Глюкозо калиевая смесь


1. Apstein C.S. Metabolic approaches in ischaemic heart disease. Eur. Heart J. 1999; l (Suppl. O): Ol-O10.

2. Rackley C.E., Russel R.O., Rogers W.J. et al. Clinical experience with glucose-insulin-potassium therapy in acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1981; 102: 1038-1049.

3. Eberli F.R., Weinberg E.O., Grice W.N. el al. Protective effect of increased glycolytic substrate against systolic and diastolic dysfunction and increased coronary resistance from prolonged global underperfusion and reperfusion in isolated rabbit hearts perfused with erythrocyte suspensions. Circ. Res. 1991; 68: 466-481.

4. Oliver M., Opie I. Effect of glucose and fatty acids on myocardial ischemia and arrhytmias. Lancet. 1994; 343: 155-158.

5. Ferrari R. Healthy versus sick myocites: metabolism, structure and function. Eur. Heart. J. 2002; 4 (Suppl. G): G1-G12.

6. Lopaschuk G.D. Optimizing cardiac energy metabolism: a new approach to treating ischaemic heart disease. Eur. Heart J. 1999; l (Suppl. O): 032-039.


7. King L., Boucher F., Opie L.H. Coronary flow and glucose delivery as determinants of contracture in the ischemic myocardium. J. Mol. Cell. Cardiol. 1995; 27: 701-725.

8. Kurien V., Yates P., Oliver M.F. Free fatty acids, heparin and arrythmias during experimental myocardial infarction. Lancet. 1969; 2: 185-187.

9. Das U.N. Insulin: an endogenous cardioprotector. Current opinion in critical care. 2003; 9: 475-383.

10. Chaudhuri A., Janicke D., Wilson M.F. et al. Antiinflammatory and profibrinolytic effect of insulin in acute ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2001; 109: 849-851.

11. Hoedemaekers C.Y., Pickkers P., Netea M.G. et al. Intensive insulin therapy does not alter the inflammatory response in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized controlled i rial [ISRCTN95608630]. Critical Care. 2005; 9: R790-R797.

12. Yellon D.M., Baxter G.F. Protecting the ischaemic and reperfused myocardium in acute myocardial infarction: distinct dream or near reality? Heart. 2000; 83: 381-387.

13. Jonassen A.К., Brar B.K., Mjos O.D. et al. Insulin administered at reoxygenation exerts a cardioprotective effect in myocytes by a possible anti-apoptotic mechanism. J. Mol. Cell. Cardiol. 2000: 32: 757-764.

14. Jonassen A.К., Sack M.N., Mjos O.D. et al. Myocardial protection by insulin at reperfusion requires early administration and is mediated via Akt and p70s6 kinase cell-survival signaling. Circ. Res. 2001; 89: 1191-1198.


15. Gao F., Gao E., Yue T.L. et al. Nitric oxide mediates the antiapoptotic effect of insulin in myocardial ischemia-reperfusion: the roles of P13-kinase, Akt. and endothelial nitric oxide synthase phosphorylation. Circulation. 2002; 105: 1497- 1502.

16. Zhang L., Zhang L., Li Y.H. et al. High-dose glucose-insulin-potassium treatment reduces myocardial apoptosis in patients with acute myocardial infarction. Eur. J. Clin. Invest. 2005; 35: 164-170.

17. Sack M.N., Yellon D.M. Insulin therapy as an adjunct to reperfusion alter acute coronary ischemia a proposed direct myocardial cell survival effect independent of metabolic modulation. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 11: 1404-1407.

18. LaDisa J.F., Krolikowski J.G., Paged P.S. et al. Cardioprotection by glucose-insulin-potassiiim: dependence on KAPT channel opening and blood glucose con-cent ration before ischemia, Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2004; 287: H601-H607.

19. Folmes C.D., Clanachan A.S., Lopaschuk G.D. Fatty acids attenuate insulin regulation of 5′-AMP-activated protein kinase and insulin cardioprotection after ischemia. Circulation Research. 2006; 99: 61-67.

20. Kloner R.A., Rezkalla S.H. Cardiac protection during acute myocardial infarction: where do we stand in 2001? J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 276-286.

21. Oliver M.F. Metabolic causes and prevention of ventricular fibrillation during acute coronary syndromes. Am. J. Med. 2002; 112: 305-311.


22. Liu J.G., Shu H., Shen F.M. Et al. Effects of glucose-insulin-potassium on baroreflex sensitivity, left ventricular function and ventricular arrhythmia in the subacute phase of myocardial infarction in rats. Fundam. Clin. Pharmacol. 2003; 17: 443-448.

23. Angelos M.G., Murray H.N., Gorsline R.T. et al. Glucose, insulin and potassium(G1K) during reperfusion mediates improved myocardial biocnergetics. Resuscitation. 2002; 55: 329-336.

24. Нифонтов P.M., Щербак Н.С., Яковлев А.Н. и соавт. Кардиопротективные эффекты высокодозной глюкозо-инсулино-калиевой смеси и ишемического прекондиционирования и эксперименте на модели изолированного сердца крысы. Кардиология СНГ. 2005; 3 (2): 154-159.

25. Kones R.J., Glucose, insulin, and potassium therapy for heart disease. History of GIK therapy. New York Stale J. Med. 1975: 75: 1463-1492.

26. Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J. Glucose-insulin-potassium (GIК) therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overwiev of randomised placebo controlled trials. Circulation. 1997: 90: 1152-1150.

27. Diaz R., Paolasso E., Piegas I. et al. Metabolic modulation of acute myocardial infarction: the ECLA Glucose Insulin Potassium Pilot Trial. Circulation. 1998; 98: 2227-2231.

28. Malmberg K., Ryden L, Hamsten A. et al. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction. DIGAMI study group. Eur. Heart J. 1990; 17: 1337-1344.


29. Candey A. High-dose CI К does not improve mortality. www.theheart.org. — Nov 8, 2001.

30. Pache J., Kastrati A., Mehilli J. et al. Metabolic protection with glucose-insulin-potassium infusion in patients with acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2002: 1 (Abstr. Suppl.): 586.

31. van der Horst I.C., Zijlstra P., van’t Hof A.W. et al. Glucose-insulin-potassium infusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: a randomized trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 784-781.

32. Mehta S.R., Yusuf S., Diaz R. et al. Effect of glucose-insulm-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarct ion. The СREАТЕ-ECLA randomized controlled trial. J.A.M.A. 2005: 293: 437-446.

33. Schiller N.B., Sbab P.M., Crawford M. etal. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Pchocardiogr. 1989; 2: 358-367.

34. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992; 310: 1111-1115.

35. Hirooka Y., Egashira K., Imaizumi T. et al. Effect of L-arginine on acetylcholine-induced endothelium-dependent vasodilation differs between the coronary and Forearm vasculatures in humans. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 21: 948-55.

36. Иванова О.В., Рогоза A.Н., Балахонова Т.В. и соавт. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига па эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатадии с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией. Кардиология. 1998: 6: 37-40.


37. Оганов Р.Г., Агапов А.А., Акчурин Р.С. и соавт. Лечение острых коронарных синдромов без стойких подьёмов сегмента ST на ЭКГ. Consilium Medicum. 2001: 3: 4-15.

38. Heng M.K., Norris R.M.,Peter T. et al. The effect of glucose-insulin-potassium on experimental myocardial infarction in the dog. Cardiovasc. Res. 1978; 12: 429-35.

39. Castro P.F., Larrain G., Baeza R. et al. Effects of glucose-insulin-potassium solution on myocardial salvage and left ventricular function alter primary angioplasty. Crit Care Med. 2003; 31: 2152-2155.

40. Diaz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Clucose-insulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J.A.M.A. 2007; 298: 2399-2105.

41. Apstein C.S. Glucose-insulin-potassium infusion and mortality in the CREATE- ECLA trial. J.A.M.A. 2005; 293: 2590-2597.

42. Schipke J.D., Friebe R., Gams P. Forty years of glucose-insulin-potassium (GIK) in cardiac surgery: a review of randomized, controlled trials. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 29: 479-485.

43. Ayala Т.Н., Schulman S.P. Pathogenesis and early management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiol. Clin. 2006; 24: 19-35.


44. Elbaz M., Carrie D., Baudeux J.L. et al. High frequency of endothelial vasomotor dysfunction after acute coronary syndromes in non-culprit and angiographically normal coronary arteries: a reversible phenomenon. Atherosclerosis. 2005; 181: 311 -319.

45. Chowienczyk P.J., Watts G.F., Cockroft J.R. et al. Impaired endothelium dependent vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolaemia. Lancet. 1992: 340: 1430-1432.

46. Ludmer P.L., Selwyn A.P., Shook T.L. et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerosis coronary arteries. New Engl. Journ. Med. 1986: 315: 1046-1051.

47. Vaughan D.E. Endothelial function, fibrinolysis, and angiotensyn-converting enzym inhibition. Clin. Cardiology. 1997; 20 (Suppl. II): II-34-II-37.

48. Meijering S., Corstjens A., Tulleken J.P. et al. Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Crit. Care. 2000; 10: 19-27.

49. Chaudhuri A., Janicke D., Wilson M. et al. Effect of modified glucose-insulin-potassium on free fatty acids, matrix metalloprotcinase, and myoglobin in ST-elevation myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2007; 100: 1614-1618.

50. Ranasinghe A.M., McCabe C.J., Quinn D.W. et al. How does glucose insulin potassium improve hemodynamic performance? Evidence for altered expression of beta-adrenoreceptor and calcium handling genes. Circulation. 2006; 114 (Suppl. 1): 1239-1244.


51. Celkan M.A., Kazaz H., Daglar B. et al. Effects of glucose-insulin-potassium solution on cardiac cytokines and enzymes. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 54: 532-530.

52. Bhayana V., Henderson A.R. Biochemical markers of myocardial damage. Clin. Biochem. 1995; 28: 1-29.

53. Khoury V.K., Haluska В., Prins J. et al. Effects of glucose-insulin-potassium infusion on chronic ischaemic left ventricular dysfunction. Heart (British Cardiac Society). 2003; 89: 61-65.

54. Yetkin E., Senen K. Ileri M. et al. Comparison of low-dose dobutamine stress echocardiography and echocardiography during glucose-insulin-potassium infusion for detection of myocardial viability after anterior myocardial infarction. Coronary Artery Disease. 2002: 13: 145-149.

55. Leya F., Rauchhaus M., Anker S.D. Et al. Non-invasive assessment of vascular function. Paradoxal vascular response to intravenous glucose in coronary heart disease. Pur. Heart J. 2000; 21: 39-44.

56. Nava P., Carbo R., Cuarner V. Coronary and femoral arterial contraction with high glucose, insulin, and glucose-insulin-potassium solution: effects of hypoxia. Heart and vessels. 2002; 16: 57-63.

57. Lee K.S., Marwick Т.Н., Cook S.A. et al. Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with and without viable myocardium after myocardial infarction. Relative efficacy oi medical therapy and revascularization. Circulation. 1994; 90: 2687-2694.

58. Nijland F., Kamp O., Verhorst P.M. et al. In-hospital and long-term prognostic value of viable myocardium detected by dobutamine echocardiography early after acute myocardial infarction and its relation to indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am. J. Cardiol. 2001: 88: 949-955.

Источник: htn.almazovcentre.ru


  • Введение калия иногда сразу же останавливает эктопическую наджелудочковую или желудочковую тахикардию. Чаще наблюдается постепенное замедление эктопического ритма.
  • При трепетании или мерцании предсердий введение калия обычно не позволяет восстановить синусовый ритм, возможно, потому, что дозы, которые используются, являются недостаточными для повышения концентрации калия в плазме крови до необходимого уровня.
  • Как показывают клинические наблюдения и лабораторные исследования, прекращение мерцания предсердий может ожидаться при плазматической концентрации калия выше 7 мэкв / л.
  • Описаны случаи спонтанной дефибрилляции у больных с хроническим мерцанием предсердий на фоне выраженной гиперкалиемии (например, при острой почечной недостаточности).
  • Не следует забывать, что при отсутствии дефибриллятора в неотложных случаях дефибрилляция желудочков может осуществляться путем введения раствора калия.

На сегодня данные крупных исследований дают основания четко утверждать, что положительный эффект от терапии ГИК-смесью следует ожидать у больных острым ИМ с сопутствующим нарушением углеводного обмена (в частности, исследования CREATE не подтвердило эффективности ГИК-смеси для уменьшения летальности и частоты осложнений ИМ у больных без нарушений сахарного обмена). Повышенный уровень глюкозы крови при поступлении больного ИМ в стационар (более 200 мг / дл, или 11 ммоль / л) ассоциирован со значительным увеличением риска смерти в постинфарктном периоде.

Результаты современных исследований дают основания рекомендовать введение растворов ГИК в кардиологических больных в таких клинических ситуациях:

  • Аритмии, обусловленные гипокалиемией, в том числе при интоксикации сердечными гликозидами.
  • Тяжелая гипокалиемия (концентрация калия в сыворотке крови менее 2,5 ммоль / л).
  • Острый инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2.

Важными остаются вопросы объема и темпа инфузии. Больному ИМ достаточно провести 1-2 инфузии ГИК в сутки по 200 мл, а темп введения препарата не должен превышать 20-30 капель в минуту. Следует заметить также, что режим дозирования ГИК для конкретного пациента устанавливают индивидуально, с тщательным контролем ЭКГ и уровня калия в сыворотке крови.


Другие методы лечения гипокалиемии

Для коррекции дефицита калия используют различные инфузионные средства (табл. 1).

Таблица 1. Содержание калия в некоторых инфузионных средствах

Все указанные в таблице 2 препарата широко используются в медицине с различными целями. Это пополнение объема циркулирующей крови и дезинтоксикационная терапия (реосорбилакт), коррекция повышенного внутричерепного давления и лечения послеоперационных парезов (сорбилакт), лечение осложнений сахарного диабета и ацетонемического синдрома (Ксилат), парентеральное питание (Глюксил) и т.д. Но параллельно с решением указанных основных клинических задач, эти препараты способствуют также и стабилизации показателей водно-электролитного обмена и помогают устранять дефицит того или иного электролита, в частности калия.

Еще несколько важных оговорок, о которых практическому врачу необходимо помнить, проводя коррекцию гипокалиемии:

  • Максимально допустимая концентрация калия в смесях для в / в введения — 40 ммоль / л, а темп инфузии — не более 20 ммоль / ч. При в / в введении более высоких концентраций калия может наступить остановка сердца в диастоле.
  • Следует осторожно пополнять уровень калия больным с нарушением функции почек. Калий не назначают, если у больного олигурия.
  • Умеренную гипокалиемии (> 2,5 ммоль / л и без клинических проявлений) возможно покрывать за счет приема препаратов калия в сочетании с назначением в диете продуктов, содержащих «естественный» калий в большом количестве (фрукты, овощи, свежее мясо, авокадо, картофель, инжир, изюм, курага, фасоль, орехи).

Источник: www.eskulap.top

На правах рукописи

003171546

высокодозной

ТЕРАПИИ ГЛЮКОЗО-ИНСУЛИНОВО-КАЛИЕВОЙ СМЕСЬЮ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА

СЕГМЕНТА БТ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 та 2008

ЯКОВЛЕВ Алексей Николаевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Санкт-Петербург 2008

003171546

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава», г Санкт-Петербург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Нифонтов Евгений Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чурина Светлана Константиновна доктор медицинских наук Конради Александра Олеговна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М Кирова», г Санкт-Петербург

Защита состоится « 30 » июня 2008 года в 13 часов 15 минут на заседании диссертационного совета Д 208 054 01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедтехнологий» (197341, г Санкт-Петербург, ул Аккуратова, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 21 » мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Недошивин А О

Актуальность проблемы

С развитием технологий интервенционной кардиологии подходы к лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST все более смещаются в направлении хирургических методов, дающих лучшие результаты (Tricoci Р et al, 2007) При этом, даже при условии доступности экстренной кардиохирургической помощи, цитопротективное воздействие на миокард может рассматриваться как возможный способ дальнейшего улучшения результатов лечения у этой категории пациентов Актуальным аспектом кардиопротекции также является ограничение ишемического повреждения миокарда и снижение риска, обусловленного возможной задержкой выполнения экстренного эндоваскулярного вмешательства

Инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси (ГИКС) в режиме высоких доз широко известна как метод метаболической терапии в кардиологии Вместе с тем, опубликованные результаты исследований с использованием ГИКС касаются только пациентов с Q-инфарктом миокарда (Diaz R et al, 2007), либо относятся к периоперационному периоду плановых кардиохирургических вмешательств (Schipke J D et al, 2006)

Цель исследования

Изучить влияние высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, выраженность ишемии и ближайший прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Задачи исследования

1 Оценить переносимость высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью и ее влияние на клинические показатели и параметры гемодинамики у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

2 По данным суточного мониторирования ЭКГ оценить эффекты терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью в режиме высоких доз в отношении частоты ишемических эпизодов и клинически значимых нарушений ритма

3 Определить влияние высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на состояние эндотелийзависимых механизмов вазодилатации по результатам пробы с реактивной гиперемией у пациентов с острым коронарным синдромом

4 Исследовать динамику локальной и глобальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т на фоне высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью

5 По результатам проспективного наблюдения на протяжении трех месяцев оценить влияние высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на частоту последующих неблагоприятных событий (летальный исход, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ 24-часовая инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в режиме высоких доз является безопасным способом ограничения миокардиального повреждения, позволяющим сохранить жизнеспособность миокарда в зоне ишемии

Терапия глюкозо-инсулиново-калиевой смесью оказывает антиишемическое действие, характеризующееся уменьшением числа ишемических эпизодов, клинически выраженное после 12-часовой инфузии Антиишемическое действие глюкозо-инсулиново-калиевой смеси, по-видимому, не связано с улучшением функции эндотелия

Добавление глюкозо-инсулиново-калиевой смеси к стандартной терапии острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т способствует улучшению клинического состояния, однако в случае продолжения консервативного лечения ассоциируется с увеличением числа неблагоприятных коронарных событий в течение ближайших трех месяцев

Научная новизна

Показана эффективность применения высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью в дополнение к стандартной терапии в качестве

кардиопротективного средства, сохраняющего жизнеспособность миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ

Установлено, что инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ сопровождается уменьшением числа ишемических эпизодов и улучшением сократительной функции миокарда без существенного влияния на выраженность эндотелиальной дисфункции

В случае выбора консервативной тактики лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ у пациентов с участками регионарной сократительной дисфункции показана ассоциация применения высокодозной терапии ГИКС с ухудшением прогноза заболевания в течение последующих трех месяцев

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют рекомендовать инфузию глюкозо-инсулиново-калиевой смеси пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в том случае, если не выполняется экстренная реваскуляризация миокарда Данный вид терапии оказывает антиишемическое действие и приводит к улучшению сократимости миокарда у больных, исходно имеющих регионарную сократительную дисфункцию левого желудочка без выраженных проявлений сердечной недостаточности

Выполнение повторного эхокардиографического исследования на фоне инфузии глюкозо-инсулиново-калиевой смеси позволяет в ранние сроки заболевания выявить пациентов, имеющих обратимую сократительную дисфункцию миокарда и требующих более активной врачебной тактики для предотвращения развития неблагоприятных коронарных событий в течение ближайшего периода

Апробация работы

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на II Международной конференции молодых ученых-медиков (21 февраля 2008 г, Курск) и на Российско-норвежском научном симпозиуме «Защита миокарда

молекулярные, патофизиологические и клинические аспекты» (13 мая 2008 г, Санкт-Петербург) По результатам диссертации опубликовано 4 печатных работы Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «ФЦСКиЭ имени В А Алмазова Росздрава», лечебный процесс кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда Елизаветинской больницы г Санкт-Петербурга

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов Работа иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками Указатель литературы содержит 205 источников (7 отечественных и 198 зарубежных авторов)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для работы явились результаты обследования 43 пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ — нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда — 25 мужчин и 18 женщин в возрасте от 37 до 79 лет Средний возраст обследованных составил 63,9 ± 10,3 года, мужчин 62,6 ±10,1 года, женщин 67,6 ±11,1 лет Обязательным условием для включения в исследование являлось наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии Не включались в исследование пациенты с сердечной недостаточностью Killip III — IV, снижением фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 30%, гиперкалиемией (К+ плазмы более 5,3 ммоль/л), хронической почечной недостаточностью Па ст и выше, сахарным диабетом, тяжечымп декомпенсировэнными сопутствующими заболеваниями

Наряду с общеклиническим обследованием повторно определялись биохимические маркеры повреждения миокарда (миоглобин, МВ-фракция креа-тинфосфокиназы и тропонин I) иммуноферментным методом с использованием эчектрохемилюминисцентного анализатора «Access» (Beckman Coulter Inc , США)

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonohne G60S (Siemens AG, Германия) Для выявления и определения выраженности локальных нарушений сократимости оценивалась амплитуда движения миокарда

и степень его систолического утолщения в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества (Scbiller N В et al, 1989) Рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) и процент нормально функционирующего миокарда (%НМ)

Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии оценивалась в ходе пробы с созданием реактивной гиперемии по методике D Celermajer (1992) в модификации Y Hirooka с соавторами (1994) и О В Ивановой с соавторами (1998) Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата Sonoline G60S (Siemens AG, Германия) Плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R электрокардиограммы Исследование проводили в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока, спектральный анализ допплеровского сдвига частот) Осуществляли измерение диаметра плечевой артерии в состоянии покоя и на 30-й, 60-й и 90-й секундах после 5-минутной ишемии конечности Изменения диаметра сосуда на 60-й секунде оценивали в процентном отношении к исходной величине.

Эффекты терапии ГИКС в режиме высоких доз оценивались в ходе открытого рандомизированного исследования Процедура рандомизации пациентов на две группы не предусматривала уравнивания по каким-либо критериям, в том числе по нозологическим формам ОКС

Пациентам первой группы (п=20), помимо стандартного лечения, соответствующего Российским национальным рекомендациям (Оганов РГ и соавт, 2001), в течение 24 часов проводилась инфузия ГИКС в режиме высоких доз Приготовление глюкозо-инсулиново-калиевой смеси проводилось непосредственно перед инфузией в условиях процедурной на основе официнального 20% раствора глюкозы («Медполимер», Санкт-Петербург) в пакетах по 500 мл, путем удаления из пакета 125 мл раствора и добавления 125 мл 40% раствора декстрозы (Baxter, Германия), 30 мл 10% раствора хлорида калия (40 мэкв), 10 мл 25% раствора сульфата магния и 24 ЕД простого инсулина (Хумулин Регуляр, Eh Lilly & Company, США) Инфузия ГИКС производилась в

периферическую вену с использованием катетеров Helmflon 20G (Helm Pharmaceuticals GmbH, Германия) с помощью помпового дозатора Cure-Mate SM2100 (Jong-Sang Techno Ltd, Корея). Катетеризация центральных вен не выполнялась в связи с возможным появлением показаний к тромболитической терапии Непрерывная инфузия ГИКС со скоростью 1,5 мл/кг в час продолжалась в течение 24 часов

Пациенты второй группы (п=23) получали только стандартное лечение На фоне исследуемого лечения проводился проводился мониторинг ЭКГ, измерение АД осциллометрическим методом, оценка сатурации капиллярной крови кислородом методом пульсоксиметрии с использованием системы «Datex Ohmeda S/5» (General Electric, США)

Критериями ишемических эпизодов по данным суточного мониторирования ЭКГ считались депрессия сегмента ST при плоской или косонисходящей форме на 1 мм и более, и при косовосходящей форме ST на 1,5 мм и более Подъем ST на 100 мкВ и более от исходного также считался критерием ишемического эпизода Диагностически значимыми считались изменения сегмента ST, регистрируемые на протяжении 2 и более последовательных измерений в тренде

Измерение уровня гликемии проводилось в капиллярной крови с помощью анализатора EKF Biosen 5030 (EKF Diagnostic GmbH, Германия) Оценка проводилась при включении в исследование до начала лечения и далее каждые 6 часов на протяжении суток Кислотно-щелочное равновесие и газовый состав капиллярной крови на фоне исследуемого лечения исследовались микрометодом Аструпа (Astrup Р , 1956) с помощью анализатора Bayer Diagnostics 248 (Bayer HealthCare AG, Германия) Также учитывался объем потребленной и выделенной жидкости

Рентгенография грудной клетки выполнялась однократно до включения в исследование Физикальное обследование в период исследуемого лечения проводилось повторно с интервалами не более 4 часов Отрицательная аускультативная динамика, наряду с признаками задержки жидкости, являлась основанием для дополнительного назначения мочегонных средств Повторное обследование в том же объеме проводилось через сутки

Контакт с пациентом для оценки конечных точек исследования осуществлялся через 30 дней и через 3 месяца

Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета «Statistica» версии 6 0 (StatSoft Inc., США) Для оценки различий между группами в количественных признаках с распределением, близким к нормальному применялся критерий Стьюдента В остальных случаях использовались непараметрические критерии -тесты Манна-Уитни, Холмогорова-Смирнова, Вилкоксона Для качественных признаков использовался критерий %2 с поправкой Йейтса, при ожидаемых частотах менее 5 — двусторонний точный тест Фишера Анализ зависимостей проводился методами линейного корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона, либо непараметрическими методами ранговой корреляции Данные приведены в виде средних ± стандартное отклонение (сг) Различия считались достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Давность ИБС у обследованных пациентов составляла от 2 недель до 18 лет, в среднем 2,3 ± 6,2 года У 2 больных (4,7%) развитие острого коронарного синдрома было дебютом клинических проявлений ИБС Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 18 (41,9%) пациентов, в том числе 11 (25,6%) — с зубцом Q Регулярную антиангинальную терапию до поступления в клинику получали 22 (51,2%) пациента

У 24 (55,8%) пациентов, 11 мужчин и 13 женщин, принявших участие в исследовании, был диагностирован не-Q инфаркт миокарда У 19 (44,2%), в том числе у 14 мужчин и 5 женщин, имела место нестабильная стенокардия Клинические проявления сердечной недостаточности, соответствующие II классу по классификации Kilhp и рентгенологические признаки застойных изменений в легких имели место у 19 (44,2%) пациентов

В группу обычной терапии (п=23) вошли 13 мужчин и 10 женщин, в группу исследуемого лечения (п=20) — 12 мужчин и 8 женщин (х2=0,1, р=0,94) Группы были сопоставимы по возрасту (64,2 ± 8,1 и 63,4 ± 14,1 года соответственно), частоте выявления различных нозологических форм ОКС, факторов риска, выраженности проявлений сердечной недостаточности

Структурно-функциональное состояние миокарда

Гипертрофия левого желудочка выявлялась у 16 (64,0%) мужчин и 14 (77,8%) женщин У пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с остальными больными достоверно чаще выявлялось увеличение полости левого предсердия (в 87,5% и 42,1% случаев соответственно, %2=7,99, р=0,005) Индекс нарушения локальной сократимости у больных, ранее перенесших ИМ, был достоверно выше (1,28 ± 0,10 и 1,16 ± 0,08 соответственно, р=0,014)

В группе обычной терапии нарушение сократимости одного сегмента левого желудочка отмечалось у 1 (4,3%) пациента, двух — у 12 (52,3%), трех — у 9 (39,1%), 4 — у 1 (4,3%) больного В этой группе пациентов суммарно выявлено 56 сегментов с нарушением сократимости, в среднем 2,43 сегмента у больного В группе исследуемого лечения нарушение сократимости одного сегмента левого желудочка выявлено у 1 (5,0%) пациентов, двух — у 11 (55,0%), трех — у 6 (30,0%), четырех — у 2 (10,0%) больных Суммарно выявлено 49 сегментов с нарушением сократимости, в среднем 2,45 сегмента у пациента По выраженности регионарной сократительной дисфункции исследуемые группы достоверно не различались

Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии

Оценка функции эндотелия в ходе пробы с реактивной гиперемией была выполнена 37 пациентам, 20 в группе обычной терапии и 17 — в группе исследуемого лечения

В группе исследуемого лечения чаще выявлялось снижение ЭЗВД плечевой артерии, однако это различие не было статистически значимым (р=0,24) В группе обычной терапии величина относительного прироста диаметра плечевой артерии в ходе пробы с реактивной гиперемией составила 2,9 ± 9,2%, в том числе у

пациентов с нормальной ЭЗВД 14,2 ± 3,5%, у больных со сниженной ЭЗВД 4,1 ± 3,7%, у пациентов с вазоконстрикторным ответом -4,5 ± 2,1% Частота выявления нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов различных групп представлена в Таблице 1

Таблица 1.

Состояние эидотелийзависимон вазодилатации в группах нацнентов

Группа пациентов ЭЗВЛ плечевой аотеоии

Норма Снижение Инверсия

Группа обычной терапии 5 (25,0%) 8 (40,0%) 7 (35,0%)

Группа ГИКС 2(11,8%) 11 (64,7%) 4 (23,5%)

В группе исследуемого лечения относительный прирост диаметра плечевой артерии составил 1,9 ± 6,3%, у пациентов с нормальной ЭЗВД 12,8 ± 2,4%, у больных со сниженной ЭЗВД и вазоконстрикторным ответом 3,3 ± 3,0% и -6,5 ± 3,4% соответственно Средние величины ЭЗВД достоверно не различались в выделенных группах, при сравнении подгрупп пациентов с различным типом ответа на пробу с реактивной гиперемией значимых различий также не выявлено

Инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси и стандартная терапия

В среднем, длительность введения ГИКС в группе исследуемой терапии составила 24,6 ± 1,2 часа Объем введенной смеси колебался в пределах от 1820 до 3290 мл и в среднем составил 2485 ± 368 мл Терапия ГИКС характеризовалось хорошей переносимостью Нежелательных явлений, потребовавших прекращения инфузии, отмечено не было Болезненность в области постановки венозного катетера без признаков развития флебита отмечалась у 3 (15%) пациентов, у 3 (15%) больных отмечалось умеренное нарастание выраженности застойных явлений в легких по аускультативным данным, купированное применением мочегонных без прекращения инфузии

Влияние терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на

основные клннико-лабораторные показатели

В ходе лечения отмечалась тенденция к уменьшению ЧСС, более выраженная и статистически значимая по сравнению с исходными значениями в группе исследуемого лечения, при отсутствии достоверных различий между группами

Исходные величины систолического и диастолического артериального давления достоверно не различались в группах обычной терапии и исследуемого лечения (131,7 ± 15,8/83,3 ± 8,9, 135,8 ± 9,2/80,8 ± 8,0 мм рт ст. соответственно) Через 24 часа лечения статистически значимой динамики АД не отмечалось (130,0 ± 9,8/81,3 ± 3,1 мм рт ст. и 139,3 ± 12,4/82,1 ± 4,9 мм рт ст соответственно, р>0,05) Диурез за сутки, в течение которых проводилась инфузия ГИКС, в группе исследуемого лечения в среднем составил 2135 ± 413 мл, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе обычной терапии — 1433 ± 507 мл (р=0,024) Баланс жидкости за указанный период времени в группе исследуемого лечения был положительным и составил 214 ± 107 мл В группе обычной терапии баланс жидкости был близок к нейтральному -4,2 ± 179 мл (р=0,046)

Исходный уровень гликемии составил 5,9 ± 1,5 ммоль/л в группе обычной терапии и 6,7 ± 1,7 ммоль/л в группе исследуемого лечения (р>0,05) На фоне лечения через 6, 12, 18 и 24 часа в группе обычной терапии уровень гликемии оставался стабильным и составил соответственно 4,9 ± 1,4, 5,2 ± 2,1; 5,4 ± 2,1 и 5,1 ± 1,7 ммоль/л В группе исследуемого лечения аналогичные показатели отражали тенденцию к увеличению гликемии в динамике 6,4 ± 2,3, 7,1 ± 1,5, 7,3 ± 2,0 и 7,7 ±1,8 ммоль/л соответственно Через 24 часа уровень гликемии в группе исследуемого лечения был достоверно выше по сравнению с группой обычной терапии (р=0,011) Случаев появления глюкозурии и кетонурии на фоне инфузии ГИКС зарегистрировано не было

Динамика уровня биохимических маркеров повреждения миокарда в группах пациентов представлена в Таблице 2

Таблица 2.

Изменение уровня биохимических маркеров повреждения миокарда на

фоне лечения

Показатель Группа контроля Группа ГИКС

Исходно Через 24 ч Исходно Через 24 ч

Миоглобин, нг/мл 54,7± 37,9 35,8 ±24,5 77,5 ±23,8 39,6± 15,5

КФК общая, нг/мл 109,3±85,1 178,0± 114,6 160,9±96,2 130,7±99£

КФК МВ, нг/мл 9,3 ± 6,9 22,9 ±15,6 8,9 ±6,5 2,4 ± 1,6*

Тропонин I, нг/мл 0,70 ±0,59 2,23 ±1,08 0,83 ±0,52 0,54 ±0,34*

* — р<0,01 по сравнению с группой обычной терапии

Динамика уровня биохимических маркеров повреждения миокарда в группах определялась, преимущественно, изменением их уровня у больных с не-Q инфарктом миокарда Достоверных различий в динамике уровня сатурации кислорода, показателей кислотно-щелочного баланса между группами не выявлено

Влияние терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на структурно-функциональное состояние миокарда

При повторном эхокардиографическом исследовании через 24 часа не выявлено значимых различий показателей, отражающих размеры полостей и толщину стенок камер сердца между группами В группе ГИКС был выше относительный прирост фракции выброса ЛЖ по Simpson (11,8 ± 5,1%) по сравнению с контрольной группой (2,7 ± 2,9% , р=0,042)

В группе обычной терапии улучшение локальной сократимости левого желудочка зарегистрировано у 3 (13,0%) пациентов, ухудшение сократимости отмечалось у 4 (17,4%) больных В группе ГИКС улучшение сократимости миокарда имело место у 9 (45,0%) больных, ухудшение у 2 (10,0%) пациентов Улучшение регионарной сократимости миокарда достоверно чаще выявлялось в группе исследуемого лечения (х2=3,96, р=0,046) У пациентов группы обычной терапии положительная динамика отмечалась в 7,1% сегментов с исходным нарушением сократительной функции, в группе исследуемого лечения сократимость улучшилась в 32,7% сегментов (х2=9,44, р=0,021) Ухудшение локальной сократимости левого желудочка в группе обычной терапии зарегистрировано в 7 сегментах и в группе исследуемого лечения — в 4 сегментах (х2=0,16, р=0,69)

На фоне лечения в группе обычной терапии произошло увеличение числа зон нарушения локальной сократимости на 5,4% У пациентов, получавших инфузию ГИКС число сегментов ЛЖ с нарушением сократимости уменьшилось на 28,6% Соответственно, в группе обычной терапии на фоне лечения произошло незначительное увеличение индекса нарушения локальной сократимости с 1,20 ± 0,07 до 1,21 ± 0,05 (р>0,05) В группе исследуемого лечения ИНЛС снизился с 1,22 ± 0,08 до 1,16 ± 0,09 (р=0,038) Изменение %НМ в обеих группах не было статистически достоверным (Рисунок 1)

1,25

1,2

и 1,15

Ч

К

Я 1,1

1,05

* — р<0,05

Рисунок 1. Динамика показателей локальной сократимости миокарда

I — Группа обычной терапии; II — Группа исследуемого лечения ■ — Исходное значение; □ — Значение показателя через 24 ч. терапии

При сравнении подгрупп пациентов с улучшением локальной сократимости

миокарда на фоне инфузии ГИКС (п=9) и без такового (п=11) выявлены

следующие значимые различия (Рисунок 2).

□ — Улучшение локальной сократимости на фоне -— ГИКС (п=9) _ ■ — Без улучшения локальной сократимости на фоне ГИКС (п=11)

о4 о4

af «

ö Я со Я О. 13 S3

ё

н о й №

70 60 50 40 30 20 10

III — Возраст <60 лет III — Мужской пол III — Локализация зон HJIC в области передне-боковой стенки ЛЖ, МЖП

1 _ 11 111 * — р<0,05

Рисунок 2. Признаки, ассоциированные с улучшением показателей локальной сократимости миокарда на фоне исследуемого лечения

Также выявлено достоверное различие по показателю относительной

толщины стенок ЛЖ (0,38 ± 0,07 и 0,49 ± 0,09 соответственно, р=0,037).

Влияние терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии

Повторное исследование эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии через 24 часа было выполнено 31 пациенту. В целом в обследованной

группе пациентов на фоне лечения отмечалось снижение частоты выявления нормальных значений ЭЗВД (р=0,052) за счет увеличения частоты выявления парадоксальной вазоконстрикторной реакции в ходе пробы с реактивной гиперемией Средняя величина относительного прироста диаметра плечевой артерии в ходе теста снизилась с 2,7 ± 8,5 до 1,4 ± 6,1% (р>0,05) Увеличение частоты вазоконстрикторного ответа было наиболее выраженным у пациентов с не-С> ИМ (п=12) — с 50,0% до 91,7% (р=0,034)

У пациентов, получавших обычную терапию (п=15) величина относительного прироста диаметра плечевой артерии в ходе повторного теста с реактивной гиперемией через 24 часа составила 1,5 ± 7,3%, у больных, получавших инфузию ГИКС (п=16) 1,2 ± 9,0% (р>0,05) В подгруппах пациентов со снижением ЭЗВД и вазоконстрикторным ответом в зависимости от характера терапии результаты проб также достоверно не различались Динамика относительного прироста диаметра плечевой артерии составила -3,5 ± 6,1% на фоне обычной терапии и -2,7 ± 5,5% на фоне инфузии ГИКС (р>0,05) Таким образом, у пациентов с острым коронарным синдромом в ранние сроки заболевания в динамике отмечалось нарастание эндотелиальной дисфункции независимо от проводимой терапии

Влияние терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью па частоту ишемическпх эпизодов по результатам электрокардиографического мониторирования

Мониторирование ЭКГ в период исследуемого лечения выполнялось у всех пациентов Число ишемических эпизодов за период мониторирования составило в среднем 2,7 ± 4,1 у пациента (от 0 до 17) Лить 41,2% всех зарегистрированных ишемических эпизодов сопровождались ангинозным болевым синдромом

В группе исследуемого лечения число ишемических эпизодов за время мониторирования было несколько меньшим по сравнению с группой обычной терапии 2,2 ± 5,3 и 3,4 ± 4,9 соответственно, однако, это различие не было статистически достоверным (р=0,083) Средняя частота эпизодов ишемии за последние 12 часов мониторирования в группе исследуемого лечения была

достоверно меньше по сравнению с группой обычной терапии (1,3 ± 1,6 и 2,5 ± 1,9 соответственно, р=0,021). Доля пациентов, имевших эпизоды ишемии за последние 12 часов мониторирования также была достоверно ниже в группе исследуемого лечения. В группе обычной терапии число ишемических эпизодов за время мониторирования коррелировало с относительным приростом диаметра плечевой артерии в ходе пробы с реактивной гиперемией (И—О,63; р<0,05). В группе исследуемого лечения отмечалась корреляционная связь числа ишемических эпизодов за последние 12 часов инфузии с относительным снижением уровня тропонина I на фоне инфузии ГИКС (11=-0,71; р<0,05).

Влияние терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью в режиме высоких доз на прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом

Частота неблагоприятных событий за весь период наблюдения достоверно не различалась в группах обычной терапии и исследуемого лечения. При сравнении множительных оценок Каплана-Мейера для конечной точки, включающей летальный исход от сердечно-сосудистых причин, развитие инфаркта миокарда и ухудшение течения ИБС, потребовавшее госпитализации в группах обычной терапии и исследуемого лечения, достоверных различий между группами также не было выявлено (Рисунок 3).

1, оо

I °

!'§ 0,90 с а

« К

§ Я 0,85 Й о

| £ °'80

1 3

К К 0,75

2 Ч 0,70 .о о

М X

0, 65

— Группа обычной терапии

— Группа исследуемого лечения

¥=1,74; р=0,19

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Время наблюдения, дни

Рисунок 3. Сравнительная оценка частоты наступления комбинированной

конечной точки в выделенных группах за период проспективного наблюдения

Медиана времени наступления неблагоприятного события в группе обычной терапии составила 19 дней, а в группе исследуемого лечения 51 день. Среднее время наступления неблагоприятного события составило 19,0 ± 25,1 и 48,7 ± 25,5 дней соответственно. При-выборе условной границы в 10 дней между ранним и отсроченным периодами у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма БТ установлено, что прогностически группа исследуемого лечения характеризуется достоверно большей кумулятивной долей неблагоприятных событий в период с 11 по 90 день (Рисунок 4).

1, 00

и я

1 5 °'95 § ^

0,90

В к

1 I 0,85 § §

§ Й 0,80 м з

Я Я

Н К 0,75 к н

^ й О

2 Ч ■ 0, 70 >-, и

« Я

0, 65

— Группа обычной терапии

■ Группа исследуемого лечения

Е=3,51; р=0,04

10

20 30 40 50 60 70 Время наблюдения, дни

Рисунок 4. Сравнительная оценка частоты наступления комбинированной конечной точки в выделенных группах в период с 11 по 90 день

Таким образом, в группе исследуемого лечения по сравнению с контрольной группой, при отсутствии достоверных различий в частоте неблагоприятных событий за весь период проспективного наблюдения, отмечалось относительное снижение риска в ранние сроки заболевания и его значимое увеличение в последующий период.

ВЫВОДЫ

1. Инфузия ГИКС в режиме высоких доз пациентам с ОКС без подъёма сегмента 8Т удовлетворительно переносится, не оказывает существенного влияния на гемодинамические показатели, электролитный баланс, сопровождается эквивалентным объёму инфузии увеличением диуреза.

2 Инфузия ГИКС в режиме высоких доз пациентам с ОКС без подъема сешента БТ сопровождается уменьшением объема поражения миокарда, оцениваемого по уровню специфичных биохимических маркеров миокардиального повреждения

3 Введение ГИКС сопровождается улучшением как глобальной, так и локальной сократимости миокарда Улучшение локальной сократимости на фоне инфузии ГИКС ассоциировано с мужским полом, возрастом менее 60 лет и преимущественной локализацией зон НЛС в области передне-боковой стенки ЛЖ Ассиметричное ремоделирование ЛЖ имеет отрицательную связь с возможностью улучшения локальной сократимости на фоне инфузии ГИКС

4 Высокодозная терапия ГИКС не оказывает существенного влияния на эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии, оцениваемую по результатам теста с реактивной гиперемией

5 Инфузия ГИКС приводит к улучшению раннего прогноза заболевания, однако не предотвращает последующего развития неблагоприятных коронарных событий и ассоциируется с худшим отсроченным прогнозом в случае выбора консервативной тактики лечения

Практические рекомендации

Пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ, имеющим участки нарушения регионарной сократимости миокарда, в дополнение к стандартной терапии может быть рекомендована внутривенная инфузия высокодозной глкжозо-инсулиново-калиевой смеси в течение первых суток заболевания Этот вид лечения оказывает антиишемическое действие и способствует раннему улучшению сократимости миокарда

Улучшение регионарной сократимости миокарда на фоне инфузии глкжозо-инсулиново-калиевой смеси, свидетельствующее о наличии жизнеспособного дисфункционирующего миокарда, указывает на необходимость решения вопроса

06 инвазивной тактике лечения для предотвращения развития неблагоприятных коронарных событий в течение ближайшего периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шляхто Е В , Нифонтов Е М, Рыжкова Д В , Яковлев А Н Метаболизм миокарда при ишемической болезни сердца возможности фармакологической коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика — 2004 — № 3, часть 1 -С 36-48

2 Яковлев А Н, Вахремеева Н В, Козленок А В., Калмансон Л М Кардиопротективный эффект высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ // Сборник трудов И-й Международной конференции молодых ученых-медиков — Курск ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008 — Т II — С 205-207

3 Яковлев А Н, Козленок А В , Вахрамеева Н В , Калмансон Л М Возможности терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ // Регионарное кровообращение и микроциркуляция — 2008 — Т 7 — № 2 -С 66-67

4 Яковлев А Н, Нифонтов Е М, Щербак Н С , Галагудза М М Глюкозо-инсулиново-калиевая смесь при остром коронарном синдроме Точку ставить рано II Артериальная гипертензия — 2008 — Т 14 — №1, Приложение 2 -С 137-147

Подписано в печать 19 05 2008 г Напечатано в ООО "КОПИ-Р" Тираж 100 экз

Источник: medical-diss.com

 

Интерес к применению препаратов калия и магния у кардиологических больных возродился в последние годы в связи с опубликованием результатов ряда серьезных рандомизированных исследований.

Так, анализ обобщенных данных, полученных в предтромболитическую эру [8], показал достоинства использования глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (ГКИС) при инфаркте миокарда (ОИМ). Начало исследованиям ГКИС, надо сказать, было положено еще в конце 1960-х гг. работами D.Sodi-Pallares и соавт., вводивших препарат больным ОИМ в течение одной-двух недель и дольше.

Широкое использование так называемой поляризующей смеси (точнее, реполяризующей: глюкоза + инсулин + калий + магний), предложенной еще H. Laborit, основано на эффекте переключения метаболизма гипоксически поврежденного в той или иной мере миокарда с неэкономичного окисления свободных жирных кислот на энергетически более выгодную в условиях гипоксии глюкозу. Это позволяет предотвращать, в частности, развитие катехоламиновых некоронарогенных микронекрозов миокарда.
По данным разных авторов, такое лечение может снизить летальность больных ОИМ на 28–48 % в зависимости от состава и времени назначения поляризующей смеси. Снижение летальности связывают с антиаритмическим эффектом калия, а также способностью глюкозы улучшать метаболизм кардиомиоцитов, особенно в условиях ишемии.
Действительно, ГКИС является неспецифическим модулятором метаболизма миокарда, способствующим увеличению захвата и окисления глюкозы. При этом концентрация свободных жирных кислот снижается. Было установлено, что нарушение локальной сократимости миокарда, которое в условиях введения допамина трактуется как гибернирующий миокард, даже исчезает на фоне введения ГКИС.

Именно с этих позиций назначение ГКИС считается очень перспективным в терапии больных с тяжелой сердечной недостаточностью [5]. Не случайно автор цитирует слова известного исследователя миокарда Лионелла Апи: «Сердце – это больше, чем насос. Это также орган, нуждающийся в энергии, обеспечиваемой метаболическими процессами. Метаболическое заболевание – ишемию – в идеале следует лечить именно метаболически».
В 1997 г. на 19 съезде Европейского кардиологического общества в Стокгольме были доложены результаты многоцентрового исследования, проведенного в шести странах Латинской Америки – нашумевший проект ECLA (Estudious Cardiologicos Latinoamerica). В нем оценивалась эффективность ГКИС разной концентрации у 407 больных, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала ОИМ [7].

Введение ГКИС сопровождалось снижением общего показателя летальности с 11,5 до 6,7 %, причем у больных, получавших при этом реперфузионную терапию, снижение летальности оказалось достоверным (с 15,2 до 5,1 %). Далее оказалось, что смертность в течение года у больных, получавших ГКИС в остром периоде ОИМ, была достоверно ниже таковой в контрольной группе, и эта закономерность носила дозозависимый характер (получавшие малоконцентрированные растворы имели промежуточные показатели смертности).
С другой стороны, представленное тогда же в Стокгольме польское исследование эффективности ГКИС при ОИМ, доложенное затем на 70 съезде Американской кардиологической ассоциации в Орландо [6], имело обратные результаты и было досрочно прекращено из-за роста общей смертности больных по сравнению с группой контроля.

Таким образом, клинические данные по использованию ГКИС при ОИМ являются достаточно противоречивыми. Это, возможно, обусловлено необходимостью индивидуального подбора концентрации ингредиентов ГКИС. Необходимо и более четкое определение безопасных объемов инфузии, способных заметно влиять на преднагрузку миокарда. Не всегда очевиден и благотворный эффект глюкозы, особенно у больных сахарным диабетом, которых, как известно, немало среди коронарных пациентов.
Последнее обстоятельство выгодно разрешается использованием Калий-магний аспарагината (КМА), не содержащего глюкозы, однако способствующего быстрому проникновению калия и магния внутриклеточно, для восстановления дефицита этих электролитов, закономерно возникающего при ишемии миокарда.

Механизмы развития дефицита калия и магния при ОИМ в настоящее время хорошо изучены. К ним относят специфическое действие гиперкатехоламинемии, гиперкортицизма и гиперальдостеронизма – закономерных реакций организма на любой стресс. Выведение калия с задержкой натрия – филогенетически закрепленный механизм удержания воды на случай кровопотери, механизм, доставшийся организму человека от животных предков. То же можно сказать и о дефиците магния, который, как и гипокалиемия, может быть спровоцирован к тому же приемом мочегонных и сердечных гликозидов.

Известно, что магний способствует нормализации внутриклеточного содержания калия и кальция и тем самым снижает тонус сосудов, предотвращает некроз клеток и их электрическую нестабильность. Не случайно многие исследователи используют магний в составе поляризующей смеси у больных ОИМ [2, 3].
Специально проведенный анализ обобщенных данных 7 рандомизированных исследований у 1301 больного ОИМ, результаты которых были опубликованы с 1984 по 1991 г., выявил благоприятное влияние магния на больничную летальность [11].
Английское исследование LIMIT-2 (Second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial) подтвердило эффективность использования магния у больных ОИМ, которым не проводился тромболизис [12]. Было показано, что при внутривенном введении сернокислой магнезии заметно уменьшается летальность от ОИМ (на 24 %) и на 25 % снижается частота развития сердечной недостаточности.
Соли магния используют как антиаритмическое средство, сочетающее качества антиаритмика I и IV классов (мембраностабилизирующие и антагонисты кальция соответственно). Магний обладает способностью препятствовать потерям калия клеткой и уменьшать дисперсию длительности интервала QT (определяемого по ЭКГ), которая рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор в плане развития фатальных аритмий.
Положительный эффект введения магния при ОИМ был доказан и M. Shechter с соавт. (1995), использовавшими сульфат магния у пациентов, которым тромболизис был противопоказан. Больничная летальность этих больных составила 4 %, что значительно ниже таковой в контрольной группе (17 %), получавшей в качестве препарата сравнения глюкозу.

Осторожные американские эксперты (T.J. Ryan et al., 1996) уже давно считают целесообразным использование магния при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт», особенно у больных с удлиненным интервалом QT, а также назначение этого иона у больных ОИМ с высоким риском неблагоприятного прогноза. К последним относят, например, пожилых людей и/или больных, у которых не может быть применен тромболизис или неотложная ангиопластика. Подчеркивается, что предпочтительно раннее введение препарата (на протяжении 6 часов после развития ОИМ).

Среди механизмов защитного фармакологического действия Калий-магний аспарагината помимо заместительного, разобранного выше, дополнительного внимания требуют, с нашей точки зрения, и следующие гипотезы.

1. В последние годы накоплены сведения о разнообразных дигоксиноподобных факторах (ДПФ), вырабатываемых в организме при ишемии миокарда и артериальной гипертензии. Основные свойства ДПФ состоят в ингибировании Na,K-АТФазы, что опосредует рост сократимости миокарда, вазоконстрикцию, натрийурез, накопление внутриклеточного кальция и, возможно, аритмогенный и судорожный эффекты. Содержание эндогенного ДПФ увеличивается при ишемии миокарда, почечной, печеночной недостаточности и эссенциальной артериальной гипертензии, что наводит на мысль об источниках его секреции. Для обоснования клинического приложения проблемы Na,K-АТ-Фазы к настоящему времени уже немало сделано в экспериментальном и лабораторном плане работами известных отечественных специалистов А.Я. Багрова, М.Н. Масловой, А.М. Казеннова и др. Было показано, что введение магния может способствовать «реактивации» Na,K-АТ-Фазы, ингибированной при ОИМ эндогенным ДПФ, что обусловливает собственно антиаритмическое действие этого иона1.

2. При изучении гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у выживших больных отделений реанимации (включая больных с ОИМ) устойчиво выявляется субклинический гипотиреоз – адаптивно-приспособительный сдвиг, сочетающийся с хорошим прогнозом таких пациентов. Между тем, антитиреоидные свойства солей магния давно известны в эндокринологии. Таким образом, раннее применение магния может способствовать описанному выше снижению летальности больных ОИМ путем опережающего формирования этого своеобразного защитного эндокринного синдрома [4]. Последний характеризуется нормализацией избыточно активированного основного обмена с его неадекватными энерготратами и повышенным поначалу потреблением дефицитного кислорода.
Таким образом, нет недостатка в теоретических и практических доказательствах преимуществ применения Калий-магний аспарагината у больных ОИМ.
Препарат КМА удачно расфасован так, что при стремлении ограничить инфузионную нагрузку больного ОИМ можно выбрать малые флаконы этого средства по 200 мл раствора. Отсутствие побочных реакций и противопоказаний к использованию делает КМА надежным инструментом метаболического воздействия на миокард, предполагая ускоренное заживление, антиаритмический эффект, умеренное гипотензивное и реологическое действие.
Наш опыт использования Калий-магний аспарагината на протяжении последних 7 лет свидетельствует об эффективности и безопасности этого средства. Работая по современным стандартам ведения больных ОИМ с использованием тромболитической терапии, ранней катетеризации сердца для определения показаний к коронарной ангиопластике, стентированию или шунтированию пораженных венечных артерий, применяя современные схемы фармакотерапии с обязательной индивидуализацией назначений, мы достигли весьма скромной больничной летальности пациентов с ОИМ, составляющей 2,9–5,4 %. Вклад КМА в этот конечный результат несомненен, однако вычленить его достаточно трудно.
Показаниями для назначения КМА, таким образом, считаем острый коронарный синдром (включая ОИМ); сопутствующий сахарный диабет; тахиаритмические осложнения и экстрасистолию; подготовку к операции коронароангиопластики и аорто-коронарного шунтирования и послеоперационное ведение таких больных; интоксикацию сердечными гликозидами; предшествующее и текущее использование салуретиков; обильное потоотделение («дачные», «банные» инфаркты); диспептические расстройства.

Литература
1. Крыжановский В.В. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. Киев: Феникс, 2001, 451 с.
2. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1981, 288 с.
3. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб.: Невский Диалект, 1997, 471 c.
4. Семиголовский Н.Ю. Антигипоксанты в анестезиологии и реаниматологии (клинико-экспериментальное исследование) / Автореф. дисс. …докт. мед. наук. СПб., 1997. 42 с.
5. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 1. С. 19–21.
6. Ceremuzynski L., Budaj A., Czepiel A. e.al. Low-dose polarizing mixture (Glucose-Insulin-Kalium) in acute myocardial infarction. Pol-GIK Multicenter Trial (abstract) // Circulation. 1997. Vol. 96 (suppl), P. 206.
7. Diaz R., Paolasso E.C., Piegas L.S. e.al. on behalf of the ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) collaborative group. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA glucose-insulin-potassium pilot trial // Circulation, 1998. Vol. 98. P. 2227–2234.
8. Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction. An overview of randomized placebo – controlled trials // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1152–1156.
9. Update. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. executive summary and recommendations. a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) // Circulation. 1999. Vol. 100. P. 1016–1030.
10. Shechter M., Hod H., Chouraqui P. e.al. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when patients are not candidates for thrombolytic therapy // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. P. 321–323.
11. Teo K.K., Yusuf S., Collins R. e.al. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction. Overview of randomised trials // Brit. Med. J. 1991. Vol. 303. P. 1499–1503.
12. Woods K.L., Fletcheer S., Foffe C., Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction. Results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT – 2) // Lancet. 1992. Vol. 343. P. 816–819.

 

Источник: doktora.by

Что такое полярка

В готовом виде поляризующая смесь не выпускается на сегодня. Это связано с ограниченными сроками годности. Поэтому аптека лечебного учреждения самостоятельно готовит их на месте.

Смесь представляет собой раствор, который готовится на основе глюкозы. Это может быть 5 или 10 процентов вещества на объем растворенной жидкости. К ней добавляют либо калия хлорид, либо Аспаркам, либо Панангин.

Факультативный компонент – магний, обычно в составе аспарагината. То есть он может использоваться в составе лечебной смеси, но необязательно.

Повышенная нагрузка глюкозой должна быть нивелирована инсулином короткого действия. Его количество зависит от концентрации и содержания сахара в растворе.

Смотрите видео о роли магния в организме:

Состав полярки

Иное название смеси – глюкозо-калиево-инсулиновая смесь. Она называется классическим составом капельницы. Но возможно добавление соли магния для потенцирования (усиления) лечебного эффекта.

Первый вариант используется в лечебных стационарах чаще всего. Он включает 4.0 грамма хлорида калия, который растворен в 250 мл 10-процентного раствора глюкозы. Количество инсулина должно составлять 8 ЕД. Инфузия вводится один раз в сутки.

Альтернативой хлористой соли калия является Аспаркам. Еще один вариант – Панангин. Максимальное количество медикамента в одной капельнице – 80 мл. В качестве растворителя уже используют 150 мл 10% раствора глюкозы. Инсулин вводится в количестве от 6 до 8 единиц.

При отсутствии симптоматики застойной сердечной недостаточности возможно вводить 350 мл, но уже 5% раствора глюкозы. Нагрузка объемом возможна только у пациентов без отеков и выраженной одышки. Количество сухого вещества калия в составе этого варианта полярки – 2.0 г.

Принцип воздействия на организм

Описываемый раствор иначе назывался реполяризующей смесью из-за того, что основной эффект направлен на улучшение фазы реполяризации миокарда. Он достигается за счет ионов калия.

Основные эффекты, оказываемые при назначении полярки, следующие:

  • Улучшение обмена веществ в поврежденной сердечной мышце
  • Нормализация ритма
  • Уменьшение так называемой «серой» зоны (снижение риска развития инфаркта миокарда).

При заболеваниях сердца коронарогенного характера (ишемия, инфаркт) в кардиомиоцитах снижается внутриклеточное содержание ионов калия. При введении поляризующей смеси дефицит ликвидируется. Инсулин в составе раствора не только позволяет предотвратить развитие гипергликемии, но и способствует лучшему усваиванию калия.

Электролитный состав смеси нормализует ритм сердца и предотвращает появление жизнеугрожающих тахикардий. Реализуется описываемый антиаритмический эффект за счет мембраностабилизирующего действия магния и антагонизма калия с кальцием.

Раствор глюкозы неслучайно выбран растворителем. Это соединение лучше усваивается сердечной мышцей в условиях нехватки кислорода. Гипоксические изменения в кардиомиоцитах диктуют уменьшение энергопотребления.

В обычных условиях сердечные волокна «работают» на основе молочной кислоты. Но при ишемии этот ресурс быстро истощается, кардиомиоциты не справляются с задачей, возможен некроз.

Смесь предотвращает появление микронекрозов, которые появляются на фоне избытка адреналина и норадреналина. Этот эффект очень важен в условиях возникающего стресса при заболеваниях сердца.

Таким образом, глюкозо-калиево-инсулиновая смесь оказывает не только лечебный, но и превентивный эффект на сердечную ткань, улучшая трофику, ритм и метаболизм сердца.

Показания к применению

Существует целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний, при которых использование поляризующей смеси улучшает прогноз, состояние сердечно-сосудистой системы в целом.

Первая группа состояний связана с нарушением обмена веществ. К ним относят диабетическую автономную полинейропатию с нарушением ритма или проводимости, интоксикацию после лечения сердечными гликозидами, диуретиками, повышенное потоотделение и гиповолемию.

Вторая группа заболеваний связана с нарушением ритма и другими патологиями сердечной мышцы или коронарных сосудов.

Например, такие заболевания:

  • Экстрасистолия
  • Тахикардия
  • Коронарный синдром
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Стенокардия

В рандомизированных контролируемых исследованиях установлено положительное влияние полярки при инфаркте миокарда. Но в национальных рекомендациях стандарты оказания помощи не предполагают использование этого средства. Тем не менее опытные доктора применяют реполяризующую смесь при этой клинической ситуации.

На что обращать внимание при назначении полярки

Назначение поляризующей смеси не так безобидно. Такое лечение требует контроля доктора, поэтому самолечение недопустимо.

Необходим контроль калия сыворотки крови. При получении результатов биохимического анализа корректируют дозу глюкозо-калиево-инсулиновой смеси и количество калия в ней. Один раз в три-пять дней мониторируют изменения на электрокардиограмме. При ухудшении, появлении брадикардии или усугублении аритмии введение препараты следует прекращать.

Учитывая наличие глюкозы в составе раствора нужен контроль концентрации глюкозы. Особенно это актуально для лиц с сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом.

Применение

Введение раствора осуществляется медленно. Несмотря на возможность струйного использования полярки, лучше применять средство внутривенно-капельно.

Второй вариант – пероральное использование калия (в том числе в составе Аспаркама или Панангина), магния и глюкозы.

Инсулин вводят под кожу. Такой метод использования применим при хрупких стенках вен.

Миорелаксанты недеполяризующие

Группа соединений ошибочно относится к препаратам, родственным по отношению к полярке. Однако, спектр заболеваний, при которых они применяются далек от заболеваний кардиологического профиля. Эти средства целесообразно применять в неврологической практике.

Поляризующая смесь эффективна при патологии сердца за счет комплексного действия. Целесообразно применение раствора в случае с метаболическими нарушениями. Самостоятельно использование недопустимо, так как оно требует контроля уровня калия, регистрации электрокардиографии.

Источник: organserdce.com


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.