Операция уиппла выживаемость


Операция Уиппла

Операция Уиппла

Хирургия поджелудочной железы часто производится при онкологических и воспалительных заболеваниях. Такой метод лечения позволяет предотвратить распространения раковых клеток или инфекционных патогенов по организму. Часто назначается операция Уиппла, суть которой сводится к удалению головки поджелудочной железы, желчного пузыря и желчного протока. Такое вмешательство проводится в экстренном и плановом порядке.

Что такое операция Уиппла?

В медицинской литературе такое хирургическое вмешательство также называют панкреатодуоденэктомией. Это распространенная процедура, назначаемая при опухолевых процессах в поджелудочной железе. Существует несколько вариаций операции Уиппла. При самом радикальном подходе хирурги удаляют головку поджелудочной железы, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, а также прилежащие лимфатические узлы. Такое вмешательство позволяет предотвратить распространение онкологии в брюшной полости.


После операции Уиппла пациенту требуется реабилитация. Наиболее распространенным осложнением является задержка опорожнения желудка. Примерно через 7-10 дней функции желудочно-кишечного тракта восстанавливаются. В редких случаях после вмешательства у пациента развивается абдоминальная инфекция. Такое состояние может потребовать экстренного лечения. Также следует учитывать, что после операции функции пищеварительной системы восстанавливаются не полностью, поэтому больному потребуется щадящий режим питания.

Похожие оперативные вмешательства:

  • Хирургия по поводу опухолей и заболеваний головки или хвоста поджелудочной железы. Также операцию называют дистальной панкреатэктомией. В ходе вмешательства врачи удаляют левую сторону тела и хвоста органа. Иногда также удаляется селезенка.
  • Полное удаление поджелудочной железы или радикальная панкреатэктомия. Требуется при распространенном раке и тяжелых инфекционно-воспалительных процессах в органе. После такого лечения пациенту потребуется пожизненная заместительная терапия, направленная на компенсацию дефицита панкреатических ферментов и инсулина.
  • Хирургия опухолей, распространяющихся на близлежащие кровеносные сосуды. Это осложнение онкологического заболевания поджелудочной железы. Во время операции хирург удаляет пораженные отделы органа и связанные с ними кровеносные сосуды.

В среднем операция Уиппла занимает 5-7 часов. Это может быть лапароскопическое вмешательство, предусматривающее удаление органов через небольшой разрез, или открытая операция.

Основные показания

Операция Уиппла назначается пациентам с острым или хроническим поражением поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Это может быть онкология, инфекционный процесс или другое заболевание. Количество удаляемых анатомических структур зависит от распространенности патологического процесса и состояния пациента.

Показания для проведения вмешательства:

  • Рак поджелудочной железы – онкологическое заболевание, характеризующееся ростом злокачественных клеток в поджелудочной железе. Быстрый рост опухоли и метастазирование в соседние ткани создает опасность распространения болезни на другие органы.
  • Кисты поджелудочной железы – это доброкачественные образования, состоящие из эпителиальной или фиброзной ткани. К опасным осложнениям такой болезни относят кровотечения, подключение инфекционного процесса, нагноение в брюшной полости и некроз тканей поджелудочной железы.
  • Панкреатит – воспаление тканей поджелудочной железы на фоне закупорки выводных протоков органа. При этом собственные ферменты железы способны повреждать клетки органа. При несвоевременном лечении может возникнуть воспаление брюшины.

  • Холангиокарцинома – редкая форма онкологии, характеризующаяся злокачественным ростом клеток в желчных протоках. При этом часто нарушение выведение желчи из печени.
  • Нейроэндокринные опухоли – рост злокачественных новообразований в разных органах. При этом опухолевые клетки продуцируют гормоны и биологически активные вещества, воздействующие на жизнедеятельность организма.
  • Рак тонкого кишечника – распространенное новообразование пищеварительной системы, способное быстро распространяться на другие органы брюшной полости.
  • Травма поджелудочной железы или тонкого кишечника.

Как уже было сказано, главной целью оперативного вмешательства является локализация патологического процесса. Зачастую такая радикальная схема лечения оправдана критическим состоянием пациента. Операция Уиппла положительно влияет на прогноз при тяжелых заболеваниях.

Операция Уиппла: техника и подготовка

Перед назначением операции врач проведет тщательную диагностику для оценки тяжести состояния. Необходимы результаты анализа крови, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и эндоскопии. Также учитываются заболевания сердца и сосудов, поскольку операция Уиппла является серьезным испытанием для жизненно важных систем организма.

Основные варианты вмешательства:

  • Открытая операция. Хирург делает разрез на животе для получения доступа к поджелудочной железе. Это наиболее распространенный способ проведения панкреатодуоденэктомии.
  • Лапароскопическая хирургия – малоинвазивный способ операции. Хирург делает небольшой разрез в области живота и вводит специальный инструментарий, оснащенный камерой и источником света. Изображение передается на монитор, благодаря чему врач тщательно контролирует каждую манипуляцию. Такой способ может быть противопоказан при риске обширного поражения брюшной полости.

Операция Уиппла

Малоинвазивная хирургия имеет ряд неоспоримых преимуществ. В первую очередь это более низкий риск кровотечения и незначительная травматизация. Также учитывается меньший срок реабилитации после операции. Однако если в ходе лапароскопического вмешательства возникнет серьезное осложнение, может потребоваться проведение открытой операции. Врач должен учитывать все возможные риски перед назначением того или иного варианта хирургии.

Накануне операции пациента инструктируют по поводу подготовки к вмешательству. Как правило, хирург назначает определенную диету для снижения нагрузки на органы пищеварения. Иногда требуется временный отказ от приема медикаментов. За несколько часов до вмешательства необходимо воздержаться от приема пищи.

Операция Уиппла проводится под общим наркозом. Перед этим анестезиолог опрашивает пациента и изучает анамнез для подбора правильного средства. Учитывается состояние сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции и общая переносимость наркоза.


Возможные риски

Техника проведения панкреатодуоденэктомии была разработана во второй половине двадцатого века. При этом в 1960-х и 1970-х годах смертность от этой процедуры достигала 25%. В первую очередь это было связано со сложностью операции и тяжелым состоянием пациентов. В настоящий момент существуют более безопасные способы проведения операции Уиппла, благодаря чему смертность не превышает 2-3%.

Основные осложнения не отличаются от возможных последствий других полостных операций. Это риск обширного кровотечения, распространения инфекционного процесса и травматизации органов. Тем не менее существуют и специфические риски, связанные с функциями затрагиваемых анатомических структур. К основным рискам относят:

  • Сахарный диабет – эндокринная патология, характеризующаяся высокой концентрацией глюкозы в крови. Такое осложнение возникает при удалении части поджелудочной железы, содержащей островки Лангерганса. После операции может потребоваться гормональная терапия.
  • Недостаток панкреатических ферментов. Так, панкреатические ферменты вбрасываются в двенадцатиперстную кишку для переваривания пищи. Острый недостаток ферментов на фоне операции может потребовать заместительной терапии и лечебной диеты.
  • Утечка поджелудочного сока из органа при неправильном наложении швов.
  • Мальабсорбция – недостаточная усвояемость пищевых субстратов на фоне дефицита панкреатических ферментов. Такое осложнение объясняет, почему у некоторых пациентов возникает потеря веса после операции Уиппла.

Проведение вмешательства опытными хирургами значительно уменьшает риск возникновения неприятных осложнений. Пациент перед лечением должен обсудить все возможные аспекты такой процедуры, как операция Уиппла: выживаемость при раке поджелудочной железы, безопасность и реабилитация.

После хирургического лечения

Считается, что если для хирургического лечения онкологии проводится операция Уиппла, выживаемость при раке значительно возрастает. Улучшение прогноза обусловлено удалением первичного очага злокачественных клеток и возможных очагов метастазирования. Также операция улучшает прогноз при воспалительных и инфекционных болезнях поджелудочной железы.

После вмешательства пациенту могут назначить ферменты поджелудочной железы, препараты инсулина и антибиотики. Если хирургия была связана с онкологическим заболеванием, дополнительно назначают химиотерапию и лучевую терапию для предотвращения рецидива. При значительном нарушении функций пищеварительных органов требуется специальная диета.

Таким образом, операция Уиппла, выживаемость при которой очень высока, является оптимальным методом лечения тяжелых патологий поджелудочной железы, тонкого кишечника и желчных протоков. При наличии показания рекомендуется обсудить такое хирургическое лечение с врачом. Перед этим в интернете можно получить информацию о такой процедуре, как операция Уиппла: отзывы, где проводят и сколько стоит.


Источник: mosonco.ru

Добрый день, Геннадий.
Операция Уиппла (операция ПДР — операция панкреатодуоденальной резекции) является хирургической операцией-золотой формулой- целью которой является удаление патологических очагов головки поджелудочной железы. Эта операция является радикальным методом лечения рака поджелудочной железы в Израиле. До недавнего времени операция Уиппла считалась одним из сложнейших хирургических вмешательств с большим процентом послеоперационных осложнений. На сегодняшний день операция Уиппла является относительно безопасной процедурой, возвращающей надежду на выздоровления многим пациентам, ранее считавшимися неизлечимыми. Важно отметить, что целью операции Уиппла при раке поджелудочной железы является полное излечение пациента. В случае необходимости в комплексе с хирургическими методами применяется химиотерапия и радиотерапия, значительно увеличивающие шансы на выздоровление или стойкую ремиссию.

Во время операции Уиппла выполняется диагностическая ревизия брюшной полости с точным определением степени поражения внутренних органов. Безопасное лапараскопическое визуальное исследование ставит перед собой задачу определить возможность, объем и метод выполнения дальнейших хирургических манипуляций.


данном этапе хирурги принимают решение, продолжить ли операцию лапароскопическим методом или классическим открытым способом. Во время операции ПДР, длительностью около 4-5 часов, производится удаление головки поджелудочной железы, в которой располагается первичная опухоль. Также удаляется часть желчного протока, желчный пузырь и часть двенадцатиперстной кишки, имеющую общее кровоснабжение с головкой поджелудочной железы. В зависимости от степени поражения специалистами принимается решение об удалении части желудка, сальника и региональных лимфатических узлов. В некоторых, особо тяжелых случаях, когда опухоль распространяется на область воротной вены печени необходимо производить удаление сегмента вены и последующую сосудистую реконструкцию. На заключительном этапе панкреатодуоденальной резекции специалисты формируют внутренние соединения между поджелудочной железой и тонким кишечником, остатком желчного протока и кишечником, а также желудком и кишечником. По окончанию операции в брюшную полость пациента вводятся дренажные трубки для выведения выделений в ранний послеоперационный период и ранней диагностики нарушений герметичности выполненных соединений.

Многочисленные статистические исследования показали прямую зависимость успеха операции Уиппла, процента послеоперационных осложнений, а также прогноза выживаемости пациентов страдающих раком поджелудочной железы от опыта и профессиональной подготовки оперирующего хирурга, а также уровня медицинского центра, в котором выполняется эта тяжелая операция. 


Источник: www.isramedportal.ru

Добрый день, Геннадий.
Операция Уиппла (операция ПДР — операция панкреатодуоденальной резекции) является хирургической операцией-золотой формулой- целью которой является удаление патологических очагов головки поджелудочной железы. Эта операция является радикальным методом лечения рака поджелудочной железы в Израиле. До недавнего времени операция Уиппла считалась одним из сложнейших хирургических вмешательств с большим процентом послеоперационных осложнений. На сегодняшний день операция Уиппла является относительно безопасной процедурой, возвращающей надежду на выздоровления многим пациентам, ранее считавшимися неизлечимыми. Важно отметить, что целью операции Уиппла при раке поджелудочной железы является полное излечение пациента. В случае необходимости в комплексе с хирургическими методами применяется химиотерапия и радиотерапия, значительно увеличивающие шансы на выздоровление или стойкую ремиссию.

Во время операции Уиппла выполняется диагностическая ревизия брюшной полости с точным определением степени поражения внутренних органов. Безопасное лапараскопическое визуальное исследование ставит перед собой задачу определить возможность, объем и метод выполнения дальнейших хирургических манипуляций. На данном этапе хирурги принимают решение, продолжить ли операцию лапароскопическим методом или классическим открытым способом.


время операции ПДР, длительностью около 4-5 часов, производится удаление головки поджелудочной железы, в которой располагается первичная опухоль. Также удаляется часть желчного протока, желчный пузырь и часть двенадцатиперстной кишки, имеющую общее кровоснабжение с головкой поджелудочной железы. В зависимости от степени поражения специалистами принимается решение об удалении части желудка, сальника и региональных лимфатических узлов. В некоторых, особо тяжелых случаях, когда опухоль распространяется на область воротной вены печени необходимо производить удаление сегмента вены и последующую сосудистую реконструкцию. На заключительном этапе панкреатодуоденальной резекции специалисты формируют внутренние соединения между поджелудочной железой и тонким кишечником, остатком желчного протока и кишечником, а также желудком и кишечником. По окончанию операции в брюшную полость пациента вводятся дренажные трубки для выведения выделений в ранний послеоперационный период и ранней диагностики нарушений герметичности выполненных соединений.

Многочисленные статистические исследования показали прямую зависимость успеха операции Уиппла, процента послеоперационных осложнений, а также прогноза выживаемости пациентов страдающих раком поджелудочной железы от опыта и профессиональной подготовки оперирующего хирурга, а также уровня медицинского центра, в котором выполняется эта тяжелая операция. 

Источник: www.isramedportal.ru

Как выбрать лучшую клинику в США для процедуры Уиппла?

Несмотря на значительные успехи в развитии онкохирургии, вплоть до 1970-х годов панкреатодуоденэктомия считалась крайне рискованным вмешательством с очень высокими показателями смертности (около 25%). В США многие старые врачи до сих опасаются рекомендовать своим пациентам процедуру Уиппла, помня о трагической статистике прошлого века.

Этот факт стоит учитывать, обращаясь в местные клиники!

Сегодня, по данным Американского общества рака, процедура Уиппла входит в число самых безопасных онкохирургических вмешательств. Специализированные центры (Больница Джона Хопкинса в Балтиморе, Клиника Мэйо в Рочестере, Мемориальный центр Слоана-Кеттеринга) поставили данную операцию на поток, сократив смертность до феноменальных 3-4%. С каждым годом статистика улучшается.

Проведенное недавно исследование в 15 ведущих онкологических центрах США подтвердило высокую безопасность процедуры Уиппла.

Однако в рядовых клиниках, где редко выполняют процедуру Уиппла, смертность после операции достигает 15%.

Статистика показывает, что смертность при процедуре Уиппла обратно пропорциональна личному опыту хирурга и количеству операций, выполняемых в клинике ежегодно. Поток подобных операций в медучреждении должен составлять не менее 15-20 ежегодно.

В США опытными считают хирургов, которые выполнили более 40-50 процедур за карьеру. Специалисты такого уровня работают практически в каждом крупном медицинском центре Америки. Счет некоторых хирургов идет на сотни успешно выполненных процедур Уиппла.

Что такое панкреатодуоденэктомия и зачем она нужна?

Если злокачественная опухоль возникает в головке поджелудочной железы, хирургам приходится удалить эту часть вместе с окружающими структурами, чтобы не допустить дальнейшего распространения раковых клеток. По статистике ACS, на долю рака поджелудочной железы приходится 3% всех случаев онкозаболеваний, но целых 7% в структуре смертности. Это агрессивный и чрезвычайно опасный рак, который поздно выявляется.

К счастью, процедура Уиппла повышает шансы на долгую и почти полноценную жизнь, а иногда излечивает болезнь.

По данным Клиники Мэйо, только 15-20% пациентов с раком поджелудочной железы являются кандидатами на данную операцию.

Как мы уже говорили, при панкреатодуоденэктомии хирурги полностью удаляют желчный пузырь с протоками, часть двенадцатиперстной кишки, привратник желудка (пилорус), а также окружающие лимфоузлы. Один из вариантов процедуры позволяет оставить желудок нетронутым.

Это называется пилорус-сохраняющая резекция поджелудочной железы по Траверзо-Лонгмайру (Traverso-Longmire). Операция по Траверзо-Лонгмайру набирает популярность, особенно среди европейских онкохирургов. Последний мета-анализ 27 исследований показал, что долговременные результаты операции не уступают обычной процедуре Уиппла, но после пилорус-сохраняющей резекции пациенты меньше теряют в весе и чувствуют себя лучше.

С другой стороны, некоторые ученые считают онкологический риск при сохранении привратника слишком высоким.

Продолжительность панкреатодуоденэктомии в среднем составляет 5-8 часов. Некоторые клиники США предлагают роботизированные варианты панкреатодуоденэктомии.

Их очевидные преимущества – уменьшение кровопотери и риска осложнений.

Недостатки – относительно высокая стоимость и продолжительность операции.

Что касается качества жизни, то после такого масштабного вмешательства нужны изменения в образе жизни и питании.

Для большинства пациентов эти изменения вполне приемлемы и не представляют особой проблемы. Если верить опросам Больницы Джона Хопкинса, пациенты оценивают качество жизни после процедуры Уиппла на 79 из 100 баллов (здоровые люди – на 83 балла в среднем).

Риски и осложнения процедуры Уиппла

Более 96% пациентов переживают операцию, и большая часть живет намного дольше, чем без вмешательства.

Несмотря на высочайший уровень американской онкохирургии, 30-40% пациентов испытывают как минимум одно осложнение. Основная и неизбежная проблема после процедуры Уиппла – нормализация работы желудка и кишечника.

Восстановление функций пищеварительной системы занимает порядка двух недель – до этого момента пациент находится в больнице. Иногда требуется лапароскопическая еюностомия – установка временной трубки для введения питательных веществ в тонкий кишечник.

Как и при любой операции, первое время сохраняется риск кровотечения и послеоперационной инфекции.

Отдаленные осложнения панкреатодуоденэктомии включают:

Сахарный диабет. Поджелудочная железа отвечает за синтез инсулина и регуляцию уровня глюкозы в крови. Хирургическое удаление части железы не проходит бесследно для организма. Люди с уже имеющимся диабетом могут отметить ухудшение состояния.

Панкреатическая фистула. Если железа не заживает, как положено, происходит утечка поджелудочного сока. Иногда процесс прекращается сам по себе, в других случаях может потребоваться дополнительная операция.

Нарушение всасывания нутриентов. Неизбежное сокращение выработки панкреатических ферментов может нарушить переваривание пищи, приводя к диарее, потере веса и другим проблемам. После операции можно потерять до 5-10% изначальной массы тела.

Подготовка к панкреатодуоденэктомии

Процедура Уиппла требует тщательной предоперационной подготовки и обследования, включая несколько видов анализов.

Также выполняется рентген, электрокардиография и исследование функций легких. Врач назначает профилактические препараты.

Со стороны пациента подготовка минимальна. В ночь перед операцией рекомендуется избегать приема пищи во избежание асфиксии.

Определяясь с лечением, важно уточнить несколько ключевых вопросов:

• Как долго Ваш хирург делает процедуру Уиппла? Сколько операций за его плечами и какова статистика?
• Каковы основные факторы риска в моем случае? Чего следует опасаться? Каковы шансы на успех лечения?
• Сколько подобных операций выполняется в Вашей клинике ежегодно и как давно ее делают?
• Какова длительность пребывания в стационаре?

Восстановление после процедуры Уиппла

В США пребывание в стационаре после данной операции обычно составляет 1-2 недели. В дальнейшем нужно привыкать к дробному питанию: есть мелкими и частыми порциями, избегая жирных продуктов. Рекомендуется употреблять больше жидкости и разнообразить меню поливитаминными добавками.

Как минимум 6 недель после операции нельзя заниматься спортом и тяжелой физической работой. Восстанавливать активность придется постепенно, с оглядкой на состояние своего организма и рекомендации врачей. После выписки придется принимать лекарственные препараты и тщательно ухаживать за раной – об этом расскажут в клинике.

Признаки инфекции (боль, покраснение, выделения из раны), а также тошнота и рвота требуют немедленного обращения к специалисту!

Прогноз при раке поджелудочной железы

Прогноз зависит от распространенности злокачественного процесса. Сегодня 5-летняя выживаемость при раке после панкреатодуоденэктомии составляет 20%. Если злокачественные клетки не успели распространиться в лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость возрастает до 40%.

В большинстве случаев после операции назначается химиотерапия и облучение – эти методы повышают выживаемость еще на 5-10%. Поскольку химиопрепараты и радиация ослабляют иммунную систему, лечение начинается после полного восстановления.

При доброкачественных опухолях поджелудочной железы процедура Уиппла раз и навсегда решает проблему.

Чтобы увеличить шансы, больные должны постоянно контактировать с врачом и периодически являться на обследования.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Источник: medbe.ru

Показания к ПДР (панкреатодуоденальной резекции).

Операция уиппла выживаемость

Панкреатодуоденальная резекция показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома, серозная цистаденома и т. д.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Абсолютные показания:

  • Рак головки поджелудочной железы.
  • Рак двенадцатиперстной кишки.
  • Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
  • Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Относительные показания:

  • Псевдотумарозный панкреатит.
  • Абсцесс головки поджелудочной железы.
  • Пенетрация опухоли желудка в головку поджелудочной железы.
  • Кисты головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Противопоказания

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Условия операбельности.

Радикальная срочная или плановая операция классической техники по Випплу с удалением 2/3 желудка, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Цель операции.

Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0 – отрицательный резекционный край). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

Для определения резектабельности используется объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.

Местная резектабельность опухоли (взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)) не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

Резектабельные опухоли (КТ характеристики).

  • Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ).
  • Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания.
  • Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ).
  • Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА.

«Пограничная» резектабельность опухолей.

  • Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ).
  • Опухоли, на небольшом протяжении (обычно <1 см) прилегающие к общей или собственной печеночной артерии, либо к ВБА по данным высококачественной КТ.

Предоперационные исследования и подготовка к операции

  • Факторы: курение, ожирение, нарушенная толерантность к предрасполагающие глюкозе, семейный анамнез ( 10 %), сочетание с к заболеванию факторы синдромами (семейный панкреатит, синдром Пейтца Егерса, семейный синдром множественных атипичных невусов, ассоциированных с меланомой (FAMMM), наследственный неполипозный рак ободочной кишки).
  • Клиническое обследование: желтуха, надключичная лимфаденопатия слева, асцит, состояние питания (потеря веса), состояние сердечно сосудистой системы, работоспособность (наиболее важно для оценки операционного риска).
  • Лабораторные исследования: опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА, показатели функции печени и гемостаза, клинический анализ крови.
  • Рентгенография: для исключения метастазов органов грудной клетки.
  • КТ брюшной полости: оценка резектабельности и взаимоотношений опухоли и правой боковой стенки ВБА (является наиболее критическим моментом стадирования).
  • Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ): показано, если опухолевидное образование низкой плотности в головке поджелудочной железы не определяется при КТ.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсияпод ЭУЗ контролем: проводится для морфологической верификации,необходимой для решения вопроса о предоперационной системной терапии и/или химиолучевого лечения; если неоадъювантная терапия не показана, предоперационная биопсия только задерживает операцию.
  • ЭРХПГ: для эндобилиарной декомпрессии, если оперативное вмешательство откладывается (плохое соматическое состояние, необходимость в дальнейшем обследо- вании при сопутствующих заболеваниях или перед неоадъювантной терапией).
  • Механическая подготовка кишечника.
  • Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия перед операцией.

Хирургический доступ.

Обычные лапаротомические хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Обычно используется супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путём удаления мечевидного отростка.

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Техника панкреатодуоденальной резекции.

Этап 1. Мобилизация по Кохеру (расширенный маневр Кохера).

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены.

 

Этап 2. Ревизия поджелудочной железы.

Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы.

Этап 3. Пересечение антрального отдела желудка.

Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены.

Этап 4. Пересечение поджелудочной железы, диссекция ворот печени и удаление крючковидного отростка.

Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.

Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют.

Этап 5. Пересечение двенадцатиперстной и тощей кишок.

Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Этап 6. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки.

В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Обработка культи поджелудочной железы.

Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок

Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки.

Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки.

 

После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

 

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Виппла

Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Выход из операции.

Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Способы панкреатодуоденальной резекции (В. Н. Шамов):

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку.

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку.

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее.

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее.

Способы панкреатодуоденальной резекции (В. Н. Шамов)

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Опасности и осложнения.

Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы.

  • Внутрибрюшной абсцесс/несостоятельность панкреатического анастомоза.Лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость, вздутие живота, обычно на 4-5 сутки послеоперационного периода. КТ живота/таза. Аспирация под контролем КТ и чрескожное дренирование при образовании инфицированного скопления жидкости.
  • Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
  • Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
  • У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Потенциальные долгосрочные осложнения.

  • Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
  • Изменения в рационе. После этой операции обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
  • Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.
  • Рецидив рака поджелудочной железы местный, в ложе железы; метастазы в печени, легких и брюшине.
  • Развитие экзокринной ( 40 %) или эндокринной недостаточности ( 20 %) поджелудочной железы.
  • Стриктура панкреатического анастомоза с рецидивирующим панкреатитом или панкреатической болью.
  • Обструкция тонкой кишки.

Советы опытного хирурга.

  • Оцените резектабельность до операции; взаимоотношения между опухолью и ВБВ/ВБА сложны, и их обычно невозможно точно оценить до пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Не пытайтесь выделять тупым способом место отхождения ЖДА, так как диссекция интимы может привести к окклюзии печеночной артерии. Когда опухоль находится близко к основанию ЖДА, выделите печеночную артерию выше и ниже, и пересеките ЖДА у места ее отхождения; образовавшуюся артериотомию можно закрыть полипропиленом 6 0 с сосудистой прокладкой или без нее.
  • Всегда полностью мобилизуйте место слияния ВБ и ВВ и обнажайте ВБА визуальный контроль поможет избежать ее повреждения.
  • Тощую кишку для панкреатической и желчной реконструкции проводите позадиободочно, а не забрюшинно (в ложе резецированной двенадцатиперстной кишки). Разрез в брыжейке поперечно ободочной кишки выполняется с левой стороны от средней ободочной артерии.

Литература

1.Атлас абдоминальной хирургии Т.1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ. Э. Итала- М.: Мёд. лит..2006.- 508с: ил.

2.Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей под ред. П. А. Клавьена, М. Г. Сарра, Ю. Фонга; пер. с англ. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009.- 980с: ил.

3.Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Под ред. Проф. Островерхова, В. Н. Войленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко М.: Москва, 1965. – 400с

4.Панкреатодуоденальная резекция в отделении неотложной хирургии. Бесов В.А., Баринов Д.В., Смолькина А.В., Белова С.В., Ножкин И.Ю., Комаров А.С., Герасимов Н.А. научная статья. – Ульяновск, 2013.

Источник: doctorsemash.com


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.