Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ СТАНДАРТ ПРОВЕДЕНИЯ

Проект подготовлен сотрудниками ЦНИИГпроф. П. Л. Щербаковым, проф. А. И. Парфеновым, проф. А. А. Ильченко, проф. В. Н. Дроздовым, проф. Ю. В. Васильевым, к. м. н., О. В. Васневым

Обсужден на заседании круглого стола «Эндоскопические малоинвазивные операции панкреатического и билиарного тракта. Показания, степень риска, определение объема вмешательства». IX съезд НОГР 2-5 марта 2009 г. Москва.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография (ЭРХПГ) — это рентгенэндоскопический метод исследования панкреатобилиарной системы, при котором контрастное вещество через эндоскоп с помощью специального катетера (канюли) ретроградно вводится в желчные и панкреатические протоки.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭРХПГ

ЭРХПГ является высокоинформативным методом диагностики аномалий и заболеваний панкреатобилиарной системы. Показания к прямому рентгеноконтрастному исследованию желчных и панкреатических протоков устанавливаются только при неинформативности других неинвазивных методов диагностики:


• ультрасонографии,

• компьютерной томографии,

• магнитно-резонансной холангиопанкреатогра-фии (МРХПГ)

• билисцинтиграфии.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПЛАНОВАЯ ЭРХПГ

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ:

1. Наличие в анамнезе, при поступлении в стационар или на момент исследования признаков механической желтухи после приступа болей в правом подреберье или верхних отделах живота.

2. Наличие в анамнезе, при поступлении в стационар или на момент исследования проявлений острого или хронического рецидивирующего хо-лангита.

3. «Панкреатические» боли у больных с диагностированной ЖКБ или ПХЭС при выявленной по данным УЗИ, КТ или рентгеноконтрастных

методов исследования дилятации ОЖП (диаметр более 6 мм).

4. Полные наружные желчные свищи (с целью установления и устранения причины нарушения оттока желчи).

5. Доброкачественные новообразования па-пиллы (аденомы или аденоматоз устья БДС), выявленные во время дуоденоскопии при наличии клинических проявлений.

6. Острые и подострые кисты ПЖ, развившиеся в исходе острого билиарного панкреатита у больных с подтвержденной патологией ЖВП.

7. Хронические кисты ПЖ с локализацией в головке и теле ПЖ, если подтверждена их связь с панкреатическим протоком и есть нарушение проходимости терминального протока ПЖ (данные фистулографии у больных после дренирования кист под УЗИ-контролем).


8. Нарастание желтухи > 100 мкмоль/л

9. Отрицательные или сомнительные результаты других исследований (прежде всего рентгенологического).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

1. Дилятация ЖВП у больных с ЖКБ или ПХЭС при отсутствии клинических проявлений.

2. Подозрение на холедохолитиаз по данным УЗИ, КТ или рентгеноконтрастных методов исследования у больных с ЖКБ или ПХЭС.

3. Дилатация вирсунгова протока (2 мм и более в области тела) и подозрение на вирсунголитиаз по данным УЗИ, КТ.

4. Доброкачественные новообразования и заболевания папиллы, выявленные во время дуоде-носкопии без клинических проявлений.

5. Неполные наружные желчные свищи.

6. Перед видеолапароскопией, для определения особенностей анатомии ЖВП.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭРХПГ:

1. заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования (острая сердечно-сосудистая недостаточность, эпилепсия, инфаркт миокарда)

2. непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов;

3. жировой или геморрагический панкрео-некроз;

4. прогнозируемое течение острого панкреатита предположительно билиарной этиологии

5. технические трудности, препятствующие ее выполнению (стеноз привратника и ДПК и невозможность проведения эндоскопа и др.)

6. ЭРХПГ индуцированный панкреатит в анамнезе.

АППАРАТУРА И ОБОРУДОВАНИЕ

Исследование проводится в рентгеновском или специально оборудованном эндорентгеновском кабинете.


• Дуоденоскопы и эндоскопы: видеодуоденос-копы с нструментальным каналом диаметром не менее 2,0 мм.

• При использовании фиброэндоскопов желательно использовать видеокамеру- насадку.

• Видеозаписывающее устройство (видеомагнитофон, DVD-рекордер и др.)

• Рентгеновская установка с ЭОП, дающая возможность как выполнять снимки, так и проводить рентгеноскопию

• Наркозный аппарат,

• Ваккум-отсасыватель

• Катетеры: тефлоновые, диаметром не менее 5 F. На дистальном конце с метками, позволяющие судить о глубине введения катетера в БДС с рентген-контрастным наконечником, для ориентации при канюлировании

• Индивидуальные средства защиты персонала (фартуки)

• Индивидуальные дозиметры.

ТРЕБОВАНИЯ К МЕДПЕРСОНАЛУ

Состав бригады:

• Врач-эндоскопист, прошедший специализацию по проведению ЭРХПГ (Врач, выполняющий глубокую селективную канюляцию желчевыводящих протоков у более 80% пациентов. 180 ЭРХПГ под контролем опытного специалиста)

• Ассистент (врач-эндоскопист)

• Эндоскопическая (Процедурная) медицинская сестра

• Рентгенолог

• Рентген-лаборант

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ.

Общая и местная подготовка к исследованию определяется состоянием пациента.

1. Подготовительный этап Не менее чем за 3 дня до исследования Диета — стол 5 (5п)

Лабораторное обследование:

Общий анализ крови, тромбоциты, коагу-лограмма — однократно Общий анализ мочи — однократно Кровь на RW, ВИЧ — однократно Биохимия крови


• билирубин (общий, прямой),

• амилаза,

• липаза

• АЛТ

• общий белок,

• АСТ

• ЛДГ

• ЩФ, ГГТФ, Глюкоза

3. ЭКГ

4. УЗИ (оценка печени; желчного пузыря (размеры, толщина стенки, двойной контур, слоистость стенки, содержимое); паравези-кального пространства (жидкость, инфильтрат); внутри- и внепеченочных желчных протоков; поджелудочной железы; почек).

5. ЭГДС — при наличии желтухи (состояние желудка и ДПК; оценка БДС, наличие и характер поступления желчи в ДПК).

При необходимости — ЭндоУЗИ

6. Консультации смежных специалистов — при наличии сопутствующей патологии, у больных старше 55 лет — определение глазного давления

Рекомендуемые назначения (за 1-2 дня до исследования):

Ингибиторы протонной помпы перорально: (Омепразол или Рабепразол — 20 мг

2 раза в день; или Эзомепразол — 40 мг 2 раза в день).

Средства, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта: (Тримебутин (Тримедат, Дебридат) — 100 мг — 2 раза в день).

Спазмолитики: (М-холиноблокаторы — Гиосцина бутилбромид (Бускопан) 10 мг — 3 раза в день, или — Мебеверин (Дюспаталин) — 200 мг — 2 раза в день, или — Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа) — 80 мг-

3 раза в день, или — Дицител — 50 мг — 3 раза в день).

— Сандостатин (Октреотид) — 100 мкг п/к (накануне вечером)

В день исследования:

— Голод — 10 часов.

к

S

а

га


2

а

о

■&

х

S

<*>

informatior

За 0,5-2 часа до исследования:

— Ингибиторы протонной помпы в/в капельно: (Омепразол (Лосек, Улкозол, Ультоп) или Эзоме-

празол (Нексиум) 40 мг);

— Сандостатин (Октреотид) — 100 мкг в/в.

Премедикация:

• Атропин 1,0 внутримышечно за 15 минут до выполнения процедуры;

• Промедол 1,0 внутримышечно за 15 минут до выполнения процедуры;

• Реланиум 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования;

• Лидокаин 10 % — орошение ротоглотки.

Выполнение ЭРХПГ — орошение устья общего желчного протока — Атропин 1,0 (через катетер) Возможно болюсное введение Соматостатина в момент канюляции (3 мг / кг / в / в).

ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННЫЙ ЭТАП (2 — 5 ДНЕЙ)

Голод — 8-12 часов

Лабораторное обследование:

Биохимия крови (через 3 часа в первые сутки, далее — 1 раза в сутки в течение 2-5 дней, в зависимости от динамики лабораторных показателей)

• билирубин (общий, прямой),

• амилаза (возможен кратковременный подъем до 300-1500 Ед/л)

• липаза

• АЛТ

• ЩФ, ГГТП, глюкоза

• АСТ

• Общий анализ крови

• лейкоциты, Гемоглобин,

• диастаза мочи 2 раза в сутки

Назначения:

• Ингибиторы протонной помпы перорально: (Омепразол или рабепразол — 20 мг 2 раза в день; или Эзомепразол — 40 мг 2 раза в день)

• Снижение воспалительной активности: (Селективные НПВ (Мовалис, Целебрекс, Нимесулид))


• Средства, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта: Тримебутин (Тримедат, Дебридат) — 100 мг — 2 раза в день

• Спазмолитики: (М-холиноблокаторы — Г иосцина бутилбромид (Бускопан) 10 мг — 3 раза в день, или — Мебеверин (Дюспаталин) — 200 мг —

2 раза в день, или — Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа) — 80 мг- 3 раза в день, или — Дицител — 50 мг — 3 раза в день);

• Ферменты (мезим- форте — 4,5 Тыс Ед — по 2-3 раза в день, или Креон — 10000 — по 1 капс —

3 раза в день;

• Октреотид 100 мг п/к в течение 3-5 дней 3 раза

в сутки (при наличии факторов риска) или

до 1200мг/сут в/в (при наличии факторов риска).

Выписка из стационара — на 2-5 день.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭРХПГ

Исследование выполняют обычно в положении больного на левом боку или на животе. После введения эндоскопа в нисходящий отдел ДПК производят осмотр БДС. При дуоденоскопии оценивают положение, форму, размеры и макроскопические изменения БДС, а также вид и количество отверстий сосочка, особенности поступления желчи и панкреатического секрета из выводного канала. При обнаружении добавочного дуоденального сосочка также определяют особенности его анатомии, состояние слизистой оболочки и наличие выводного канала.

Канюляцию БДС производят стандартными тефлоновыми катетерами (канюлями) различных диаметров. Катетер предварительно заполняют контрастным веществом и вводят в рабочий канал эндоскопа, что ускоряет выполнение процедуры.


Существует два пути введения дуоденоскопа: «короткий» путь, при котором эндоскоп проводят по малой кривизне желудка и «длинный» — когда аппарат располагают по большой кривизне. После медленного извлечения эндоскопа с одновременной ротацией его вправо и сгибанием конца аппарата кверху в поле зрения дуоденоскопа выводят БДС, который оказывается во фронтальной плоскости. «Длинный» путь менее оптимальный, так как при этой конфигурации усложняется контроль за положением эндоскопа, а манипуляции вызывают больший дискомфорт пациента.

Информативность ЭРХПГ определяется селективным контрастированием желчных и панкреатических протоков, что зависит в основном от анатомического расположения устьев протоков на верхушке БДС. Если после пробного введения контраст не поступает в желчные протоки, а сливается в ДПК, и при этом визуализируются только панкреатический проток, катетер оставляют в максимально верхнем положении, а аппарат медленно извлекают. Это меняет ориентацию конца катетера и облегчает его соскальзывание из наружного отверстия сосочка в устье холедоха. При неэффективности этих технических приемов необходимо использовать боковые и вертикальные сгибания конца аппарата. В трудных случаях иногда помогает ротация эндоскопа и введенного в устье сосочка катетера влево, при этом катетер должен иметь направление снизу вверх.

Селективное контрастирование желчных и панкреатических не всегда возможно. После реконструктивных вмешательств на желчных протоках


возможно селективное контрастирование билиарного дерева через наложенные ранее билиодигес-тивные соустья.

В зависимости от задач исследования и характера патологии в желчные протоки под рентгеноскопическим контролем медленно вводят от 10 до 20 мл 30-60% раствора контрастного вещества (омнипака (240 мг/мл), ультравист (300 мг/мл) или в крайнем случае верографина. Заполнение панкреатических протоков следует выполнять меньшим объемом (5-10 мл) строго под контролем рентгеноскопии. В начале используется половинное разведение контрастного вещества и только после контроля заполнения, используется более концентрированный раствор. Увеличение объема вводимого контрастного вещества, а также бесконтрольное введение под повышенным давлением, может привести к заполнению ацинусов поджелудочной железы, появлению паренхимог-раммы и, вследствие этого, осложниться развитием панкреатита.

После заполнения желчных и (или) панкреатических протоков выполняют серии рентгенограмм в разных проекциях. При анализе холангиопан-креатограмм оценивают характер заполнения протоков контрастным веществом, изменение диаметра, очертания контуров или направления протоков, а также наличие дефектов наполнения в их просвете и скорость выведения контрастного вещества.

Контроль за эвакуацией контрастного вещества осуществляют в течение 10-20 минут после завершения исследования. Из главного панкреатического протока контраст выводится через 20-60 с, в связи с чем необходимо быстро производить рентгеновские снимки.


ПРЕПЯТСТВИЯ И СЛОЖНОСТИ ПРИ КАНЮЛЯЦИИ БДС

менения канюль малого диаметра или даже предварительного выполнения ЭПСТ.

Иногда в ходе выполнения ЭРХПГ может происходить подслизистое нагнетание контрастного вещества, возникает отек слизистой оболочки сосочка и эксцентричное смещение его устья. В этих случаях из-за угрозы развития панкреатита желательно прекратить исследование.

При рубцовом стенозе привратника, аномалиях ДПК или резко увеличенной головке поджелудочной железы в случаях индура-тивного панкреатита канюляция БДС становиться вообще невозможной.

Осложнения РПХГ: Панкреатит,

Кровотечение, Перфорация, Холангит и другие инфекционные осложнения.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАНКРЕАТИТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРХПГ

• панкреатит после ЭРХПГ в анамнезе,

• баллонная дилатация сфинктера Одди,

• сложная и длительная канюляция,

• панкреатическая сфинктеротомия,

• более чем однократное введение контраста в панкреатический проток,

• подозрение на дисфункцию сфинктера Одди,

• женский пол,

• нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита.

• молодой возраст,

• оставленные камни желчных протоков,

• замедленная эвакуация контраста из пан-кратических протоков

ПРИЛОЖЕНИЕ

к

S

а

га

S

а

о

■Є

х

S

Неудачи ЭРХПГ связаны с возникающими при попытках канюляции БДС препятствиями, обусловленными как поражениями самого Фатерова сосочка, так и топографо-анатомическими изменениями со стороны поджелудочной железы или ДПК.


Сложности при канюляции могут отмечаться у больных с аномальными вариантами строения Фатерова сосочка или расположением БДС по краю или на дне парафатериального дивертикула, в области кистозного удвоения ДПК или при наличии холедохоцеле (кисты интрамурального отдела холе-доха). Препятствия при канюляции могут вызывать также полулунные складки-клапаны или папил-ломатоз слизистой оболочки выводного канала БДС. Большое значение имеют стенозы БДС, при которых сосочек бывает фиброзирован, устье его значительно сужено, что может потребовать при-

РАСЧЕТ СТЕПЕНИ РИСКА ЭРХПГ-ИНДУЦИРОВАННОГО ПАНКРЕАТИТА (Б. РтЕйЬАШ

Критерии оценки:

• болезненность при проведении ЭРХПГ

— 4 очка

• канюляция протока поджелудочной железы —

3 очка

• ЭРХПГ-индуцированный панкреатит в анамнезе — 2 очка

• количество попыток канюляции:

► менее 5 — 1 очко

► от 5 до 10 — 2 очка

► от 11 до 20 — 3 очка

► более 20 — 4 очка

information

ю

Таблица 1

«а

и

#

!

КРИТЕРИИ РЭНСОНА

При поступлении в стационар Небилиарный панкреатит Билиарный панкреатит

Возраст > 55 > 70

Лейкоциты > 16,0 > 18,0

Глюкоза > 200 > 220

Лактатдегидрогеназа > 350 > 400

Аспартатаминотрансфераза > 250 > 250

В течение первых 48 ч.

Снижение гематокрита > 10 > 10

Повышение азота мочевины крови > 5 > 2

Кальций < 8,0 < 8,0

Парциальное давление кислорода < 60

Дефицит оснований > 4 > 5

Удаление жидкости > 61 > 41

2 или меньше критерия (77 %) Смертность 0,9 %

3-4 критерия (15 %) Смертность 16 %

5-6 критериев (7 %) Смертность 40 %

7-8 критериев (1 %) Смертность 100 %

КТ-индекс тяжести

Баллы

Степень острого панкреатита

Нормальная поджелудочная железа 0

Увеличение поджелудочной железы 1

Воспаление железы и жировой ткани 2

1 скопление жидкости 3

> 2 скопление жидкости 4

Степень некроза

Нет некроза 0

'/3 железы 2

У железы 4

> У железы 6

Сумма баллов

0-3 Смертность — 3 %; частота осложнений — 8 %

4-6 Смертность — 6 %; частота осложнений — 35 %

7-10 Смертность — 17 %; частота осложнений — 92 %

Расчет степени риска развития панкреатита производится по сумме очков:

• от l до 4 — низкая степень риска ( < 2%)

• от 5 до 8 — средняя степень риска (У%)

• 9 и более — высокая степень риска (28%) Endoscopy 2002; 34 (6):48З-8

КРИТЕРИИ РЭНСОНА, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ТЯЖЕСТЬ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(табл. 1)

функциональных нарушений и недостаточности функций различных органов. Количество баллов более 10 связано с увеличением сроков выздоровления и повышением летальности у пациентов с острым панкреатитом.

ВОЗРАСТ

баллы начисляются по возрастающей от 45 до 75 лет (максимальное число баллов 6)

Б

S

а

га

2

а

о

■Є

х

S

НА МОМЕНТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возраст старше 55 лет

Количество лейкоцитов в периферической крови более 16000/ мм3

Содержание глюкозы более 2000 мг/л Концентрация ЛДГ более 350 ед/дл Концентрация ACT более 250 ед/дл

ЧЕРЕЗ 48 Ч ПОСЛЕ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Снижение гематокритного числа более чем на 10 % Концентрация азота мочевины крови более 80 мг / л

Содержание Са2+ менее 80 мг/л Ро2 менее 60 мм рт. ст.

Дефицит оснований более 6 мэкв/л Секвестрация жидкости более 6 л

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Менее 3 критериев — 10 %

3-4 критерия — 15 %

5-6 критериев — 40 %

Более 7 критериев — 100 %

ШКАЛА APACHE II

(acute physiology and chronic health evaluation — диагностические критерии острых и хронических физиологических нарушений). При этом пациентам начисляются баллы с учетом их возраста, наличия

ОСТРЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ (МАКСИМАЛЬНОЕ ЧИСЛО БАЛЛОВ 5)

Жизненно важные функции Газы артериальной крови Водно-электролитный баланс Шкала комы Глазго

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПО 2 БАЛЛА НА КАЖДОЕ)

Цирроз печени

Тяжелые хронические обструктивные заболевания легких

Почечная недостаточность (на гемодиализе)

Застойная (правожелудочковая) сердечная недостаточность или стенокардия покоя

Нарушения иммунной системы — при химиотерапии, лучевой терапии, а также у пациентов со СПИДом

ПАНКРЕОНЕКРОЗ

Признаки панкреонекроза, по данным динамического компьютерного сканирования, у пациентов, у которых имеется более

3 критериев Рэнсона или количество баллов по шкале APACHE II более 10, выявляются в 30 % случаев.

information

Источник: cyberleninka.ru

Подготовка к холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографияДанная процедура является инвазивной, то есть, связана с введением в человеческий организм различных устройств. Это сопряжено с определенными рисками. Чтобы их минимизировать, пациента следует правильно подготовить к проведению исследования.

Первое, что ждет пациента перед проведением процедуры – это подробный опрос, во время которого врач соберет всю необходимую информацию о состоянии пациента. Это позволит ему оценить возможные риски и предпринять меры, направленные на их предотвращение.

Во время опроса врач может спросить:

  • Как давно у пациента начались проблемы с желчевыделением?
  • Были ли у пациента ранее какие-либо операции в области желудочно-кишечного тракта? Это важно, так как после перенесенных операций в области желудочно-кишечного тракта могли образоваться спайки или рубцы, которые могут осложнить проведение процедуры.
  • Нет ли у пациента аллергии на йод? Дело в том, что во время исследования в желчевыводящие протоки вводится контраст, который содержит йод. Если у пациента будет аллергия на данное вещество, его введение в организм может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию (вплоть до анафилактического шока, что может убить пациента).
  • Принимал ли пациент какие-либо медикаменты? Врача интересует, какие именно препараты пациент принимает постоянно (например, препараты от давления, успокоительные средства и так далее). Дело в том, что холангиопанкреатография проводится под общим наркозом. Если пациент принимает успокоительные препараты, дозу средств для наркоза следует уменьшить.
  • Не принимает ли пациент препараты, разжижающие кровь или нарушающие ее свертываемость? Если пациент регулярно принимает такие препараты (это может быть аспирин, варфарин, кардиомагнил и так далее), перед проведением исследования следует оценить свертывающую систему крови (в частности исследовать уровень протромбина, фибриногена и уровень тромбоцитов). Если выраженных нарушений свертывания выявлено не будет, процедуру можно проводить. Если же будут выявлены какие-либо нарушения, прием указанных препаратов следует временно прекратить (или уменьшить их дозу), а после проведения исследования возобновить.
  • Курит ли пациент? Курение может создать определенные трудности при наркозе (обезболивании) во время процедуры.

Перед проведением холангиопанкреатографии следует:

  • Не есть и не пить в течение минимум 12 часов. Во время процедуры в желудочно-кишечный тракт пациента будет вводиться аппарат для исследования. Это будет раздражать слизистую оболочку глотки, что может спровоцировать кашель или рвотные позывы. Если у пациента в желудке или в кишечнике будет еда или каловые массы, они могут попасть в глотку во время рвоты. Если при этом пациент будет находиться под действием наркоза, рвотные массы могут попасть в рвотные пути, вследствие чего пациент может умереть. Кроме того, наличие пищи или каловых масс в кишечнике затруднит обнаружение дуоденального сосочка и проведение исследования. Вот почему перед выполнением процедуры категорически запрещается есть или пить что-либо.
  • Не курить в течение суток. Курение стимулирует железы бронхолегочной системы, вследствие чего в дыхательных путях образуется большее количество слизи. Во время наркоза это может спровоцировать нарушения дыхания или даже бронхоспазм (выраженное сужение бронхов, нарушающее доставку кислорода в организм), что также может привести к смерти пациента. Вот почему за сутки перед выполнением процедуры следует отказаться от курения или хотя бы ограничить количество выкуриваемых сигарет.
  • Не употреблять алкоголь. Алкоголь нарушает сознание пациента, что недопустимо во время проведения процедуры. Более того, употребление алкоголя может нарушить секрецию поджелудочной железы и желчи, чего также не следует допускать перед холангиопанкреатографией.
  • Сделать очистительную клизму. Во время исследования аппаратура вводится в верхние отделы кишечника, где каловых масс обычно нет. В то же время, если у пациента имеются нарушения пищеварения или другие заболевания желудочно-кишечного тракта, накануне вечером и утром перед началом процедуры ему следует сделать клизму, чтобы очистить от каловых масс и нижние отделы кишечника. Это предотвратит развитие осложнений во время исследования (например, непроизвольную дефекацию во время наркоза).

Виды и методики проведения холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографияНа сегодняшний день описано два основных метода проведения исследования, которые отличаются друг от друга по технике выполнения, информативности и безопасности.

При необходимости врач может назначить:

  • эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ);
  • магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.


Анестезия при ЭРХПГ

Холангиопанкреатография связана с введением в желудочно-кишечный тракт пациента специальной аппаратуры. При этом пациент может испытывать неприятные ощущения или даже боль, у него может начаться сильный кашель и позывы к рвоте. Чтобы это предотвратить, при проведении исследования применяется анестезия – метод, позволяющий временно устранить чувствительность больного и связанные с ней нежелательные реакции.

Анестезию обычно проводит врач-анестезиолог, с которым пациент должен будет пообщаться накануне перед выполнением процедуры. При этом врач и пациент должны будут обсудить вид и детали анестезии.

При выполнении ЭРХПГ может быть использована:

  • Местная анестезия. Суть ее заключается в том, что на слизистую оболочку глотки наносится специальное вещество (местный анестетик – лидокаин, новокаин). Он распыляется в горло в виде спрея, вследствие чего в течение некоторого времени (нескольких минут или десятков минут) вся чувствительность слизистой оболочки глотки блокируется. Это позволяет безопасно и безболезненно ввести в желудочно-кишечный тракт необходимую аппаратуру и провести исследование. Пациент при этом остается в сознании на протяжении всего исследования. Данный метод анестезии применяется при диагностической ЭРХПГ, когда длительность процедуры не превышает 10 – 20 минут. Обязательным условием является согласие пациента, так как не все больные могут перенести такую процедуру (психологически).
  • Седация. Суть метода заключается в том, что перед началом исследования в вену пациента вводятся специальные препараты, которые угнетают его сознание и память. Больной засыпает глубоким сном, после чего врачи выполняют необходимую процедуру. После пробуждения пациент не помнит ничего о проведенных манипуляциях. Такой метод может быть применен для диагностической или лечебной ЭРХПГ.
  • Общий наркоз. Суть метода заключается в том, что сознание и рефлексы больного полностью угнетаются. При этом пациент теряет способность дышать самостоятельно (во время процедуры за него будет дышать специальный аппарат). Во время проведения исследования пациент не будет ничего ощущать, а после пробуждения не вспомнит ничего о проведенной процедуре. Такое метод анестезии может использоваться при лечебной ЭРХПГ, длительность которой может превышать 60 – 90 минут.

После местной анестезии или седации пациент может отправляться домой через несколько часов после проведения процедуры. В то же время, при использовании общего наркоза больному придется остаться в стационаре под наблюдением врача в течение минимум 24 часов, так как после наркоза могут возникнуть определенные осложнения, которые нужно будет своевременно выявить и устранить.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Это классическая процедура, которая впервые была применена для исследования желчевыводящих путей. Суть ее была описана ранее — в желчевыводящие пути вводится контрастное вещество, что позволяет визуализировать их на рентгене. Проводится исследование только в специализированном отделении стационара (больницы), а выполняет его специально обученный врач (эндоскопист, хирург, гастроэнтеролог).

Техника выполнения ЭРХПГ заключается в следующем. Заранее подготовленный пациент приходит в кабинет, в котором имеется все необходимое оборудование и ложится на кушетку. Присутствующий в кабинете врач-анестезиолог еще раз уточняет, не принимал ли больной пищу или жидкости в течение последних 12 часов, не курил ли он и не испытывал ли каких-либо неприятных ощущений (болей в груди, кашля и так далее). После этого пациенту выполняется один из методов анестезии (обезболивания, наркоза), а затем врач начинает непосредственно процедуру исследования.

Вначале в рот пациента вставляется специальная прочная капа. Она будет удерживать рот больного открытым в течение всей процедуры и не позволит ему сомкнуть челюсти. В центре капы имеется отверстие, через которое врач вводит эндоскоп – прибор, представляющий собой длинный гибкий шланг, на конце которого имеется камера и несколько отверстий для введения препаратов. Эндоскоп подключен к монитору, вследствие чего сразу же после его введения в рот больного врач начинает получать изображение желудочно-кишечного тракта.

Под визуальным контролем врач проводит эндоскоп через пищевод в желудок, а затем в двенадцатиперстную кишку, в стенке которой находит большой дуоденальный сосочек. Все это время через отверстие в эндоскопе в желудочно-кишечный тракт нагнетается воздух. Он раздувает стенки желудка и кишечника, делая их более доступными для исследования. Обнаружив дуоденальный сосочек, врач через эндоскоп проводит в него более тонкий катетер (трубку). Через данный катетер подается контрастное вещество, которое постепенно заполняет желчевыводящие пути.

По мере поступления контраста в желчевыводящие пути выполняется серия рентгеновских снимков исследуемой области. Это дает врачу информацию о ходе заполнения желчных протоков, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы, о строении всей желчевыводящей системы, о наличии преград на пути контраста (например, если в желчевыводящих путях имеется камень, полностью перекрывающий их просвет, контрастное вещество через него не пройдет, что будет заметно на рентгене) и так далее.

Если холангиопанкреатография проводится с лечебной целью, все манипуляции на дуоденальном сосочке или желчных путях выполняются под визуальным контролем. Данные процедуры (в частности папиллосфинктеротомия, удаление крупных камней и так далее) сопряжены с травматизацией тканей организма, в связи с чем могут быть крайне болезненными. Вот почему выполняться они должны только под общим наркозом, когда пациенту можно будет назначить сильные обезболивающие препараты.

После выполнения всех необходимых манипуляций врач внимательно осматривает стенки двенадцатиперстной кишки и область дуоденального сосочка с целью определить, не осталось ли где-нибудь активного кровотечения. После этого эндоскоп осторожно извлекается из желудочно-кишечного тракта пациента, и исследование считается оконченным. Если больной в сознании, он может самостоятельно отправляться в свою палату. Если же больной все еще находится под действием наркоза, его переводят в палату для пробуждения, где он будет находиться до тех пор, пока окончательно не восстановится его сознание. После этого он также будет переведен в обычную палату.

Магнитно-резонансная (МР) холангиопанкреатография

Суть данной процедуры заключается в том, что для визуализации желчевыводящих путей используется магнитно-резонансный томограф, а также специальные контрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это метод исследования, позволяющий получить изображения различных внутренних органов. Принцип действия МРТ заключается в том, что при помещении человеческого тела в сильное электромагнитное поле ядра атомов его организма начинают излучать определенный вид энергии. Данная энергия регистрируется датчиками аппарата (томографа) и обрабатывается компьютерными программами. В результате на мониторе компьютера появляется послойное изображение исследуемой области. При необходимости полученные данные можно обработать с помощью других компьютерных программ, в результате чего можно получить объемную проекцию исследуемой области.

С помощью обычного МРТ-исследования можно получить четкие изображения печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и крупных желчных протоков. В то же время, для визуализации мелких желчевыводящих путей и их разветвлений обычного МРТ не достаточно. Вследствие этого для выполнения более точной холангиопанкреатографии применяется специальное контрастное вещество, выделяющееся на МРТ и обладающее повышенным сродством желчи. Во время МР-холангиопанкреатографии данное вещество вводится пациенту внутривенно и быстро проникает в желчные протоки, после чего выполняется МРТ.

Техника выполнения МР-холангиопанкреатографии заключается в следующем. Вначале пациент приходит в кабинет, где располагается магнитно-резонансный томограф. Он ложится на выдвижной стол томографа, а ему на голову надевают специальные наушники (дело в том, что томограф работает очень громко, что может вызвать у пациента неприятные ощущения). После этого в вену пациента через специальный катетер (пластиковую трубку) вводится контрастное вещество, а затем выполняется непосредственно магнитно-резонансная томография исследуемой области.

К преимуществам МР-холангиопанкреатографии можно отнести:

  • Отсутствие анестезии. Процедура не связана с введением в желудочно-кишечный тракт больного каких-либо инструментов, в связи с чем необходимость в анестезии, седации или наркозе исчезает. Также значительно снижается риск развития осложнений, характерных для обычной ЭРХПГ.
  • Возможность визуализировать печень и поджелудочную железу. Вводимый в кровоток контраст накапливается не только в желчевыводящих путях, но и во внутрипеченочных протоках, в результате чего при проведении томографии можно получить более четкое изображение данного органа и более точно оценить его функциональное состояние.
  • Короткий восстановительный период. Восстановительный период после проведения исследования значительно сокращается, в связи с чем оно может быть выполнено даже в амбулаторных условиях. После окончания процедуры пациент может отправляться домой через 30 – 60 минут, получив результаты и заключение на специальной пленке, диске или другом электронном носителе.

Противопоказания к холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографияДанное исследование является довольно сложным и сопряжено с определенными рисками, в связи с чем оно может быть назначено не всем пациентам, а лишь тем, кто сможет его выдержать без вреда для здоровья. Сразу стоит отметить, что противопоказаний для ЭРХПГ гораздо больше, чем для магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана:

  • При повышенной чувствительности к йоду. Как было сказано ранее, контраст, вводимый в желчевыводящие пути во время исследования, содержит в себе йод. Если у пациента имеется аллергия на это вещество, выполнять данную процедуру ему категорически запрещено.
  • При остром панкреатите (или при обострении хронического панкреатита). Данная патология характеризуется развитием острого патологического процесса в поджелудочной железе, что сопровождается разрушением ее ткани. Выполнение ЭРХПГ в таких условиях может спровоцировать усиленное прогрессирование патологического процесса и развитие осложнений.
  • При остром холангите. Острый холангит – это воспаление стенок желчевыводящих путей. Проведение ЭРХПГ при наличии острого воспалительного процесса в желчных путях может усилить его, что приведет к более выраженному отеку тканей, нарушению оттока желчи и развитию других осложнений.
  • При нарушениях свертывающей системы крови. Дело в том, что во время выполнения процедуры может быть травмирована слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта (особенно при извлечении камней из желчевыводящих путей и при папиллосфинктеротомии). В нормальных условиях это не опасно, так как в области травмы сразу же образуется тромб, и кровотечение остановится. В то же время, если у пациента имеются нарушения свертываемости крови, даже небольшая травма слизистой оболочки может привести к обильному кровотечению. Вот почему пациентов с такими заболеваниями следует заранее подготавливать в холангиопанкреатографии.
  • При декомпенсированных заболеваниях сердечно-легочной системы. Наркоз и холангиопанкреатография – это определенный стресс для организма, сопровождающийся нагрузкой на сердечно-сосудистую и легочную систему. Если у пациента имеются тяжелые заболевания данных органов (например, недавно перенесенный инфаркт, тяжелая сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность), выполнять процедуру ему не следует, так как при этом может обостриться имеющаяся сердечно-легочная патология, что может стать причиной развития тяжелых осложнений (повторного инфаркта, отека легких или даже смерти пациента).
  • При нарушении проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Как было сказано ранее, для проведения исследования врач должен будет ввести эндоскоп через пищевод и желудок в кишечник пациента. Если в области данных органов имеются какие-либо патологические сужения (например, врожденные аномалии развития, рубцы после перенесенных заболеваний и так далее), эндоскоп не сможет пройти через них, вследствие чего выполнить процедуру будет невозможно.
  • При остром вирусном гепатите (в активной фазе). Суть данной патологии заключается в том, что вирусные частицы разрушают клетки печени. Во время активной фазы процессы размножения вирусов наиболее выражены. Если при этом попытаться выполнить ЭРХПГ, это может нарушить отток желчи и спровоцировать повреждение печени, тем самым, осложнив течение гепатита.

Проводить МР-холангиопанкреатографию запрещается:

  • При наличии металлических деталей в теле пациента. Магнитно-резонансный томограф – это сильный электромагнит. Если в теле пациента будут какие-либо детали из металла (протезы, осколки, пирсинг и так далее), они могут сильно разогреться, причинив больному сильнейшую боль.
  • При наличии кардиостимулятора. Кардиостимулятор – это особый аппарат, который имплантируется под кожу пациента и регулирует ритм его сердечных сокращений. Работает такой приор от батареек. Если поместить кардиостимулятор в электромагнитное поле, его батарейки разрядятся, а сам он перестанет работать, вследствие чего у пациента может возникнуть аритмия (нарушение ритма сердечных сокращений) или даже произойти остановка сердца.
  • При аллергии на контрастное вещество. Хотя аллергия на гадолиний (контраст, используемый при МР-холангиопанкреатографии) встречается значительно реже, чем аллергия на йод, аллергические реакции все-таки могут развиться во время проведения исследования. Вот почему в кабинете томографии обязательно должны быть все препараты и инструменты, необходимые для оказания срочной медицинской помощи при развитии подобных реакций.

Можно ли делать холангиопанкреатографию при беременности?

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография во время беременности противопоказана, так как это может представлять опасность для жизни матери или плода.

Риски ЭРХПГ при беременности обусловлены:

  • Анестезией (наркозом). Если при местной анестезии влияние используемых препаратов на плод незначительно, проведение седации или общего наркоза сопряжено с введением в организм женщины различных лекарственных веществ (в том числе наркотических болеутоляющих). Данные вещества могут проникнуть в организм развивающегося плода и вызвать у него различные аномалии развития или даже спровоцировать его внутриутробную гибель.
  • Введением контраста. Хотя контрастное вещество не проникает в организм плода, оно может вызвать аллергические реакции различной степени тяжести у беременной, что также может стать причиной внутриутробной гибели плода.
  • Объемом лечебного вмешательства. При лечебной холангиопанкреатографии врачу может понадобиться выполнить удаление камней, папиллосфинктеротомию или другую травматичную процедуру. Это будет являться стрессовой реакцией для женского организма, что приведет к активации множества компенсаторных и восстановительных систем. В таких условиях также может нарушиться кровоснабжение плода, что станет причиной его повреждения.
  • Рентгеновским облучением. Как было сказано ранее, после введения контраста в желчные протоки проводится ряд рентгеновских снимков, что дает врачу необходимую информацию. Для организма взрослого человека доза облучения при рентгеновском снимке незначительна и не наносит ему никакого вреда. В то же время, облучение развивающегося плода (особенно на ранних стадиях развития) может стать причиной возникновения множества мутаций и тяжелых аномалий развития, часто несовместимых с жизнью.

Побочные эффекты и осложнения холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографияРазличные осложнения могут возникнуть как во время выполнения процедуры, так и после нее. Осложнения могут быть связаны с недостаточно полным обследованием пациента, неправильной техникой выполнения процедуры или с другими факторами.

Холангиопанкреатография может осложниться:

  • Кровотечением. Клинически значимое (опасное) кровотечение может развиться при выполнении лечебной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (например, при папиллосфинктеротомии, удалении крупного камня и так далее). Источником кровотечения при этом может быть какая-либо артерия стенки кишечника, которую врач травмирует во время процедуры. Если кровотечение выявлено сразу, врач может попытаться остановить его прямо во время процедуры (с помощью введения кровеостанавливающих средств через эндоскоп на кровоточащую поверхность слизистой оболочки). Если остановить кровотечение не удается, может потребоваться хирургическое вмешательство (исключительно редко). Если во время процедуры пациент потеряет слишком много крови, ему может потребоваться переливание донорской крови или плазмы. При МР-холангиопанкреатографии риск кровотечения отсутствует.
  • Повреждением (прободением) желчевыводящих путей или стенки кишечника. Целостность стенки желчевыводящих путей может быть нарушена в результате повреждения ее камнем, который врач пытается удалить. Также причиной прободения может быть неосторожная манипуляция врача во время папиллосфинктеротомии или другой процедуры. При достаточно крупном прободении желчевыводящих путей желчь начнет поступать в окружающее пространство и может начать скапливаться там, что приведет к развитию осложнений. Вот почему при прободении стенки желчных протоков может потребоваться хирургическая операция, целью которой будет восстановление целостности (ушивание) поврежденных тканей. Прободение стенки кишечника является абсолютным показанием к операции. При МР-холангиопанкреатографии риск прободения стенки кишечника или желчных путей отсутствует.
  • Аллергическими реакциями. Аллергические реакции могут возникнуть в ответ на введение контраста в организм пациента, у которого имеется повышенная чувствительность иммунной системы к данному веществу. Также у пациента может развиться аллергия на используемый местный анестетик (средство для местного обезболивания – лидокаин, новокаин). При этом больной начнет жаловаться на резкое ухудшение состояния, головные боли и головокружения, одышку (чувство нехватки воздуха), усиленное сердцебиение и так далее. Клинически может наблюдаться выраженное и быстрое падение артериального давления, отек слизистых оболочек и нарушение дыхания, что без экстренной помощи может привести к смерти пациента. Вот почему при выполнении холангиопанкреатографии в кабинете всегда должен быть набор инструментов и препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
  • Острым панкреатитом. Данное осложнение проявляется появлением или усилением болей в животе в течение первых суток после выполнения исследования. Болевой синдром должен сочетаться с характерными лабораторными данными (в частности с повышением концентрации фермента А-амилазы в крови, что указывает на повреждение ткани поджелудочной железы). Согласно данным научных исследований, острый панкреатит развивается более чем у 5% пациентов, перенесших ЭРХПГ. Лечение данного осложнения проводится в условиях стационара, где пациент должен оставаться в течение минимум 2 суток с момента постановки диагноза. МР-холангиопанкреатография не повышает риск развития острого панкреатита.
  • Холангитом. Данным термином обозначается воспалительное поражение желчевыводящих путей, возникающее в течение нескольких суток после выполнения ЭРХПГ. Причиной развития патологии может являться травматическое повреждение слизистой оболочки во время выполнения процедуры, а также занесение инфекции при неправильной обработке аппаратуры или несоблюдении правил антимикробной защиты.
  • Инфекционными осложнениями. Инфекционные агенты могут попасть в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, поджелудочной железы или даже печени. При этом у пациента возникнут симптомы воспалительного поражения определенного органа, сопровождающиеся признаками общей интоксикации организма (повышением температуры, слабостью, головными болями и так далее). Лечение заключается в применении антибактериальных препаратов и может проводиться амбулаторно (на дому – в легких случаях) или в стационаре (при развитии тяжелых инфекционных осложнений). Риск развития инфекционных осложнений при МР-холангиопанкреатографии минимален.

Где сделать холангиопанкреатографию?

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографияЭндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно сделать только в крупных больницах или поликлиниках, где имеется необходимое оборудование, работают необходимые специалисты и есть все для оказания помощи пациенту в случае развития осложнений. Показания для исследования определяет только врач после детального осмотра пациента и выполнения необходимых (более простых) анализов.
В то же время, магнитно-резонансную томографию выполняют в клиниках или диагностических центрах, где имеется компьютерный томограф. Стоимость исследования может варьировать в широких пределах (от нескольких тысяч до десятков и даже сотен тысяч рублей), что определяется целью процедуры (то есть, диагностическая или лечебная) и объемом проделанной работы.

В Москве

Название клиники

Адрес

Телефон

Клиника «Семейная»

Хорошевское шоссе, дом 80.

+7 (499) 195-41-90

Медицинский центр «К+31»

Ул. Тестовская, дом 10.

+7 (499) 143-99-00

СМ-Клиника

Волгоградский проспект, дом 42, корпус 12.

+7 (495) 230-76-32

Европейский медицинский центр

Ул. Щепкина, дом 35.

+7 (495) 230-72-97

Европейская клиника

Духовской переулок, дом 22Б.

+7 (495) 021-65-90

В Санкт-Петербурге

Название клиники

Адрес

Телефон

Клиника «Современные Медицинские Технологии»

Московский проспект, дом 22.

+7 (812) 748-32-12

Медицинский центр «Амедаклиник»

Ковенский переулок, дом 5, лит. Б.

+7 (812) 612-35-96

Клиника высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова

Набережная реки Фонтанки, дом 154.

+7 (812) 676-25-25

Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова

Ул. Аккуратова, дом 2.

+7 (812) 702-37-03

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А. Л. Поленова

Ул. Маяковского, дом 12.

+7 (812) 670-44-23

В Красноярске

Название клиники

Адрес

Телефон

Дорожная клиническая больница

Ул. Ломоносова, дом 47.

+7 (391) 229-22-22

Центр охраны материнства и детства

Ул. Академика Киренского, дом 2а.

+7 (391) 243-78-81

Федеральный сибирский научно-клинический центр

Ул. Коломенская, дом 26.

+7 (391) 274-31-50

В Краснодаре

Название клиники

Адрес

Телефон

Краевая клиническая больница номер 1 им. профессора С. В. Очаповского

Ул. 1 Мая, дом 167.

+7 (861) 274-86-32

Краевая клиническая больница номер 2

Ул. Красных Партизан, дом 6/2.

+7 (861) 222-01-46

В Екатеринбурге

Название клиники

Адрес

Телефон

РЖД-Медицина

Ул. Байдукова, дом 63.

+7 (343) 204-95-05

Городская больница номер 41

Ул. Начдива Васильева, дом 25.

+7 (343) 234-41-64

В Нижнем Новгороде

Название клиники

Адрес

Телефон

Городская клиническая больница номер 13

Ул. Патриотов, дом 51.

+7 (831) 255-67-68

Клиническая больница номер 1

Ул. Ильинская, дом 11.

+7 (831) 235-11-29

Дорожная клиническая больница

Проспект Ленина, дом 18.

+7 (831) 228-42-84

Источник: www.tiensmed.ru

Суть метода

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
В ДПК обследуемого вводят эндоскоп, через который в поджелудочный и желчевыводящие протоки подают контрастное вещество, а затем делают серию рентгеновских снимков. 

Впервые ЭРХПГ в целях диагностики была проведена в 1968 году. С тех пор эта методика была значительно усовершенствована и, благодаря внедрению в медицину многих технических инноваций, стала еще более информативной и безопасной.

Теперь для ее выполнения и получения качественных снимков применяются:

  • различные эндоскопы;
  • набор катетеров, включающих в себя специальную канюлю из плотного материала для введения контраста;
  • рентгенотелевизионная установка;
  • контрастные препараты.

Обычно для проведения ЭРХПГ используют эндоскопические приборы с боковым расположением оптической системы, а для обследования больных после удаления желудка применяется аппаратура со скошенной или торцевой оптикой.

Современное рентгеновское оборудование позволяет следить за процессом выполнения исследования на всех его этапах, создает минимальную лучевую нагрузку на пациента и дает возможность получать высокоточные и качественные холангиопанкреатограммы. Кроме этого, теперь для выполнения ЭРХПГ могут применяться различные рентгенконтрастные препараты:

  • Урографин;
  • Верографин;
  • Триомбраст;
  • Ангиографин и др.

Исследование подразумевает введение эндоскопа в просвет двенадцатиперстной кишки. Впоследствии через трубку прибора проводится катетер с каналом для подачи контраста в желчевыводящие и панкреатические протоки. После поступления этих препаратов врач осуществляет серию снимков.

В проведении ЭРХПГ выделяют такие основные этапы:

  • исследование двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка;
  • введение канюли катетера в сосочек и поступление в него контрастного средства;
  • заполнение контрастным веществом исследуемых областей;
  • выполнение снимков;
  • профилактические меры для предупреждения осложнений.

ЭРХПГ проводится в специально оборудованном рентгенкабинете в условиях стационара.

Показания

ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной процедурой и назначается только при строго определенных показаниях. Как правило, такое исследование проводится при подозрении на нарушение проходимости желчных и панкреатических протоков вследствие закупорки их просвета камнем или опухолевыми образованиями. Показания для такой процедуры всегда определяются всеми данными клинической картины заболевания и проведением дополнительного всестороннего обследования пациента.

ЭРХПГ может назначаться при следующих патологиях и состояниях:

  • хронические заболевания панкреатических и желчных протоков;
  • подозрение на присутствие камней в протоках;
  • механическая желтуха невыясненного происхождения;
  • подозрение на опухоль желчного пузыря или желчных протоков;
  • фистула или воспаление желчных протоков;
  • подозрение на рак поджелудочной железы;
  • панкреатические свищи;
  • периодические обострения хронического панкреатита;
  • появление показаний для выполнения некоторых лечебных мероприятий.

Показаниями для проведения некоторых хирургических манипуляций могут становиться обнаруженные в ходе ЭРХПГ закупорки или сужения протоков. Для их устранения выполняются следующие лечебные процедуры:

  • введение катетера для устранения избыточной желчи;
  • удаление желчных камней;
  • установка пластикового или металлического стента в просвет желчного протока;
  • сфинктеротомия (выполнение небольшого разреза в наружном отверстии общего желчного протока для нормального оттока желчи или выхода небольших желчных конкрементов).

Противопоказания

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
В острой стадии заболеваний органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и прочие) проводить ЭРХПГ противопоказано.

В некоторых случаях проведение ЭРХПГ противопоказано:

  • острый панкреатит;
  • острый холангит;
  • острый вирусный гепатит;
  • стеноз фатерова сосочка;
  • киста поджелудочной железы;
  • сужение пищевода или двенадцатиперстной кишки;
  • беременность;
  • тяжелые патологии органов дыхания и сердца.

Это исследование не может выполняться на фоне инсулинотерапии или приема антикоагулянтов. В таких случаях ЭРХПГ проводится только после коррекции дозировки используемого препарата или его отмены.

Иногда проведение исследования невозможно из-за присутствия аллергической реакции на применяющийся рентгенконтрастный препарат. При невозможности его замены на другое безопасное для больного контрастное средство от проведения ЭРХПГ приходится отказываться.

В некоторых случаях противопоказанием к выполнению исследования становится категорический отказ пациента от процедуры.

Как подготовиться к процедуре

Обследование и психологическая подготовка

При назначении ЭРХПГ врач разъясняет пациенту суть процедуры и получает от него письменное информированное согласие на проведение исследования. Для исключения всех возможных противопоказаний больной госпитализируется и проходит всестороннее обследование:

  • клинические и биохимические анализы крови и мочи;
  • рентгенография грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • проба на переносимость рентгенконтрастного препарата и местного анестетика.

При необходимости врач может расширить план обследования.

Немаловажное значение для правильной подготовки пациента имеет его психологическая готовность к процедуре. Врач обязательно должен объяснить больному диагностическую ценность этого обследования, ознакомить его с принципами выполнения и обезболивания процедуры. При присутствии выраженного волнения пациенту назначается прием седативных препаратов за несколько дней до исследования.

Больной обязательно должен сообщить врачу обо всех принимаемых им медикаментах и аллергических реакциях к лекарственным средствам. При необходимости доктор может порекомендовать отказаться от приема некоторых лекарств или скорректировать их дозу.

За день до процедуры

  1. Накануне перед процедурой ЭРХПГ прием ужина должен состояться до 18.00-19.00. Он не должен быть плотным и тяжелым.
  2. Перед сном проводится очистительная клизма.
  3. Пациент принимает перед сном успокоительное средство.

В день исследования

  1. Утром в день проведения ЭРХПГ пациент не должен пить воду и принимать пищу.
  2. Больному вводят успокоительное средство внутримышечно.
  3. За 30 минут до процедуры пациенту внутримышечно вводят необходимые препараты (премедикацию): Атропин, Метацин и Но-шпа (или Платифиллин), Промедол, Димедрол. Они применяются для уменьшения слюноотделения, обезболивания и расслабления двенадцатиперстной кишки. Если эти средства не поспособствовали прекращению перистальтики кишечника, то проводится введение Бензогексония или Бускопана.
  4. Для подготовки ротоглотки к введению эндоскопа применяются местные анестетики (Лидокаин, Дикаин) в виде аэрозоля. Раствор этих препаратов может приниматься небольшими глотками внутрь.

Как проводится исследование

После появления онемения в ротоглотке пациента доставляют в кабинет для выполнения ЭРХПГ. Процедура проводится в следующей последовательности:

  1. Больной укладывается на спину.
  2. В полость рта вводится загубник.
  3. Больного просят вдохнуть или выполнить глотательное движение и вводят эндоскоп в пищевод. Врач аккуратно продвигает его до двенадцатиперстной кишки и проводит ее осмотр.
  4. После этого доктор подводит эндоскоп к открывающейся в просвет двенадцатиперстной кишки ампуле большого дуоденального сосочка (или фатерова сосочка – места соединения общего желчного и панкреатического протоков) и осматривает ее.
  5. Для выполнения канюляции фатерова сосочка в эндоскоп вводится специальный катетер, который позволит ввести рентгенконтрастное средство в систему желчных и панкреатических протоков.
  6. После канюляции, которая выполняется под контролем рентгентелевизионного экрана, врач рассчитывает дозу необходимого для обследования контрастного препарата и вводит его в катетер.
  7. Спустя некоторое время желчные и панкреатические протоки заполняются контрастом, и специалист осуществляет серию рентгеновских снимков.
  8. При выявлении камней или сужений врач проводит необходимые хирургические манипуляции при помощи введенных в просвет эндоскопа инструментов. Если возникает необходимость, то выполняется биопсия подозрительных участков тканей.
  9. После завершения процедуры пациент некоторое время находится под наблюдением специалиста для исключения возможных осложнений процедуры (перфораций или кровотечения).
  10. При исключении осложнений эндоскоп удаляется, и пациента транспортируют в палату.

После завершения процедуры ЭРХПГ доктор эндоскопической диагностики составляет заключение, в котором детально описываются все выявленные изменения и проведенные лечебные манипуляции. Результаты обследования отправляются лечащему врачу.

Длительность диагностической ЭРХПГ может составлять около часа. При дополнении исследования лечебными манипуляциями процедура в зависимости от тяжести патологии может занимать до 2 часов и требует повторного введения обезболивающих и успокоительных средств.


После процедуры

В первые дни после выполнения ЭРХПГ у пациента могут присутствовать следующие симптомы:

  • боль в горле;
  • тяжесть в животе;
  • метеоризм;
  • темный кал (если выполнялось удаление новообразования).

Все эти проявления не являются признаками осложнений и через несколько дней устраняются самостоятельно.

Сообщить врачу следует о появлении следующих опасных симптомов:

  • боли в животе;
  • повышение температуры;
  • тошнота и рвота;
  • темный цвет кала.

Они могут беспокоить больного на протяжении 2-3 дней и являются признаками осложнений ЭРХПГ.

Возможные осложнения


Панкреатит

Одним из наиболее частых осложнений ЭРХПГ является панкреатит. По данным статистики он развивается у 1,3-5,4 % пациентов и может провоцироваться целым рядом факторов, сопровождающих такое исследование.

Способствовать развитию панкреатита после ЭРХПГ может наличие этого заболевания в анамнезе больного, длительная и сложная канюляция фатерова сосочка, проведение сфинктеротомии, необходимость повторного введения контраста в протоки и др.

Кровотечение

В более редких случаях ЭРХПГ осложняется клинически значимым кровотечением. Частота такого нежелательного последствия исследования составляет 0,76-1,13 %.

Кровотечение чаще появляется после выполнения дополнительных хирургических манипуляций. Предрасполагающими факторами к его возникновению могут становиться патологии свертывающей системы крови и маленькие размеры устья большого дуоденального сосочка.

Перфорация двенадцатиперстной кишки

При неправильном проведении ЭРХПГ может возникать перфорация двенадцатиперстной кишки катетером, преампулярная или дуоденальная (отдаленная от фатерова сосочка) перфорация. Такие последствия процедуры наблюдаются крайне редко – в 0,57-1 % случаев.

Первый и второй вариант данного осложнения может устраняться активной аспирацией дуоденального содержимого и назначением антибиотиков широкого спектра действия. При отдаленной от фатерова сосочка перфорации для устранения последствий в большинстве случаев требуется проведение операции.

ЭРХПГ является высокоинформативным видом обследования гепатопанкреатодуоденальной системы и позволяет не только получать достоверные данные о состоянии желчевыводящих и панкреатических протоков, но и проводить некоторые хирургические манипуляции для лечения заболевания. Эта процедура всегда назначается по строгому регламенту, подразумевающему определение четких показаний к выполнению исследования, противопоказаний и организацию правильной подготовки пациента. ЭРХПГ редко приводит к осложнениям, так как данная процедура выполняется высококвалифицированными врачами и осуществляется под контролем рентгентелевизионной системы.

Доклад специалиста на тему «ЭРХПГ» (перевод с англ.):

Источник: myfamilydoctor.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.