Парапанкреатическая клетчатка что это


Исследования грудной клетки

Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Парамедиастинально имеются тонкие интерстициальные тяжи. В плевральных полостях выпота нет. Долевые и сегментарные бронхи прослеживаются. Средостение не смещено, структурно. Магистральные сосуды обычного диаметра. Увеличенные медиастинальные и бронхопульмональные лимфоузлы не определяются.

Диагностика органов брюшной полости и малого таза в Германии

Исследование с в/в болюсным контрастным усилением Омнипак 300-100 мл.

В брюшной полости выпота нет. Печень не увеличена, поперечным размером, плотность паренхимы 58ед.Х. Сосудистый рисунок дифференцируется, в Э4 поддиафрагмально киста 0,4см, в остальном структура паренхимы однородная, контрастирование равномерное. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа однородной структуры, не увеличена. Панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка дифференцируется.


Селезенка не увеличена, однородна. Надпочечники без особенностей. Почки обычной формы, размеров и положения. ЧЛС почек (чашечно-лоханочная система) не расширены. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Брюшной отдел аорты обычного диаметра. Парааортально слева на уровне надпочечника медиально прилежит вытянутой формы лимфоузел 1,5×0,6×0,8см, на инфраренальном уровне параортально слева имеется лимфоузел под почечной веной 0,8×0,5см, ниже одиночные лимфоузлы низкой плотности до 0,5-0,7см, наибольший плотный 1,3x1x2,2см, накапливающий контрастное вещество. Парааортально на инфраренальном уровне клетчатка сетчато уплотнена. На уровне бифуркации аорты и по ходу общих подвздошных сосудов одиночные лимфоузлы 0,5-0,6см, слева подвздошный лимфоузел 1,2×0,7×2см. Увеличенные наружные, внутренние подвздошные, паховые лимфоузлы не определяются.

В полости малого таза выпота нет. Мочевой пузырь емкий, тонкостенный, содержимое однородное, жидкостное. Семенные пузырьки без особенностей. Предстательная железа размером 4,4×3,6см в поперечнике, в структуре мелкие кальцинаты, контуры четкие, ровные. Прямая и сигмовидная кишка без видимых изменений, параректальная клетчатка не уплотнена. Костно-очаговых, деструктивных изменений не выявлено.

Диагнозы и рекомендации немецкого радиолога

В легких метастазов не выявлено, тяжистый пневмосклероз в правом легком требующей лечения в Мюнхене.


Невыраженная забрюшинная лимфоаденопатия, динамический контроль.

Имеются признаки хронического простатита.

Источник: ger-doc.de

Что такое парапанкреатит?

Парапанкреатит это наиболее часто встречающееся локализованное осложнение панкреатита. Это является патологией, при которой происходит поражение забрюшинной околопанкреатической клетчатки.

Этот воспалительной процесс в поджелудочной железе относится к инфекционным внепанкреатическим сбоям.

К этой группе относятся следующие нарушения:

  1. Холангит – представляющий собой воспаление желчных протоков.
  2. Оментит – воспалительный процесс в сальнике.
  3. Лигаментит – воспаление связки печени.
  4. Перитонит – воспалительный процесс в стенке брюшины.

В зависимости от этиологии все панкреатогенные парапанкреатиты можно разделить на две группы:

  • хронические;
  • острые.

Деление на указанные группы зависит от связи с атакой хронического или острого панкреатита.

Группа острых парапанкреатитов в свою очередь делятся на следующие разновидности:

  1. Геморрагические.
  2. Некротические.
  3. Гнойно-некротические.

Группа хронических парапанкреатитов в медицине делится на две разновидности:

  • склеротические;
  • поликистозные.

Каждая из указанных групп и разновидностей имеет свои особенности.

Характеристика группы острых парапакреатитов

Что такое парапанкреатит и панкреатогенный абсцесс?На ранних сроках после возникновения панкреатической атаки поражение клетчатки выявляется в форме отека, геморрагии или формирования жировых некрозов.

Диагностирование острого парапанкреатита не представляет для практикующего врача особой сложности, если помнить о том, что возникновение серозных и геморрагических повреждений клетчатки наблюдается у всех больных, имеющих тяжелую форму острого панкреатита.

Переход воспалительного процесса в случае развития в организме инфильтративно-некротического или гнойно-некротического вида патосложнения на брыжейку тонкого кишечника сопровождается у больных формированием кишечного пареза.

В случае распространения воспалительных процессов на клетчатку боковых каналов брюшины выявляется возникновение отечности подкожной клетчатки в поясничной области туловища.

Возникновение инфильтративно-некротического поражения имеющего значительную протяженность характеризуется возникновением такого симптома, как болезненная припухлость. Такой признак прогрессирования выявляется при проведении обследования организма больного при помощи компьютерной томографии и УЗИ.

Образование значительного по размеру парапанкреатита, при котором происходит локализация основного инфильтрата в области головки железы, чаще всего сопровождается появлением симптомов сдавливания протоков железы и холедоха.


Особенности острых форм осложнений

Серозное и серозно-геморрагическое пропитывание клетчатки при проведении своевременного и адекватного консервативного лечения острого панкреатита сразу после его первого проявления как правило приводит к обратному развитию и не вызывает вторичного воспалительного процесса.

Редко могут возникать массивные кровоизлияния в забрюшинное пространство, они сопровождаются формированием мелких сгустков в областях подвергшихся кровоизлиянию.

В случае возникновения такой ситуации излившаяся в клетчатку кровь способствует появлению четко выраженной перифокальной воспалительной реакции, которая сопровождается формированием значительного количества инфильтрата окружающего поджелудочную железу.

Причиной формирования инфильтративно-некротического типа может являться:

  • геморрагической имбибиция;
  • образование массивных жировых некрозов.

При наличии асептических условий инфильтративно-некротическое поражение может подвергаться медленному, на протяжении более чем трех месяцев, частичному рассасыванию с формирование рубцовых изменений клетчатки или формированием в области поражения парапанкреатической кисты.

В случае присутствия в очаге поражения гнойно-гнилостного инфицирования происходит развитие гнойно-гнилостного парапанкреатита. Характерной чертой является расплавление некротического очага с образованием гнойника.


Лечение серозно-геморрагического и геморрагического типов осложнения

Что такое парапанкреатит и панкреатогенный абсцесс?Чаще всего используются для лечения такого типов поражения забрюшинной клетчатки консервативные методы. Такие методы включают в себя корректировку проведения терапии панкреатита. Корректировка лечения поджелудочной железы заключается в применении усиленной дезинтоксикационной терапии и использовании антибактериальных медпрепаратов, выполняющих профилактическую функцию.

Инфильтративные разновидности подвергаются консервативным методам лечения с использованием больших доз антибиотиков. При проведении лечения используются принципы деэскалационной терапии. В процессе проведения лечения применяется эндолимфатическое введение антибактериальных лекарственных препаратов.

При развитии в организме больного тяжелых форм геморрагических парапанкреатитов, которые сопровождаются начинающимися гнойными расплавлениями подвергшейся некротизации забрюшинной клетчатки, а также при выявлении всех разновидностей гнойно-некротических осложнений рекомендовано проведение хирургического вмешательства.

Особенности хронической формы и ее лечение


Что такое парапанкреатит и панкреатогенный абсцесс?Хроническая форма может рассматриваться как одно из последствий локализованного оментита или острой разновидности парапанкреатита, которая не подверглась гнойной трансформации.

Хроническая разновидность характеризуется возникновением малоотчетливой клинической картиной. В некоторых случаях прогрессирование осложнения по своим проявлениям имитирует  повторные атаки хронического панкреатита.

Выявление недуга значительно облегчается, в случае если у больного обнаружено наличие наружных гнойных свищей. Прогрессирование склерозирующего типа может привести к сдавливанию расположенных рядом с очагом кровеносных сосудов. Такая ситуация способна спровоцировать развитие ишемического синдрома и региональной формы портальной гипертензии.

Проведение консервативного лечения хронической формы осложнения является малоперспективным, но проведение плановой операции на поджелудочной железе осуществляется только в случае, если у больного возникают проблемы в виде сдавления артериальных и венозных стволов в зоне расположения ПЖ. Также показаниями являются случаи появления симптомов гипертензии и признаков ишемического синдрома, который является резистентным к проведению консервативного лечения.

Как предотвратить осложнения панкреатита рассказано в видео в этой статье.


Источник: diabetik.guru

Введение

Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), который может поражать также перипанкреатические ткани и отдаленные органы. Смертность при остром панкреатите составляет 5-10 %, а при присоединении осложнений может увеличиваться до 35-40 %, достигая при распространенных формах поражения 90-95 % [1-5]. Панкреатит тяжелого течения характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями, такими как некроз, образование псевдокист или фистул.

В последние годы отмечено увеличение количества больных с псевдокистами ПЖ [2, 4, 6-10]. По статистическим данным, среднетяжелые и тяжелые (некротические) панкреатиты приблизительно в 50 % случаев осложняются образованием псевдокист, чаще это происходит на 2-5-й неделе от начала заболевания. Однако псевдокиста может развиться и значительно позже.


В свою очередь псевдокисты могут приводить к таким грозным осложнениям, как механическая желтуха, нагноение кисты, прорыв кисты в брюшную полость, прорыв кисты в плевральную полость, прорыв кисты в соседние органы брюшной полости, кровотечение в полость кисты.

Хирурги, пройдя период увлечения как консервативными, так и хирургическими методами лечения острого панкреатита и его осложнений, так и не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения.

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов согласны с утверждением, что эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременной верификации диагноза и правильного определения лечебной тактики. Высокая летальность при панкреонекрозе с формированием псевдокисты, отсутствие оптимальной диагностической и лечебной программы при различных формах острого панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области.

Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости (панкреатического секрета и тканевого детрита) в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Ложные кисты не имеют эпителия.

Псевдокисты могут быть одиночными и множественными, большими и маленькими. Форма и величина псевдокисты зависят от окружающих органов, на которые она давит, а также от размера протоков, по которым притекает и дренируется панкреатический сок. Большинство псевдокист связано с панкреатическим протоком и содержит большое количество пищеварительных ферментов.


Можно различать интрапанкреатические и парапанкреатические формы псевдокист. Панкреатический сок при некротическом панкреатите нередко изливается в сальниковую сумку и попадает между окружающими органами (поперечной ободочной кишкой, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой), формируя полость вне тела ПЖ. Изредка псевдокисты могут распространяться забрюшинно.

Стенки псевдокисты представлены прилегающими тканями, такими как желудок, поперечно-ободочная кишка, желудочно-толстокишечная связка и поджелудочная железа. Внутренняя выстилка псевдокисты представлена грануляционной и фиброзной тканью, отсутствие эпителиальной выстилки отличает ее от истинных кистозных образований ПЖ.

В формировании псевдокисты ПЖ различают 4 стадии.

I стадия (до 4-6 нед от начала панкреатита) — в раннем периоде образования кисты на определенном участке панкреатической паренхимы происходит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. В панкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты.

II стадия (2-3 мес. от начала панкреатита) — начало формирования капсулы. Стенка кисты рыхлая, толщиной менее 3 мм, легко рвется.

III стадия (до 6 мес.) — завершение формирования капсулы. Стенка кисты состоит из плотной фиброзной ткани толщиной более 3 мм.

IV стадия (6-12 мес.) — обособление кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей.


В I и II стадиях киста считается формирующейся, в III и IV стадиях — сформированной.

Клиническую картину псевдокисты характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного образования в животе, синдром функциональной недостаточности ПЖ. При осмотре пациента может пальпироваться образование в брюшной полости при больших размерах кисты.

УЗИ является первичным (скрининговым) методом в диагностике кист ПЖ, диагностируя кисты в 90 % случаев [11]. Благодаря УЗИ теперь известно, что приблизительно в половине случаев после приступа острого панкреатита формируется псевдокиста и в 40 % случаев она спонтанно резорбируется.

Ультразвуковая картина псевдокисты часто зависит от стадии ее развития. В I стадии псевдокисты чаще всего имеют неправильную форму, которая постепенно приближается к округлой. Стенка (капсула) псевдокисты отсутствует или едва различима. Окружающие ткани сохраняют признаки отечности, размытости. Содержимое кист ан- или гипоэхогенное с наличием или отсутствием гиперэхогенных включений и дистального псевдоусиления (рис. 1). В I стадии спонтанной резорбции подвергается до 19,4 % псевдокист.

Во II стадии при УЗИ псевдокисты имеют типичную ультразвуковую картину. Псевдокисты приобретают округлую форму, четкие контуры. Воспалительный процесс в окружающих тканях стихает, о чем свидетельствует отсутствие размытости контуров ПЖ, повышение эхогенности и однородности ее структуры. Визуализируется четкая стенка псевдокисты в виде эхогенной капсулы толщиной 2-3 мм. Во II стадии спонтанной резорбции подвергается до 11,1 % псевдокист (рис. 2).

В III и IV стадиях формирования псевдокисты имеют ультразвуковую картину зрелой псевдокисты округлой формы с толстой стенкой (толщиной свыше 3 мм), однородным содержимым. В большинстве случаев наблюдается эффект дистального псевдоусиления. В этих стадиях спонтанной резорбции псевдокист не наблюдается (см. рис. 2).

КТ позволяет оценить состояние ПЖ, выявить парапанкреатические инфильтраты, псевдокисты и другие осумкованные скопления жидкости при остром панкреатите (рис. 3-5).

При КТ в нативную фазу псевдокиста ПЖ характеризуется наличием образования округлой формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры, четко отграниченного газом от окружающих тканей. КТ позволяет диагностировать кисты от 2 до 15 см в диаметре. Плотность псевдокист обычно колеблется от 0 до +15 ед. При введении контрастного вещества участки сохраненной паренхимы ПЖ накапливают контраст и становятся гиперденсными, в отличие от зон некроза и секвестров. Это позволяет оценить количество живой железы и определить тактику ведения больного. Постоянная зона низкой плотности наиболее часто соответствует некрозу. Отчетливая визуализация кисты, которая не накапливает контраст, на фоне гиперденсной паренхимы ПЖ позволяет определить не только соотношение кисты с областями ПЖ (головка, тело, хвост), но и количество сохраненной паренхимы в области кисты. При визуализации панкреатического протока очень важно выяснить соотношение протока и кисты. Наличие или отсутствие соединения протока с кистой прямо влияет на хирургическую тактику.

Кроме того, накапливающая контраст капсула кисты создает более плотный ободок, что позволяет точно определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении, что дает дополнительную информацию при планировании операций.

Выявление кистозного поражения ПЖ в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению. Регрессия кист происходит в основном в первые 6-7 нед после их образования. Сохранившиеся дольше 7 нед псевдокисты проявляют тенденцию к осложнениям, и в отношении их должна быть принята активная тактика лечения.

Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических псевдокист, весьма широк: энуклеация кисты, различные по объему резекции ПЖ с кистой (радикальные операции), наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта, наружное дренирование кист [1, 2, 4, 5, 7, 12].

Наружное дренирование — один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения псевдокист ПЖ, показание к которому встречается у 25-30 % больных. В последние годы отдается предпочтение чрескожному наружному дренированию псевдокист ПЖ под контролем УЗИ или КТ (рис. 6, 7). Успешное дренирование в сочетании со склерозирующей терапией 96%-ным спиртом возможно лишь при отсутствии связи кисты с панкреатическим протоком.

Таким образом, выбирая оптимальный срок и объем операции при псевдокистах ПЖ, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист, а также вызвавшим кистообразование деструктивным панкреатитом и желанием выполнить радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях.

Клиническое наблюдение 1

Больной Л., поступил в клинику с диагнозом: «Острый панкреатит, тяжелое течение. Стерильный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, псевдокисты ПЖ».

Несколько дней назад появились сильные опоясывающие боли. Подобный приступ был месяц назад. Пациент госпитализирован с диагнозом: «острый панкреатит, стерильный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат». После проведенной терапии инфильтрат разрешился.

При смотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный при пальпации.

УЗИ брюшной полости: печень нормального размера, контуры ровные, четкие, структура диффузно неоднородная, средней эхогенности. Признаков портальной и билиарной гипертензии нет. Воротная вена — 12 мм. Общий желчный проток — 6 мм. Желчный пузырь нормального размера, стенка — 2 мм, конкрементов не выявлено. ПЖ увеличена в размере, контуры неровные, структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, проток — 1 мм. В проекции сальниковой сумки визуализируется образование по типу инфильтрата, на фоне него визуализируется жидкостное образование больших размеров, распространяющееся подпеченочно и по левому флангу, неправильной формы, с перегородками внутри. Селезенка нормального размера, обычной структуры. Заключение: «Ультразвуковые признаки острого панкреатита. Инфильтрат в сальниковой сумке. Жидкостное образование в проекции тела — хвоста ПЖ (псевдокиста)» (рис. 8).

КТ: печень не увеличена, форма иположение не изменены, контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы диффузно неоднородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. КТ-признаков очаговых и объемных образований в ней не выявлено. В желчном пузыре конкрементов не выявлено. ПЖ диффузно неоднородна по эхоструктуре, контуры четкие, плотность заметно не изменена. На уровне ее тела, по верхнему контуру многокамерное жидкостное образование, сливающееся с массивным парапанкреатическим инфильтратом (достоверно дифференцировать их нельзя, возможно — является частью инфильтрата). Вирсунгов проток — без признаков обструкции. Парапанкреатическая клетчатка диффузно инфильтрирована, с преобладанием жидкостного компонента, с распространением по малой кривизне желудка, подпеченочно, в ворота селезенки, в проекцию корня брыжейки и поперечной и тонкой кишки, по левому боковому флангу до уровня входа в малый таз. Общий размер инфильтрата приблизительно 12x15x25 см (рис. 9).

Пациенту первым этапом лечения проведено чрескожное дренирование жидкостного образования в сальниковой сумке.

При повторном УЗИ: состояние после дренирования жидкостного образования в сальниковой сумке. На момент осмотра сохраняется инфильтрат в проекции сальниковой сумки, а также структуры по типу спавшихся полостей. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При КТ после дренирования: отмечается установка дренажа в парапанкреатическое пространство. Размеры инфильтрата по левому флангу живота существенно не изменились (рис. 10).

Однако, несмотря на проведенное дренирование, состояние больного не улучшалось. Учитывая нарастающую клиническую картину, поставлен диагноз: «Острый панкреатит, тяжелое течение. Инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона слева, абсцесс сальниковой сумки, сепсис».

Больному проведено оперативное лечение: парапанкреатическая некрсеквестрэктомия, наложение вакуумного дренажа.

При контрольной КТ брюшной полости: состояние после оперативного вмешательства и удаления дренажей. В сравнении с предыдущим исследованием основной объем инфильтрата удален, в проекции его виден газ, с небольшой примесью плотной жидкости. Сохраняются небольшие инфильтраты в парапанкреатическом пространстве в проекции хвоста — тела. ПЖ — состояние прежнее, сохраняется неоднородность, без убедительных участков секвестрации. В малом тазу и слева поддиафрагмально небольшое количество свободной жидкости (рис. 11).

В последующем отмечена положительная динамика. Инфильтраты в брюшной полости не определяются, видны два отграниченных скопления жидкости в проекции хвоста ПЖ, размером 2×2,5 и 2,5×3,0 см. Дренажи установлены в парапанкреатическом пространстве. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено (рис. 12, 13).

Клиническое наблюдение 2

Больная Ш., поступила в клинику с диагнозом: «желчнокаменная болезнь». В анамнезе: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит (тяжелое течение), инфицированный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат псевдокистасальниковой сумки, поздний послеродовый период (естественные роды, без осложнений).

При поступлении — жалобы на боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, вздутие живота, тошнота.

При УЗИ: в брюшной полости большое количество свободной жидкости. Селезенка не увеличена. ПЖ увеличена до 35x25x23 мм, диффузно неоднородная, смешанной эхогенности, проток железы не визуализируется. В сальниковой сумке в проекции головка — тело — хвост визуализируется жидкостное образование неправильной формы размером 141x36x113 мм, объемом около 280 мл, распространяющееся на забрюшинную клетчатку до уровня верхнего полюса левой почки. Печень не увеличена, однородной эхоструктуры, средней эхогенности. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная вена — 11 мм, общий желчный проток — 8 мм. Желчный пузырь 86×30 мм, стенка 2 мм, в просвете большое количество мелких конкрементов. Заключение: «Конкременты желчного пузыря. Псевдокиста в проекции сальниковой сумки» (рис. 14).

При проведении КТ брюшной полости установлено: в брюшной полости свободная жидкость (преимущественно по правому и левому флангам, поддиафрагмально слева). Печень не увеличена, форма и положение не изменены. Контуры ровные, четкие, структура паренхимы достаточно однородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. КТ-признаков очаговых и объемных образований не выявлено. В желчном пузыре мелкие конкременты. ПЖ выраженно диффузно неоднородной структуры, увеличена в размерах, контуры достаточно четкие. Вирсунгов проток — без признаков обструкции. В проекции сальниковой сумки визуализируется жидкостное образование пониженной эхоплотности, при введении контраста не накапливает контраст. В сальниковой сумке образование по типу инфильтрата. Заключение: «КТ-картина острого панкреатита. Инфильтрат сальниковой сумки. Псевдокиста ПЖ» (рис. 15, 16).

Пациентке проведено чрескожное дренирование сальниковой сумки. При повторной КТ органов брюшной полости: состояние после чрескожного дренирования сальниковой сумки. В брюшной полости сохраняется свободная жидкость. В парапанкреатической клетчатке сохраняется достаточно отграниченное скопление жидкости (вероятно несколько интимно расположенных и сообщающихся отграниченных скоплений) размером 14,2×11,1×4,3 см, прежней локализации, в структуре множественные пузырьки — скопления воздуха (рис. 17, 18).

Пациентке проведено оперативное лечение. Лапаротомия. Холецистэктомия, дренаж холедоха по Холстеду, санация, марсупиализация, дренирование сальниковой сумки.

При повторном УЗИ: свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях не выявлено. ПЖ нормального размера, диффузно неоднородной структуры, средней эхогенности, проток не расширен. По передней поверхности железы лоцируется инфильтрат в виде полоски размером 12×13 мм, без достоверных признаков жидкости. В ложе желчного пузыря инфильтрат размером 25×16 мм, без включения жидкости.

Заключение

Таким образом, УЗИ и КТ позволяют не только диагностировать псевдокисты ПЖ, но и проводить динамическое наблюдение за ними.

Литература

  1. Воронов А.Н. Диагностика и лечение инфицированного панкреонекроза // Украинский журнал «Хирургия». 2011. № 3 (12). С. 119-224.
  2. Гостишев В.К., Афанасьев А.А., Устименко А.В. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. 2006. № 6. С. 4-7.
  3. Дмитриев О.Ю. Современные методы лучевой диагностики рака поджелудочной железы // Каз. мед. журнал. 2004. № 4. С. 180-184.
  4. Кондратюк О.П. Псевдокисты поджелудочной железы как осложнение острого панкреатита // Клиническая хирургия. 2007. № 2-3. С. 95-97.
  5. Шор Н.А., Андреева И.В. Алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита // Харьковская хирургическая школа. 2008. № 3 (30). С. 4-11.
  6. Андреева И.В., Ефимов М.С. Роль ультразвукового исследования в оценке степени зрелости псевдокист поджелудочной железы // Украинский медицинский альманах. 2010. Т. 13. № 5. С. 14-17.
  7. Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубова Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / Под редакцией Белокурова Ю.Н. Ярославль: ТПУ. 203-224 с.
  8. Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. 2003. № 9. С. 11-13.
  9. Старков Ю.Г., Солодина Е.Н., Шишин К.В., Плотникова А.С. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия. 2008. № 1. С. 47-52.
  10. Carroll J.K., Herrick B., Gipson T. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment // American Family Physician. 2007. V. 75. N 10. P. 1513-1520.
  11. Catalano C., Laghi A., et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability // Eur. Radiol. 2003. V. 13. P. 149-156.
  12. Tonsi A.F., Bacchion M., Crippa S. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art // Word J Gastroenterol. 2009. V. 15. N 24. P. 2945-2959.

Источник: www.medison.ru

  1. Журналы
  2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
  3. # 6, 2013
  4. Редкие формы протоковой карциномы под…

Протоковая аденокарцинома (ПАК) составляет 75-85% всех первичных опухолей поджелудочной железы (ПЖ) [1] и до сих пор занимает одну из лидирующих позиций в списке причин смерти.

В современной гистологической классификации опухолей желудочно-кишечного тракта (ВОЗ, 2010 г.) выделяют следующие гистологические варианты протоковой карциномы: коллоидный рак, гепатоидная карцинома, медуллярная карцинома, перстневидно-клеточная карцинома (ПКК), недифференцированный (анапластический), недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками, а также смешанные формы. [4]. Недифференцированные раки ПЖ составляют 5% всех гистологических вариантов ПАК.

Необычным гистологическим вариантом протокового рака ПЖ является остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль. Такие опухоли вне костной локализации были описаны в поджелудочной, молочной, щитовидной и паращитовидной железах, а также в печени, толстой кишке [4]. В пределах пищеварительного тракта эти редкие опухоли встречаются главным образом в ПЖ, при этом частота данных новообразований составляет 0,2% общего числа злокачественных опухолей ПЖ [9]. Впервые термин «остеокластоподобные гигантоклеточные опухоли» ПЖ предложил J. Rosai в 1968 г. Более подробное описание принадлежит G. Alguacil и L. Weiland [3]. В литературе их также называют остеокластомами ПЖ [12, 13]. Пик заболеваемости приходится на шестую и седьмую декады жизни с небольшим преобладанием у женщин [5]. Опухоль может сочетаться с муцинозной цистаденомой или цистаденокарциномой [15], а также с протоковой аденокарциномой ПЖ [8]. Средняя продолжительность жизни больных составляет 10-12 мес, однако описаны наблюдения с безрецидивным течением длительностью более 2 лет [7]. Макроскопически типичные остеокластоподобные опухоли ПЖ выглядят как опухолевые узлы диаметром до 7 см, беловато-желтоватого цвета, нередко с участками некроза в центральной части новообразования или с кистозным компонентом, который может стать преобладающим и симулировать постнекротическую кисту ПЖ. Большинство опухолей возникает в головке или теле ПЖ [11]. Микроскопически опухоль представлена полями недифференцированного рака в окружении мононуклеарных стромальных клеток, которые часто не отличают от остеокластоподобных гигантских и больших плеоморфных клеток. В мононуклеарных стромальных клетках ядра неправильной формы с различной степенью цитологической атипии. Ядра остеокластоподобных клеток мономорфные, мелкие митозы отсутствуют, что указывает на конечную степень дифференцировки и на неопухолевую природу этих клеток [14]. При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявляется положительная реакция с антителами к CD 68, виментину, общему цитокератину, р53, лизоциму.

Другим чрезвычайно редким вариантом протоковой карциномы ПЖ является ПКК. Выделение данного варианта в отдельную нозологическую форму связано с крайне плохим прогнозом заболевания [4]. Известно, что ПКК наиболее часто встречается в желудке и составляет 15-30% всех злокачественных опухолей желудка [10], в двенадцатиперстной и толстой кишке опухоль возникает редко, описано только несколько наблюдений опухоли в пищеводе [2]. В ПЖ такая опухоль встречается крайне редко и составляет менее 1% общего числа злокачественных новообразований ПЖ [4]. Как правило, диагноз ПКК ПЖ ставится после исключения метастатического перстневидно-клеточного рака желудка в ПЖ. Для ПКК характерны выраженный инфильтрирующий рост с поражением практически всей железы и раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование. При гистологическом исследовании диагноз не вызывает трудностей, так как опухоль имеет характерную микроскопическую картину. Опухоль состоит из перстневидных клеток, содержащих муцин, также среди опухолевых инфильтратов может обнаруживаться низкодифференцированный железистый компонент [6]. При окраске альциановым синим опухолевые клетки, содержащие слабокислые гликопротеины, окрашиваются в темно-синий цвет. При иммуногистохимическом исследовании отмечается положительная реакция с антителами к раково-эмбриональныму антигену и с СDХ2 [14].

Приводим клинические наблюдения.

Больной Б., 50 лет, госпитализирован 19.01.12 в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с направительным диагнозом «кистозное образование ПЖ». Жалоб не предъявлял. Опухолевидное кистозное образование обнаружено при профилактическом УЗИ, выполненном амбулаторно.

При поступлении в институт во время УЗИ органов брюшной полости в проекции хвоста ПЖ выявлено кистозно-солидное многокамерное образование размером 56×60 мм. Контуры его неровные, нечеткие, имеется инфильтрация парапанкреатической клетчатки вплоть до ворот селезенки. В области ворот селезенки имеется жидкостное скопление размером 43×10 мм. Селезеночная артерия располагается в структуре опухоли. Селезеночная вена не визуализируется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу нижней полой вены, брюшного отдела аорты не увеличены. Заключение: кистозно-солидное образование хвоста ПЖ с признаками инфильтрации окружающих тканей и распространением до ворот селезенки.

ЭндоУЗИ: структура ПЖ диффузно уплотнена, контур железы ровный, четкий. Главный панкреатический проток не визуализирован. В проекции ворот селезенки имеется анэхогенное образование диаметром 28 мм с четкими неровными контурами, однородным содержимым. Образование располагается экстраорганно. При прицельном сканировании перегородки не выявлены. Селезеночная вена не дифференцируется. В проекции хвоста ПЖ множественные венозные коллатерали. Визуализированы воротная, верхняя брыжеечная, селезеночная вены, верхняя брыжеечная, печеночная, селезеночная артерии: контур сосудов ровный, просвет однородный. Заключение: экстраорганное жидкостное скопление в проекции ворот селезенки.

На основании данных КТ брюшной полости в хвосте ПЖ определяется многокамерное жидкостное (14 ед. Н) образование размером 38×36×48 мм, с четкими ровными контурами, толщина стенки 2,5 мм (рис. 1).

Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 1. Компьютерная томограмма брюшной полости больного Б. а — артериальная фаза, аксиальный срез.
Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 1. Компьютерная томограмма брюшной полости больного Б. б — артериальная фаза, фронтальный срез (опухоль обозначена стрелкой).

При болюсном контрастном усилении плотность образования существенно не меняется, в его структуре определяются перегородки, имеется пристеночный солидный компонент, накапливающий контрастное вещество. Главный панкреатический проток не визуализируется. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Парапанкреатические лимфатические узлы не увеличены. Селезенка размером 126×54×100 мм, обычной формы с ровными, четкими контурами. Заключение: муцинозная цистаденома хвоста ПЖ.

МРТ брюшной полости: в области хвоста ПЖ выявляется округлое образование диаметром 40 мм гетерогенного кистозно-солидного строения, в структуре солидного компонента участки потери сигнала (кальцинаты либо продукты распада гемоглобина). Кисты в структуре множественные, с толстыми неровными стенками, размером от 5 до 24 мм. Образование тесно прилежит к области ворот селезенки, где также выявляются мелкие жидкостные скопления неправильной формы. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка расположена обычно, по внутреннему контуру щелевидные полости. При динамическом сканировании на фоне внутривенного болюсного контрастного усиления солидный компонент образования в области хвоста ПЖ контрастного вещества не накапливает, оболочки кист в области хвоста ПЖ и по контуру селезенки в области ворот интенсивно накапливают контрастное вещество в венозную и отсроченную фазы контрастного усиления. Заключение: картина кистозно-солидного образования в области хвоста ПЖ и ворот селезенки (постнекротическая киста с секвестром в просвете? кистозная опухоль?).

На основании клинической картины заболевания и результатов комплексного лучевого исследования установлен диагноз: кистозная опухоль хвоста ПЖ (муцинозная цистаденома?). 16.02 больной оперирован с использованием роботического комплекса da Vinci. Во время операции выявлена опухоль хвоста ПЖ, окруженная плотным инфильтратом, включающим селезеночные сосуды и селезеночный изгиб ободочной кишки. При разделении инфильтрата вскрылась полость размером 10×20 см, содержащая некротические массы. Выполнена дистальная резекция ПЖ, спленэктомия, резекция селезеночного изгиба ободочной кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Макропрепарат представлен резецированным дистальным фрагментом ПЖ размером 8×3×3 см с прилежащей парапанкреатической клетчаткой. На разрезе ткань ПЖ желтовато-сероватая, дольчатого вида. В области хвоста определяется плотное беловато-желтоватое образование размером 5×4×4 см, распространяющееся в окружающую жировую ткань. На разрезе образование содержит полости диаметром от 0,5 до 2,0 см, заполненные распадающимися серовато-красными массами. При гистологическом исследовании в хвосте ПЖ определяются разрастания атипичных клеток с выраженным полиморфизмом, образующие псевдожелезистые и солидные структуры, а также поля недифференцированного рака с остеокластоподобными клетками (рис. 2, а и далее на цв. вклейке).

Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 2. Микрофотографии (больной Б.). а — поле недифференцированного рака с остеокластоподобными клетками. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

В парапанкреатической клетчатке участки периневральной опухолевой инвазии. В исследованных парапанкреатических лимфатических узлах метастазов нет. При иммуногистохимическом исследовании (антитела и система визуализации фирмы «Dako») отмечена положительная реакция с антителами к CD68 (+++) (см. рис. 2, б),

Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 2. Микрофотографии (больной Б.). б — экспрессия CD68 в остеокластоподобных гигантских клетках. Ув. 400.

виментину (+++) (см. рис. 2, в),

Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 2. Микрофотографии (больной Б.). в — диффузная экспрессия виментина в неопластических клетках при недифференцированном раке с остеокластоподобными клетками. Ув. 200.

общему цитокератину (++).

Диагноз: недифференцированный рак ПЖ с остеокластной дифференцировкой, pT3pN1.

Больной выписан 05.03 с рекомендацией наблюдения у онколога и проведения химиотерапии. При контрольном осмотре через 4 мес после операции жалоб не предъявляет. Химиотерапии не получал (отказался). При МРТ обнаружены множественные метастазы печени. Рекомендовано проведение химиотерапии.

Больная М., 61 года, поступила в хирургическое отделение КБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом в верхних отделах живота, интоксикационным синдромом. При обследовании выявлены признаки билиарной и панкреатической гипертензии, вирсунголитиаза, блока на уровне головки ПЖ. Онкомаркеры: СА 19-9 688,05 нг/мл, α-ФП 4,5 нг/мл, РЭА 11,8 нг/мл.

УЗИ брюшной полости: ПЖ с неровными, четкими контурами, пониженной эхогенности, неоднородной структуры за счет множественных участков кальциноза диаметром по 3-7 мм в головке и единичных в теле. Размер 38×23×26 мм. Главный панкреатический проток расширен до 7 мм, в его просвете конкременты размером до 5 мм, в теле железы конкремент размером 16×17×18 мм. Парапанкреатическая клетчатка не утолщена. Выпота в сальниковой сумке нет. Селезенка без особенностей. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Заключение: хронический калькулезный панкреатит в стадии обострения с преимущественным поражением головки ПЖ. Билиарная и панкреатическая гипертензия.

КТ брюшной полости: тело и хвост ПЖ атрофичны, паренхима содержит множественные кальцинаты, главный панкреатический проток неравномерно расширен до 8 мм. Головка ПЖ размером 61×37 мм. Определяется циркулярная инфильтрация стенки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК). Окружающая клетчатка уплотнена, тяжиста. Заключение: картина калькулезного панкреатита, увеличение головки ПЖ, инфильтрация стенки ДПК.

ЭГДС: пищевод проходим. Признаки хронического воспаления слизистой желудка. Привратник проходим. Луковица ДПК деформирована за счет сдавления извне. Слизистая в этой зоне неравномерно инфильтрирована, с участками поверхностного изъязвления. Дифференцировать большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) из-за выраженной деформации и сужения просвета кишки не представляется возможным.

Дуоденоскопия: в просвете ДПК желчь. В нисходящем отделе по заднемедиальной стенке определяются инфильтративно-язвенные изменения слизистой; просвет сужен более чем на 2/3 за счет инфильтративно-язвенных изменений. БСДК четко не визуализируется.

На основании клинической картины заболевания и результатов комплексного лучевого исследования установлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит, опухоль головки ПЖ?

Больная оперирована, выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (R1), продольная вирсунгоеюностомия, лимфодиссекция в стандартном объеме. Интраоперационно выявлено, что головка ПЖ значительно увеличена в размерах, обнаружены увеличенные регионарные лимфоузлы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты. Дренажи удалены.

Макроскопически: органокомплекс представлен фрагментом желудка длиной по малой кривизне

12 см, двенадцатиперстной и тонкой кишкой общей длиной до 25 см, тканью ПЖ без четких границ диаметром до 9 см и сальником размером 27×16 см. Пилорический валик уплотнен, БСДК не дифференцируется. В зоне прилегания ПЖ к стенке ДПК последняя циркулярно на участке шириной до 5 см утолщена до 1,5 см, желтовато-беловатого цвета. Ткань ПЖ плотная, на разрезе однородная белесоватого цвета с множественными микрокальцинатами. Микроскопически ткань железы замещена ПКК с полями внеклеточной слизи (рис. 3, а).

Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 3. Микрофотографии (больная М.). а — перстневидно-клеточный рак ПЖ с полями внеклеточной слизи. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Отмечаются периневральный рост и инвазия в стенку ДПК. При реакции PAS цитоплазма опухолевых клеток позитивно окрашивается в малиновый цвет. В двух мелких лимфоузлах вблизи головки ПЖ, трех лимфоузлах чревного ствола, одном лимфоузле корня брыжейки тонкой кишки и одном парааортальном лимфоузле обнаружены метастазы рака. При иммуногистохимической реакции отмечается положительная экспрессия с антителами к CDX2 и муцину 2-го типа (см. рис. 3, б).

Парапанкреатическая клетчатка что это
Рисунок 3. Микрофотографии (больная М.). б — экспрессия муцина 2-го типа при перстневидно-клеточном раке ПЖ. Ув. 200.

Диагноз: ПКК поджелудочной железы, pT3pN1.

Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга-онколога, терапевта, эндокринолога по месту жительства.

Таким образом, описанные клинические наблюдения демонстрируют трудности диагностики и сложности определения адекватной тактики хирургического лечения при редких формах протоковой карциномы поджелудочной железы. Отсутствие патогномоничных признаков этих опухолей не позволяет верифицировать их на дооперационном этапе, а агрессивный характер роста приводит к раннему прогрессированию заболевания. Трудно решить вопрос о выборе правильной тактики лечения больных с данными нозологическими формами и в связи с их чрезвычайной редкостью. Данные об эффективности химиотерапии, подтвержденные отдаленными результатами, в научной литературе отсутствуют. Не установлена также роль лучевой терапии в лечении больных остеокластоподобной гигантоклеточной опухолью и перстневидно-клеточной карциномой поджелудочной железы. Необходимо дальнейшее накопление клинического материала для установления критериев дифференциальной диагностики с другими формами опухолей поджелудочной железы, выбора адекватного объема хирургического вмешательства и химиотерапевтического лечения.

Источник: www.mediasphera.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.