Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Среди осложнений, встречающихся у людей, страдающих сахарным диабетом как первого, так и второго типа, наиболее серьёзным и опасным считается диабетическая ретинопатия. Под названием «диабетическая ретинопатия» подразумевается нарушение зрительного восприятия, вследствие поражения сосудов глаз, приводящее к снижению, а иногда и к полной потере зрения. При диабете I типа, со стажем заболевания около 20 лет и более, осложнения со стороны зрения отмечаются у 85% пациентов. При выявлении сахарного диабета II типа приблизительно 50% уже имеют такие нарушения.

Классификация

Ретинопатия

В зависимости от стадии протекания заболевания, характера патологических изменений в сосудах, а также тканях глаза принята следующая классификация:

  • непролиферативная диабетическая ретинопатия;
  • препролиферативная диабетическая ретинопатия;
  • пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Механизм развития

Основным источником энергии для полноценной работы организма является глюкоза. Под воздействием инсулина, гормона поджелудочной железы, глюкоза проникает в клетки, где идёт её переработка. При сахарном диабете по каким-либо причинам возникает нарушение выделения инсулина. Не переработанный сахар накапливается в крови, как следствие происходит нарушение обменных процессов в организме. Оно ведет к закупорке, повреждению сосудов различных органов, в том числе органов зрения. Если вовремя не начать корректировку повышенного содержания глюкозы у больных сахарным диабетом, со временем начинает развиваться диабетическая ретинопатия.

Причины возникновения

Основная причина возникновения патологии – повышение сахара (глюкозы) в крови на протяжении довольно длительного времени.

В норме уровень сахара в крови не должен подниматься выше 5,5 ммоль/л натощак и 8,9 ммоль/л после приёма пищи.

Кроме этого на возникновение ретинопатии влияет наличие сопутствующих факторов у пациентов с сахарным диабетом. Они могут не только спровоцировать образование такого осложнения, но и ускорить его течение.

Факторы:

  • повышение уровня сахара в крови;
  • стойкая гипертония (повышение артериального давления);
  • беременность;
  • различного рода патологии и заболевания почек;
  • излишний вес;
  • курение;
  • алкоголь;
  • возрастные изменения сердечно-сосудистой системы;
  • генетически обусловленная предрасположенность.

Стадии ретинопатии

Стадии ретинопатии

Течение заболевания на сегодняшний день принято разделять на четыре стадии, каждая из которых длится довольно длительное время. Есть исключение – при юношеском (ювенильном) диабете потеря зрения может развиться в течение нескольких месяцев.

Стадии ретинопатии при сахарном диабете:

  • I ст. непролиферативная – характеризуется возникновением незначительных локальных расширений капилляров сетчатки, а также возникновением твёрдых экссудативных очагов (скоплений липидов). В центральной области глазного дна появляются точечные кровоизлияния. Такие изменения могут наблюдаться и в глубоких слоях сетчатки, локализуясь по ходу более крупных сосудов, вен. Сетчатка отекает.
  • II ст. препролиферативная – изменения приобретают чёткий характер. Сосуды закупориваются, становятся более извитыми, удваиваются, их толщина заметно изменена и может колебаться. Увеличивается количество твёрдых экссудативных очагов и кровоизлияний, в нервных волокнах возникают необратимые процессы, которые могут привести к их некрозу, добавляя новые «ватные» экссудаты. Сетчатка, испытывающая нехватку питательных веществ и кислорода в результате нарушения кровотока, посылает сигналы для образования новых (аномальных) сосудов.

  • III ст. пролиферативная – в местах кровоизлияний образуется фиброзная ткань, кровь попадает в стекловидное тело. По сетчатке и стекловидному телу разрастаются аномальные тонкие сосуды с непрочными, хрупкими стенками. Новообразованные сосуды часто разрываются, что приводит к повторным кровоизлияниям, в результате которых сетчатка отслаивается. Локализация таких новообразований в радужной оболочке глаза, может привести к возникновению вторичной глаукомы.
  • IV ст. терминальная – частые и обильные кровоизлияния в стекловидное тело блокируют зрение. Увеличившееся количество сгустков крови растягивает ткани сетчатки и может привести к её отслаиванию. Потеря зрения наступает, когда хрусталик перестаёт фокусировать свет на макуле.

Симптомы

Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно. Постепенно возникающие нарушения:

  • мелькание «мушек» перед глазами,
  • появление «звёздочек» и лёгкое затуманивание,

Это — первые симптомы, не причиняющие больному неудобств и дискомфорта. Такие симптоматические проявления принимаются за усталость, им не придают внимания.

Глазная боль, снижение остроты зрения, а также его потеря — поздние симптомы, появляются при прогрессировании патологии на более поздних стадиях, когда процесс зашёл слишком далеко или перешёл в стадию необратимости.

Такие симптомы говорят о том, что любому здоровому человеку просто необходимо прийти на приём к врачу-офтальмологу хотя бы один раз в год, а больным сахарным диабетом каждые шесть месяцев, для обследования органов зрения. Это позволит обнаружить симптомы нарушения на ранних стадиях болезни, не дожидаясь возникновения явных симптомов, когда лечение медикаментозными препаратами может уже быть неэффективным.

Диагностика


Обследование

При посещении офтальмолога, врач проведёт осмотр органов зрения с использованием всех методик, позволяющих выявить самые ранние признаки болезни, протекающие без проявления ранних симптомов.

Методы обследования:

  • визометрия – проверка остроты зрения при помощи таблицы;
  • гониоскопия – определение угла обзора каждого глаза, при поражении роговицы, он изменяется;
  • офтальмоскопия в прямом, а также обратном виде – проверка хрусталика, стекловидного тела на прозрачность;
  • исследование проходящим светом – оценка состояния хороидеи, диска зрительного нерва, сетчатки;
  • офтальмохромоскопия – помогает выявить ранние изменения глазного дна;
  • биомикроскопия – исследование всех структур глаза с их увеличением до 50–60 раз с помощью щелевой лампы;
  • тонометрия – измерение внутриглазного давления.

Лечение

Так как диабетическая ретинопатия развивается на фоне нарушения обменных процессов в организме, обусловленных наличием сахарного диабета, пациенту назначают комплексное лечение диабетической ретинопатии под контролем окулиста и эндокринолога. Большую роль при лечении патологии имеют правильно подобранные специалистами диета и инсулинотерапия.


Инсулинотерапия направлена на возмещение нарушений углеводного обмена, подбирается строго индивидуально. Правильно подобранная методика инсулинотерапии и своевременное её применение значительно снижает риск возникновения и прогрессирование патологического процесса. Выбрать подходящую методику, вид инсулина и его дозировку может только врач-эндокринолог, опираясь на результаты специально проведённых анализов. Для корректировки инсулинотерапии, скорее всего, потребуется помещение больного в стационар.

Лечебная диета

Люди с таким заболеванием должны придерживаться правильного питания, являющегося одним из основных методов применяемой комплексной терапии

Из рациона исключают:

  • сахар, заменяя его заменителями (ксилит, сорбит);
  • сдобу и изделия из слоёного теста;
  • хлеб высшего и первого сортов;
  • жирное мясо, рыбу;
  • сладкие творожные десерты и сырки, сливки;
  • копчёности;
  • макаронные изделия, манную крупу, рис;
  • жирные концентрированные бульоны, супы, сваренные на молоке с крупами, лапшой;
  • острые приправы, соусы, специи;
  • сладкие газированные и негазированные напитки, соки, в том числе и виноградный;
  • мёд, мороженое, варенье

Рекомендуется употреблять:

  • серый, лучше всего ржаной, а также отрубной хлеб;
  • нежирные виды мяса, птицы, рыбы – отварные и заливные;
  • гречневая, овсяная, либо перловая крупа (за счёт ограничения хлеба);
  • в день нужно съедать не более двух яиц всмятку или в омлете;
  • сыр, сметана только в ограниченных количествах;
  • ягоды, такие как клюква, чёрная смородина или компоты из них, несладкие яблоки, но не более 200 грамм в день;
  • томатный и другие несладкие фруктовые и ягодные соки;
  • кофе нужно заменить цикорием.

Особое значение имеет фитодиета. У больных при сахарном диабете в организме происходит закисление, именно поэтому рекомендуется употребление овощей, обладающих ощелачивающим действием:

  • кабачки;
  • баклажаны;
  • огурцы;
  • тыква;
  • топинамбур.

Пить берёзовый сок по половине стакана до трёх раз в день, за пятнадцать минут до еды.

Медикаментозное лечение

Лекарства

В медикаментозном лечении основное место занимают:

  • препараты, понижающие уровень холестерина в крови;
  • анаболические стероиды;
  • антиоксиданты;
  • витамины;
  • ангиопротекторы;
  • иммуностимуляторы;
  • биогенные стимуляторы;
  • ферменты;
  • десенсибилизирующие лекарственные средства;
  • коферменты и прочие.
  • Препараты гипохолестеринемического действия:
  • трибуспонин;
  • мисклерон.

Эти лекарственные средства рекомендуется принимать при диабетической ретинопатии, протекающей в сочетании с общим атеросклерозом.

  • Ангиопротекторы:
  • ангинин;
  • пармидин;
  • доксиум;
  • дицинон» или «Этамзилат;
  • трентал;
  • пентоксифиллин.
  • Для лечения препролиферативной стадии патологии применяют препарат «Фосфаден», улучшающий гемодинамику глаз, общее состояние глазного дна и стимулирующий метаболические процессы
  • Иммуномоделирующий эффект на ранних стадиях заболевания достигается применением таблетированного препарата «Левомезил», в инъекциях препараты «Тактивин», «Продигиозан».
  • Витамины группы В, С, Е, Р.
  • Восстанавливающие и улучшающие обмен веществ в глазных тканях: препараты «Тауфон», «Эмоксипин».
  • Внутриглазное введение ферментных препаратов «Лидаза», «Гемаза» применяется при наличии ярко выраженных кровоизлияний.

Добиться высокого результата в лечении можно при помощи удобного в применении дома физиотерапевтического аппарата «Очки Сидоренко», улучшающего кровоснабжение.

К сожалению, медикаментозное лечение может быть эффективным только в начальных стадиях такого вида ретинопатии. В более поздние периоды её развития  применяется лазерная терапия.


Лазерная коагуляция позволяет замедлить или даже остановить процесс разрастания новообразующихся сосудов, укрепляет их стенки и снижает до минимума проницаемость. Вероятность отторжения сетчатки снижается.

При запущенной форме диабетической ретинопатии требуется хирургическое вмешательство – витрэктомия.

Исключение факторов риска: стабилизация массы тела, лечение гипертонической болезни, отказ от алкоголя и курения помогает восстановить обменные процессы, повышает результат лечения.

Народные методы лечения

Начальные стадии ретинопатии могут достаточно хорошо поддаваться лечению лекарственными травами, можно воспользоваться народными средствами и на более поздних стадиях в комплексе с медикаментозным лечением.

Если вместо чая пить настой липового цвета, можно снизить уровень глюкозы. Готовится настой очень просто: две столовые ложки липового цвета требуется залить 0,5 л кипятка. Настоять около получаса.

Сбор «Гений» улучшает кровоток в сосудах сетчатки, снижает риск возникновения ретинопатии. Две столовые ложки сбора залить половиной литра кипятка, настоять 3 часа, процедить. Принимать по 1/2 стакана за десять минут до еды 3–4 раза в день. Курс лечения до 4 месяцев.

Хорошо восстанавливает остроту зрения черника. Ежедневно по 3 раза в день, независимо от приёма пищи, следует принимать по одной столовой ложке ягод. В любое время года замороженная черника продаётся в магазинах. Также рекомендуется принимать настои из сборов трав, в состав которых входит эта сушёная ягода.


Источник: GormonOff.com

Влияние диабета на зрение

У здоровых людей поджелудочная железа выделяет достаточно инсулина для обмена глюкозы, белков и жиров. Сахарный диабет выражается в абсолютной или частичной недостаточности инсулина, либо в невосприимчивости тканей к этому веществу. Иногда эти факторы сочетаются у одного пациента. Самым простым способом заподозрить диагноз является сдача крови из пальца.

Поскольку инсулин служит для транспортировки глюкозы, при его нехватке снижается ее потребление тканями и происходит накопление сахара в крови. Повышенную концентрацию невостребованного сахара называют гипергликемией. Возникает тяжелое нарушение метаболизма и питания клеток. Вне зависимости от типа диабета будут наблюдаться различные тканевые или сосудистые нарушения. Тип болезни, эффективность инсулиновой терапии и образ жизни определяют то, как скоро и в какой степени проявятся осложнения.

Гипергликемия является обязательным условиям для начала ретинопатии, поскольку для нормального функционирования зрительной системы очень важен правильный обмен веществ. По этой причине многие эндокринные заболевания осложняются офтальмологическими нарушениями. Ретинопатия является проявлением микроангиопатии, когда нарушается проходимость мелких сосудов (капилляров) сетчатки. Подобные осложнения чаще диагностируют у людей, которые долгое время живут с диабетом.


Ретинопатия опасное осложнение диабета, поскольку 90% больных с первым типом после 15-20 лет болезни имеют характерные симптомы. Обычно поражение зрительной системы начинается через 5-10 лет. При своевременном обследовании выявить симптомы ретинопатии удается даже на самой ранней стадии, поэтому всем диабетикам нужно посещать офтальмолога минимум дважды в год.

Как развивается диабетическая ретинопатия

Избыток глюкозы, существующий длительное время, приводит к серьезному сбою обмена веществ. Глюкоза быстро вступает в химические реакции, когда ее концентрация превышает норму. Негативное воздействие сахара на структуры организма — глюкозотоксичность.

Пути глюкозотоксичности:

  1. Глюкоза связывается с белками, меняя их структуру и основные функции. Гликозилированные белки разрушают стенки сосудов, увеличивают количество тромбоцитов, усиливают секрецию эндотелинов. Происходит нарушение гемостаза и гиперкоагуляция, образуются микроскопические тромбы.
  2. Повышается окислительное воздействие на жиры, белки и глюкозу, что провоцирует окислительный стресс. Резко усиливается выработка свободных радикалов, становится все больше высокотоксичных радикалов.
  3. Повышается внутриклеточное давление, поскольку в эндотелий откладываются сорбитол и фруктоза. Развивается отечность, нарушается фосфолипидный и гликолипидный состав мембран клеток, утолщаются мембраны капилляров.
  4. Меняются реологические свойства крови: соединение тромбоцитов и эритроцитов, формирование микроскопических тромбов, нарушение транспортировки кислорода. Вследствие этого развивается гипоксия сетчатки.

Поражение сосудов при диабете связано с состоянием гипергликемии и глюкозотоксичностью. Это провоцирует окислительный стресс, чрезмерную выработку свободных радикалов и конечных гипергликемических продуктов. Происходит гибель перицитов – клеток, которые передают возбуждение в сосудах. Они также регулируют обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры.

Через эндотелий капилляров и перициты осуществляется клеточный метаболизм. После разрушения перицитов истончаются сосуды и биологические жидкости начинают подтекать в другие слои сетчатки. Создается отрицательное давление, сосуды растягиваются и образуются микроаневризмы.

лечение ретинопатии при сахарном диабете

Стадии диабетической ретинопатии

К основным факторам прогрессирования нарушений относят истончение стенок капилляров, появление микротромбов и окклюзии ретинальных сосудов. Появляются различные аномалии на глазном дне, нарушается транскапиллярный обмен, развивается ишемия и кислородное голодание тканей сетчатки.

При диабете первого типа, когда человек зависим от инъекций инсулина, ретинопатия развивается очень быстро. У таких пациентов болезнь часто диагностируют уже в запущенной форме. При втором типе (инсулинозависимом) изменения локализируются в макуле, то есть в центре сетчатки. Часто осложнением ретинопатии становится макулопатия.

Основные формы ретинопатии:

  1. Непролиферативная. В сетчатке образуются микроскопические аневризмы, кровоизлияния, отеки, очаги экссудации. Кровоизлияния точечные (округлые и темные или в виде штрихов), располагаются в центре или глубоких тканях сетчатки. Экссудат бывает мягким и твердым, белого или желтоватого окраса, с четкой или смазанной границей, расположен по центру. Для непролиферативной формы характерен макулярный отек. На ранней стадии зрение не ухудшается. Непролиферативную ретинопатию диагностируют преимущественно у диабетиков с большим стажем.
  2. Препролиферативная. Имеются микрососудистые аномалии, множество экссудата разной консистенции, а также больших ретинальных геморрагий.
  3. Пролиферативная. Неоваскуляризация ДЗН и других зон сетчатки, имеется гемофтальм, образуются очаги фиброзной ткани. Новые капилляры хрупкие, что обуславливает рецидивы кровоизлияний. Возможно формирование витреоретинальных натяжений с последующей отслойкой сетчатки. Неоваскуляризация радужной оболочки вызывает вторичную глаукому. Пролиферативная форма характеризуется сильным ухудшением зрения.

Переход от непролиферативной формы к пролиферативной может произойти за считанные месяцы у молодого человека с гипергликемией. Основной причиной ухудшения зрительных функций является макулярный отек (поражение центра сетчатки). Поздние формы опасны потерей зрения из-за возникновения геморрагий, отслойки сетчатки или тяжелой глаукомы.

Клиническая картина разных стадий ретинопатии

Ретинопатия прогрессирует латентно, даже в запущенной форме она бывает неощутима. Выраженность нарушений зависит от срока сахарного диабета, уровня глюкозы и показателей АД. Ретинопатия усугубляется в период беременности, поскольку становится сложнее поддерживать нормальный уровень сахара.

непролиферативная диабетическая ретинопатия

Непролиферативная стадия

  • небольшое количество микроаневризм;
  • твердый желтый экссудат;
  • мягкий ватообразный экссудат;
  • точечные или штрихообразные геморрагии;
  • микрососудистые аномалии;
  • иногда также экссудативная макулопатия.

Препролиферативная стадия

  • увеличение количества признаков, которые имелись на первой стадии;
  • неравномерное расширение ретинальных вен;
  • субретинальные и преретинальные геморрагии;
  • гемофтальм;
  • экссудативная макулопатия;
  • ишемия и экссудация в макуле;
  • диабетическая папиллопатия с преходящей отечностью ДЗН.

На препролиферативной стадии необходимо проходить более тщательное обследование на предмет ишемических поражений сетчатки. Ишемия указывает на прогрессирование болезни, скорый переход к пролиферативной форме и развитие неоваскуляризации.

Клиническая картина пролиферативной стадии

  • неоваскуляризация сетчатки или ДЗН;
  • большие геморрагии;
  • фиброзные шварты и пленки.

Осложнения диабетической ретинопатии:

  • геморрагии (скопления крови из разрушенных капилляров в преретинальных и интравитреальных областях);
  • тракционная отслойка (натяжение от стекловидного тела) или регматогенная, первичная;
  • неоваскуляризация радужной оболочки, которая провоцирует неоваскулярную глаукому.

Степень оптических нарушений при ретинопатии сильно зависит от состояния макулы. Незначительное ослабление зрительной функции характерно для макулопатии и ишемии макулы. Резкое ухудшение (вплоть до слепоты) возможно при сильном кровоизлиянии, отслойке сетчатки и глаукоме, обусловленной неоваскуляризацией.

Резкая слепота при диабете наступает в результате катаракты или глаукомы. Диабетическая катаракта отличается от классической тем, что прогрессирует стремительно (вплоть до пары часов в момент криза). Помутнение хрусталика такого характера чаще выявляют у девочек и девушек. Вылечить диабетическую катаракту можно, диагностика заключается в проведении биомикроскопии.

Неоваскулярная глаукома возникает от разрастания капилляров и фиброзной ткани на радужную оболочку и угол переднего отрезка глаза. Образованная сосудистая сеть сокращается, формируя гониосинехии и провоцируя некупируемое повышение давления в глазном яблоке. Неоваскулярная глаукома – частое осложнение ретинопатии, которое плохо лечится и может стать причиной необратимой слепоты.

стадии диабетической ретинопатии

Симптомы диабетической ретинопатии

Проблемы со зрением при диабете сначала незаметны. Только с течением времени проявляются ощутимые симптомы, поэтому ретинопатию нередко выявляют уже на пролиферативной стадии. Когда отек затрагивает центр сетчатки, страдает четкость зрения. Человеку становится тяжело читать, писать, набирать текст, работать с мелкими деталями или на очень близком расстоянии.

При глазных кровоизлияниях в поле зрения возникают плавающие пятна, появляется ощущение пелены. Когда очаги рассасываются, пятна исчезают, однако их появление является серьезным поводом обратиться к окулисту. Часто в процессе кровоизлияния в стекловидном теле формируются натяжения, провоцирующие отслойку и быструю потерю зрения.

Обследование органов зрения при сахарном диабете

Долгое время диабетическая ретинопатия никак не проявляется, что усложняет диагностику и подбор лечения. При обращении человека с диабетом окулист должен уточнить длительность и тип болезни, степень эффективности лечения, наличие осложнений и дополнительных патологий.

В целях профилактики консультация офтальмолога рекомендована всем людям, у кого диагностировали сахарный диабет. Если первичный осмотр не выявил признаков ретинопатии, назначают 1-2 повторных осмотра каждый год. Когда выявляют непролиферативную форму, проверку осуществляют каждые 6-8 месяцев. Препролиферативная и пролиферативные формы требуют контроля каждые 3-4 месяца. Дополнительное обследование необходимо при смене терапии.

Поскольку у детей до 10 лет ретинопатию выявляют редко, их обследуют раз в 2-3 года. Во время беременности показаны осмотры каждый триместр, а в случае прерывания – ежемесячно на протяжении 3 месяцев.

Комплекс обследований при диабетической ретинопатии:

  • проверка остроты зрения (дает возможность оценить функциональность центра сетчатки);
  • прямая офтальмоскопия (проверка на ретинальную ишемию, выявление аномальных сосудов, микроаневризм, ретинальных геморрагий, деформации вен);
  • биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела;
  • гониоскопия (проверка угла передней камеры);
  • периметрия (обследование полей зрения, проверка периферического зрения);
  • тонометрия (измерение глазного давления).

Дополнительную информацию о работе зрительной системы можно получить в ходе флюоресцентной ангиографии сетчатки, оптической когерентной томографии, УЗИ, флюорофотометрии, электроретинографии. При необходимости проводят психофизиологические тесты для проверки цветового зрения, контрастности, адаптации.

Не заметные при стандартных проверках признаки ретинопатии можно обнаружить в ходе флюоресцентной ангиографии. По результатам этого исследования определяют необходимость проведения лазеркоагуляции и зону воздействия. Ангиография достоверно подтверждает диагноз и дает возможность оценить распространенность ишемии. Для верности снимают всю периферию глазного дна.

симптомы диабетической ретинопатии

Принципы лечения диабетической ретинопатии

Медикаментозное лечение глазных сосудов

Консервативная терапия диабетической ретинопатии нужна, чтобы откорректировать метаболизм и минимизировать гемоциркуляторные нарушения. Используют медикаменты и физиотерапию. Необходимо понимать, что лекарственные препараты не способны предупредить или остановить поражение сетчатки при сахарном диабете. Они применяются только в качестве дополнительного воздействия до или после операции. Общий же результат зависит от компенсации диабета, нормализации АД и липидного обмена.

Какие препараты применяют при диабетической ретинопатии:

  • ингибиторы ферментов, превращающих ангиотензин I в ангиотензин II (Лизиноприл);
  • коррекция липидного обмена (Ловастатин, Флувастатин, Симвастатин, Фенофибрат);
  • сосудорасширяющие препараты, дезагреганты (Аспирин, Пентоксифиллин);
  • антиоксиданты (витамин Е, Мексидол, Эмоксипин, Гистохром);
  • тиоктовые кислоты в качестве дополнительных антиоксидантов (липоевая кислота, Берлитион, Эспа-Липон);
  • ангиопротекторы (аскорбиновая кислота, Рутозид, Этамзилат, кальция добезилат);
  • для улучшения местного метаболизма (Ретиналамин, Милдронат);
  • профилактика и лечение кровоизлияний (Проурокиназа, Фибринолизин, Коллагеназа, Вобэнзим);
  • глюкокортикоиды для лечения экссудативной макулопатии (Триамцинолон);
  • блокаторы ангиогенеза для регресса неоваскуляризации (Бевацизумаб).

Лазерная терапия патологий сетчатки

Серьезно воздействовать на диабетическую ретинопатию удается только в ходе хирургического вмешательства. Если провести лечение до первых симптомов, удается стабилизировать состояние почти в 70% случаев. Выделяют две основные методики лазерной терапии – панретинальную и фокальную.

Показания к лазерной операции:

  • экссудативная макулопатия;
  • ишемия сетчатки;
  • неоваскуляризация;
  • рубеоз радужной оболочки.

Противопоказания к лазерной операции:

  • помутнение структур оптической системы;
  • фиброваскулярная пролиферация (3 или 4 степень);
  • геморрагия глазного дна;
  • острота зрения ниже 0,1 диоптрий.

Для борьбы с ретинопатией применяют лазеркоагуляцию: фокальную при макулопатии, решетчатую при диффузной отечности макулярной зоны, секторальную или панретинальную зависимо от распространения ишемии и неоваскуляризации. Когда лазер применять нельзя, проводяттрансклеральную криопексию или диод-лазерную процедуру (при условии, что отсутствует фиброзная пролиферация). Эти процедуры могут быть дополнением к панретинальной лазерной операции.

Панретинальная лазеркоагуляция направлена на профилактику и регресс неоваскуляризации. Операция позволяет устранить ретинальную гипоксию, сблизить нервный и хориокапиллярный слои, осуществить деструкцию микроинфарктов, аномальных сосудов и целых сосудистых комплексов.

Возможные осложнения лазерного лечения:

  • мелкие и обширные кровоизлияния;
  • отслойка (обычно при панретинальном методе);
  • кистовидный макулярный отек;
  • нарушение перфузии ДЗН.

Существует метод «щадящей» лазерной коагуляции, когда воздействуют на пигментный эпителий сетчатки. Врач создает просветы в эпителии, которые облегчают движение тканевой жидкости. Подобное вмешательство в теории не влияет на функциональность сетчатки.

Хирургическое лечение диабетической ретинопатии

Для лечения стекловидно тела, сетчатки и макулярной зоны применяют витрэктомию. Этот метод рекомендован при хроническом отеке макулы, который спровоцирован натяжением. Витрэктомия помогает устранить длительный гемофтальм и тракционную отслойку. Операция подразумевает частичное или полное удаление стекловидного тела и его замену на совместимые биоматериалы.

Витрэктомию проводят планово, но возможно и срочное вмешательство при разрыве сетчатки или стремительном развитии ретинопатии. К противопоказаниям относят невозможность применить анестезию, тяжелые системные заболевания, проблемы со свертываемостью крови, злокачественные образования в области глаз.

сетчатка при диабетической ретинопатии

Для замены стекловидного тела используют силикон, фторуглеродные эмульсии, газовые смеси, солевые растворы. Они не отторгаются глазом, поддерживают его нормальную форму и фиксируют сетчатку в таком положении, чтобы остановить отслойку. Наиболее подходящим признано силиконовое масло, которое хорошо преломляет свет и почти не вызывает дискомфорт.

Если полость заполняют газом, все время его рассасывания человек будет видеть пелену перед глазами. Через несколько недель полость стекловидного тела заполняется жидкостью из самого глаза.

Профилактика офтальмологических осложнений при диабете

Поскольку негативные изменения от сахарного диабета неизбежны, основной профилактикой ретинопатии остается скрининг. При диабете первого типа регулярно посещать окулиста нужно спустя 5 лет от начала болезни. Диабетиков второго типа обследуют после уточнения диагноза. В дальнейшем нужно проходить глубокие офтальмологические обследования по графику. Офтальмолог определяет частоту обследований для каждого пациента индивидуально после первичного осмотра.

Своевременное и полноценное лечение сахарного диабета, а также сопутствующих нарушений, позволяет задержать развитие ретинопатии и приостановить ее прогрессирование. Больной должен научиться самоконтролю, соблюдать диету и режим дня, подвергать себя адекватным физическим нагрузкам, отказаться от курения, повысить стрессоустойчивость. Только так удается предотвратить слепоту и инвалидность.

Единственный метод профилактики диабетической ретинопатии – нормализация обмена углеводов. К факторам риска можно отнести нестабильное АД и диабетическую нефропатию. Эти состояния нужно контролировать не меньше, чем сам диабет.

Традиционно диабетическую ретинопатию причисляют к осложнениям гипергликемии. Однако в последние годы специалисты все чаще приходят к выводу, что диабетическая ретинопатия является не осложнением, а ранним симптомом диабета. Это позволяет выявлять заболевание на начальной стадии и вовремя осуществлять лечение. Выжидательная тактика устарела и признана опасной, поскольку раньше диагностику проводили при возникновении симптомов уже на стадии прогрессирования дистрофии.

Источник: BeregiZrenie.ru

Причины ухудшения зрения при диабете

Диабетическое нарушение роговицы и сетчатки глаза является поздно проявляющимся и специфическим осложнением диабета, приблизительно 95% пациентов в данном случае получают инвалидность по зрению. Характер заболевания определяется как постоянно прогрессирующий, причем поражение на первых этапах сетчатки и роговицы проходит без выраженных симптомов. Со временем человек замечает легкую размытость картинки, перед глазами возникает пелена, это объясняется нарушением роговицы глаза. Постепенно основной симптом усиливается, зрение значительно ухудшается и постепенно развивается слепота.

Новообразованные глазные сосуды сетчатки довольно хрупкие. У них тонкие стенки, которые состоят из одного клеточного слоя, они быстро увеличиваются, отличаются высокой ломкостью и бурной транссудацией кровяной плазмы. Именно данная ломкость приводит к появлению внутри глаза кровоизлияний разной степени тяжести. Незначительные кровоизлияния в глазную сетчатку или стекловидное тело рассасываются самостоятельно, а массивные процессы способствуют появлению необратимых процессов – увеличению фиброзной ткани, результатом этого является полная слепота.

Тяжелые случаи гемофтальма, к сожалению, не являются только одной причиной, почему развивается слепота. Также потерю зрения провоцируют белковые фракции кровяной плазмы, которые просачиваются из новообразованных сосудов, включающие поражение роговицы, а также процессы рубцевания стекловидного тела и сетчатки. Постоянное сокращение фиброваскулярных новообразований, находящихся у височных аркад сосудов и в диске оптического нерва, вызывает развитие тракционного отслоения сетчатки, которое поражает центральное зрение, переходя на макулярную область.

Эта патогенетическая цепь довольно условна и описывает только самый неблагоприятный вариант развития событий. Естественно, появление пролиферативной диабетической ретинопатии не все время завершается слепотой. На каждой из стадий, прогрессирование болезни может неожиданно самопроизвольно завершиться.

Этапы развития диабетической ретинопатии

С учетом изменения глазного дна и роговицы на разных сроках диабетической ретинопатии, врачи выделяют три этапа болезни:

  • Непролиферативную.
  • Препролиферативную.
  • Пролиферативную.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Возможные причины заболеванияЯвляется начальным этапом развития процесса патологии. В крови человека увеличивается концентрация сахара, это за собой влечет поражение сосудов глазной сетчатки, из-за этого увеличивается проницаемость тканей ретинальных сосудов, что делает их хрупкими и уязвимыми. Ослабление глазной сетчатки и роговицы провоцируют внутриглазные точечные кровоизлияния, из-за этого увеличиваются микроаневризмы.

Тонкие ткани сосудов пропускают кровь в глазную сетчатку, а возле роговицы образуется покраснение, это вызывает ретинальную отечность. В случае если просачиваемая фракция проходит в центральный участок сетчатки, возникает макулярный отек. Для этого этапа свойственно бессимптомное и многолетнее течение.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Это второй этап патологического процесса, который предшествует появлению пролиферативной ретинопатии. Определяется довольно редко, приблизительно в 4-6% всех случаев диабета. Риску появления этой стадии заболевания чаще всего подвергаются люди, у которых имеется атрофия оптического нерва, окклюзия сонных артерий, близорукость. Симптомы заражения глазного дна проявляются более выражено, снижение остроты зрения – умеренное. На данной стадии у пациента развивается кислородное голодание глазной сетчатки, имеется венозное поражение, может произойти геморрагический инфаркт сетчатки.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Это третий этап развития заболевания роговицы и глазной сетчатки, если в результате окклюзии капилляров появляются обширные участки нарушения кровотока в сетчатке. «Голодающие» клетки синтезируют специфические вазопролиферативные вещества, которые запускают развитие новых сосудов (неоваскуляризацию). Чаще всего неоваскуляризация в организме играет защитную роль. Например, при травмах, ускоряет заживление ран. Но в случае с диабетической ретинопатией, остеоартритами и опухолями роговицы, этот процесс имеет обратный эффект – ретровитреальные и преретинальные излияния крови повторяются.

Диабетическая ретинопатия: Симптомы заболевания

Стадии патологииНаибольшую опасность, которую несет этот патологический процесс при сахарном диабете – длительное прохождение заболевания без симптомов. На первом этапе ухудшение зрения почти незаметно, единственное, на что человек может обращать свое внимание – это макулярная отечность сетчатки, характеризующаяся в виде отсутствия четкости картинки, что нередко случается при поражениях роговицы. Пациенту становится сложно работать с мелкими предметами или читать, что часто списывается людьми на недомогание или общую усталость.

Основной симптом заражения глазной сетчатки появляется лишь при значительных кровоизлияниях в стекловидном теле, это для пациента с ретинопатией при сахарном диабете ощущается в виде резкого или постепенного ухудшения остроты зрения.

Кровоизлияния внутри глаза, как правило, сопровождаются появлением в нем пелены и темных плавающих пятен, которые через определенное время могут бесследно пропасть. Масштабные кровоизлияния приводят к слепоте.

Также симптомом макулярной отечности является ощущение перед глазами пелены. Помимо этого, осложняется на близком расстоянии выполнение работ или чтение.

Диагностирование ретинопатии при сахарном диабете

Люди, которые страдают сахарным диабетом, больше всего подвержены разным заражениям глазной сетчатки и роговицы, им нужно все время посещать медицинские осмотры и регулярно находиться под наблюдением врача.

Основными диагностическими мероприятиями при диабетической ретинопатии являются:

  • Диагностирование заболеванияпериметрия – помогает узнать угол обзора отдельного глаза, при поражении роговицы, к примеру, бельма на глазу, поле зрения имеет меньший угол, в отличие от здорового глаза;
  • визометрия – диагностика остроты зрения по специально разработанной таблице;
  • офтальмоскопия – обследование глазного дна с помощью специального зеркала;
  • диафаноскопия – помогает выявить присутствие опухолей внутри глазного яблока и на внешних участках роговицы;
  • биомикроскопия глазного яблока – бесконтактное определение поражений роговицы и глазной сетчатки с помощью щелевой лампы.

В случае, когда диагностировано помутнение стекловидного тела, хрусталика глаза или роговицы, обследование производится с помощью ультразвука.

Предупреждение наступления слепоты и профилактика осложнений основывается на своевременном диагностировании поражений глазного дна, сетчатки и роговицы, что указывает на прогрессирование ретинопатии.

Лечение заболевания

Симптомы диабетической ретинопатииПоскольку поражение сетчатки при сахарном диабете носит вторичный характер, то основным моментом является системное ведение основной болезни – постоянный контроль содержания в крови сахара, а также кровяного давления и функционирования в почках процессов обмена организма и в том числе глаза. Ведение пациента и профилактика болезни находятся в компетенции специалистов: диабетолога, кардиолога и эндокринолога.

Немаловажным в лечении при диабете является оптимизированный и систематический контроль уровня глюкозурии и гликемии, вероятно для пациента будет необходима разработка индивидуальной инсулинотерапии.

Наиболее часто используемый способ лечения макулярной отечности и диабетической ретинопатии – это лазерное лечение, которое выполняется амбулаторно. Лазерная коагуляция глазной сетчатки позволяет полностью остановить или притормозить процесс неоваскуляризации, укрепляются очень хрупкие и тонкие сосуды, сводится к минимуму уровень проницаемости, как и вероятность расслоения сетчатки.

Суть этого способа сведена к следующему:

  • произвести тепловую коагуляцию новых сосудов;
  • повысить непосредственное поступление кислорода из сосудистой оболочки к сетчатке;
  • разрушить участки гипоксии роговицы и сетчатки, которые являются источником развития новообразованных сосудов.

Хирургическое лазерное вмешательство выполняется несколькими методами:

  • Панретинальным – на весь участок сетчатки производится нанесение коагулятов.
  • Фокальным – этот способ предполагает прижигание небольших кровоизлияний, выделяющихся жидкостей, микроаневризм.
  • Барьерным – в виде многослойной сетки наносятся парамакулярные коагуляты.

Для лечения пролиферативной или препролиферативной ретинопатии лазерные коагуляты наносятся на всю сетчатку, помимо ее центральных участков. Причем новообразованные сосуды подвержены лазерному фокальному облучению. Такой хирургический способ наиболее эффективен на ранних этапах заражения глаза, и почти в 99% случаев предупреждает слепоту. На запущенных стадиях эффективность этого лечения значительно понижается. В этом случае степень компенсации диабета значительного влияния на эффект лечения не окажет.

При макулярнойм отечности действию лазера подвержены центральные участки сетчатки. Продолжительность терапевтического эффекта в этом случае значительно будет зависеть от системного статуса больного.

Изменения на сетчатке глаза при диабетической ретинопатииВитрэктомия – это вмешательство, которое производится при запущенных стадиях пролиферативной ретинопатии или значительных внутриглазных кровоизлияниях. Смысл этого метода состоит в оперативном удалении фиброваскулярных тяжей с поверхности глазной сетчатки, сгустков крови, помутневших участков стекловидного тела, кровяных сгустков из глазной полости. Причем отсасывание жидкости (аспирация) стекловидного тела обязана производиться в максимально полном объеме. Если возможно, то иссекается задняя гиалоидная мембрана, находящаяся между сетчаткой и стекловидным телом, которая играет немаловажную роль в развитии пролиферативной ретинопатии.

Медикаментозное лечение гемофтальма и диабетической ретинопатии – это, скорей всего, наиболее противоречивый раздел офтальмологии. Естественно, по этому аспекту проведено множество исследований и на сегодняшний день активно продолжается поиск эффективных медикаментозных средств против поражения сосудов глазной сетчатки при сахарном диабете.

К медикаментозным лекарствам можно отнести использование разных средств и антиоксидантов, которые снижают проницаемость сосудов, улучшают в тканях глаза процессы обмена.

Повысить кровоснабжение стенок глаза можно и при помощи физиотерапевтических приборов. Самым эффективным устройством, которое можно применять в домашних условиях считаются «Очки Сидоренко». Этот аппарат в себе объединяет 4 метода воздействия: фонофорез, пневмомассаж, инфразвук и цветотерапию, это гарантирует хороший результат при лечении.

Однако, на сегодняшний день, медикаментозных препаратов, которые способны справиться с развитыми этапами диабетической ретинопатии нет.

Например, в зарубежных руководствах и пособиях по ведению ретинопатии и гемофтальма способы их лекарственного лечения или совершенно не рассматриваются, или коротко описаны в разделе перспективных разработок. Поэтому многие страны со страховым ведением здравоохранительной системы консервативное лечение диабетической ретинопатии совершенно не проводят, а общепринятым способом терапии этих пациентов является регулярное ведение основной болезни (сахарного диабета), лазерная коагуляция, а так же хирургическое лечение появляющихся осложнений в глазах.

Лечение ретинопатии является довольно трудной задачей и обязано производиться на специальном оборудовании квалифицированными специалистами, потому очень важен выбор офтальмологической клиники. Подбирая поликлинику, ищите учреждение, где можно провести полное диагностирование и любое лечение только на современном оборудовании. Во время выбора лечебного заведения необходимо учесть не только стоимость лечения, но и репутацию поликлиники, и уровень специалистов.

Источник: glaz.guru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.