушением двигательной активности сфинктера в отношении оттока желчи и панкреатического секрета в поджелудочную железу. Основное клиническое проявление – повторяющиеся боли в животе на фоне ярко выраженных диспепсических явлений (нарушение пищеварения).

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Основную роль в развитии данной патологии играет органическая природа нарушение деятельности сфинктера Одди. Часто она возникает в результате стенозирования (стойкого сужения) гладкомышечной структуры либо в результате нарушения двигательной активности сфинктера. Разделить органическое нарушение и функциональное часто не представляется возможным в силу того, что на практике эти явления вызываются одной и той же причиной.

Стеноз сфинктера часто сопровождается воспалительными процессами, логическим исходом которых является фиброз – разрастание рубцовой ткани. В редких случаях состояние способно осложняться гиперплазией (увеличением числа клеток), которая приводит к увеличению анатомического образования.

Данные явления развиваются в результате механического действия конкрементов мелких размеров, проходящих по общему желчному протоку.

Часто у больных с холецистэктомией в анамнезе развивается дисфункция сфинктера Одди, что провоцирует непрерывное поступление желчи и панкреатического секрета в просвет двенадцатиперстной кишки.

Гормон холецистокинин действует на гладкую мускулатуру желчного пузыря, вызывая его сокращение. В результате тонус сфинктера снижается, и желчь попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. После оперативного вмешательства по поводу холецистэктомии может наблюдаться такое патологическое состояние, как повышенный мышечный тонус сфинктера. Гипертонус способствует поступлению в кишечник желчи низкой концентрации, в силу чего она может инфицироваться, приводя к развитию воспалительных явлений на всем протяжении билиарного тракта.

Так как природа заболевания может быть нейроэндокринной, дисфункции сфинктера Одди подвержены люди с лабильной психикой.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

В нормальных условиях холевая и хенодезоксихолевая кислоты, синтезируемые печенью, по желчным путям поступают в желчный пузырь. Благодаря пищевой стимуляции он сокращается и первичные желчные кислоты транспортируются в просвет двенадцатиперстной кишки. Из первичных кислот, под влиянием активности микрофлоры толстой кишки, образуются вторичные – литохолевая и дезоксихолевая.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

При возникновении дисфункции клапанного аппарата нарушается поступление желчных кислот в кишечник. Клинически это проявляется следующим образом:

  • внутрипеченочная циркуляция желчных кислот нарушается;
  • резко снижается процесс переваривания и всасывания жиров;
  • бактерицидные свойства содержимого двенадцатиперстной кишки также снижены, нарушается нормальный состав микрофлоры кишечника.

При функциональной невозможности адекватного восприятия повышенного давления общего желчного протока при снижении резервуарной функции, связанной с отсутствием желчного пузыря, наблюдается перманентное поступление желчных кислот в кишечник. В результате их избыточного количества проявляется повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Возникает состояние, названное хологенной диареей, – нарушение дефекации, связанное с избыточным поступлением желчных кислот, развивается симптомокомплекс, ассоциированный с диспепсическими явлениями. Факторы, провоцирующие дискинезию (нарушение двигательной активности):

  • изменения гормонального фона во время предменструального и менструального периодов, во время беременности, при приеме комбинированных оральных контрацептивов;
  • экстремальные или хронические стрессовые состояния;
  • наличие в анамнезе хронических «обменных» заболеваний, например сахарного диабета;
  • хронические патологии органов желудочно-кишечного тракта: печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки ;
  • оперативные вмешательства в области вышеперечисленных органов.

Кроме болевого синдрома, проявляющегося в течение 3 и более месяцев, характеризующегося приступообразными ярко выраженными болями, наблюдается:

  • субъективное чувство тяжести в эпигастрии;
  • диспепсические явления;
  • больные могут предъявлять жалобы на боль тупого характера, длящуюся около часа и возникающую в области правого подреберья.

На первых этапах функциональных нарушений возникновение болевого синдрома носит преходящий характер: боли длятся несколько часов, перемежаясь со «светлыми промежутками», во время которых боль полностью исчезает. В силу морфофункциональных особенностей каждого пациента интенсивность болей и частота их появления может увеличиваться, а возникновение «светлых промежутков» способно сойти на нет.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Чаще всего приступы ассоциированы с приемом пищи: неприятные ощущения возникают, спустя 1,5-2 часа после еды или употребления алкоголя.

Поскольку реактивность детского организма гораздо выше, чем у взрослого, болевой синдром часто сопровождается лихорадкой.

Клиническим проявлениям дисфункции сфинктера Одди является болевой синдром:

  • длительность которого длится 20 и более минут;
  • встречается один раз и более за текущий календарный год;
  • боли нарушают нормальную жизнедеятельность пациента, вынуждая обратиться за специализированной медицинской помощью;
  • локализуется в области эпигастрия и правого подреберья.

Кроме основных методов обследования, которые включают в себя тщательный сбор анамнеза, опрос и физикальный осмотр (перкуссия, пальпация, аускультация), лечащим врачом назначается спектр дополнительных методов диагностики.

Лабораторное исследование крови проводится для определения активности ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Так как эти диагностические критерии не являются специфическими (схожая картина наблюдается при холедохолитиазе), необходимо провести дифференциальную диагностику, включающую в себя неинвазивные и инвазивные методы обследования.

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction ) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения от 1999 года («Римские критерии II») [1] , термин «дисфункция сфинктера Одди» рекомендуется использовать вместо терминов «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и других.

Сфинктер Одди — мышечный клапан, располагающийся в большом дуоденальном сосочке (синоним фатеров сосочек) двенадцатиперстной кишки, управляющий поступлением жёлчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и препятствующий попаданию содержимого кишки в общий жёлчный и панкреатический (вирсунгов) протоки.

Спазм сфинктера Одди [ править | править код ]

Спазм сфинктера Одди
МКБ-10 K 83.4 83.4
МКБ-9 576.5 576.5
DiseasesDB 12297
MeSH D046628

Спазм сфи́нктера О́дди (англ. spasm of sphincter of Oddi ) — заболевание сфинктера Одди, классифицированное МКБ-10 с кодом K 83.4 83.4 . Римским консенсусом 1999 года отнесён к дисфункциям сфинктера Одди.

Постхолецистэктомический синдром [ править | править код ]

Постхолецистэктомический синдром
МКБ-10 K 91.5 91.5
МКБ-9 576.0 576.0
DiseasesDB 12297
MeSH D046628

По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ. postcholecystectomy syndrome ) — дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Встречается примерно у 40 % больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней жёлчного пузыря. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.). Классифицирован МКБ-10 с кодом K 91.5 91.5 . Римским консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.

Клиническая картина [ править | править код ]

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приёмом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2—3 часов после приёма пищи.

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45 % больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60 % — функциональные.

Классификация [ править | править код ]

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

  • наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут ;
  • расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
  • 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы, по крайней мере, при двукратных исследованиях печёночных ферментов.

2. Билиарный тип II, включает:

  • типичные приступы болей билиарного типа;
  • соответствие одному или двум другими критериями I типа.

50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Диагностические тесты [ править | править код ]

Билиарная дисфункция по панкреатическому типу

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Неинвазивные [ править | править код ]

  • Ультразвуковое исследование для определения диаметра общего жёлчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия. Количественная сцинтиграфия печени и желчных путей позволяет определить степень поглощения изотопа печенью и его выведение с желчью. При дисфункции сфинктера Одди поглощение и выведение изотопа могут замедляться.

Инвазивные [ править | править код ]

  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. ЭРПХГ помогает исключить другие заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, определить диаметр протоков, скорость их опорожнения.
  • Манометрия сфинктера Одди («золотой стандарт» при диагностике дисфункций сфинктера Одди).

Лечение [ править | править код ]

При лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов. При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание. Для купирования приступа острой боли используют нитроглицерин или холиноблокаторы. Для предупреждения приступов препаратом первого выбора является курсовой и ситуативный приём миотропных спазмолитиков различных групп (дротаверина гидрохлорид, альверин, мебеверин, нифедипин и др.). В ряде случаев рекомендуется эндоскопическая сфинктеротомия. [2] .

Папиллосфинктеротомия [ править | править код ]

Папиллосфинктеротомия (иногда называется сфинктеротомия) — хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка. Применяется также при удалении камней из жёлчных протоков.

В настоящее время выполняется эндоскопическим способом и, в таком случае, носит название эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Обычно производится одновременно с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

Источник: doctor-grebnev.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.