Послеоперационный панкреатит


  1. Журналы
  2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
  3. # 4, 2012
  4. Послеоперационный панкреатит при хиру…

Послеоперационный панкреатит (ПП) является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений, которое наблюдается не только после абдоминальных операций, но и после вмешательств на органах грудной клетки, периферических сосудах [4, 12, 14, 18]. Наиболее часто ПП возникает после операций на поджелудочной железе (ПЖ). Частота возникновения ПП в этих ситуациях, по данным разных авторов, составляет от 1,9 до 50% [4, 16]. Отличительной особенностью ПП после операций на ПЖ является тяжелое течение этого осложнения, возникновение на его фоне несостоятельности швов анастомозов, аррозионных внутрибрюшных кровотечений, а в более поздний период — панкреатических свищей [12, 15, 20, 21]. В то же время в публикациях последних лет, посвященных хирургическому лечению заболеваний ПЖ, ПП не рассматривается в числе осложнений, учитываются лишь его последствия: панкреатические свищи, абсцессы брюшной полости [20, 23].


Хирургическое лечение больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями ПЖ является одним из приоритетных направлений отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. К сожалению, избежать возникновения ПП не удается, несмотря на соблюдение необходимых мер предосторожности. Мы задались целью выяснить причины возникновения ПП, его ранние клинические, биохимические проявления, а также признаки, выявляемые при лучевых методах диагностики, принципы лечения осложнения.

В настоящем сообщении проведен анализ результатов хирургического лечения 302 больных злокачественными и доброкачественными опухолями ПЖ (166 больных) и хроническим панкреатитом (136), оперированных в 2007-2009 гг. Двум пациентам были выполнены робот-ассистированные вмешательства: дистальная резекция ПЖ (протоковая аденокарцинома) и резекция ее головки (солидно-псевдопапиллярная опухоль). В исследование не включены больные, которым выполнены паллиативные операции, не связанные с вмешательством на ПЖ. ПП возник у 178 (58,9%) пациентов, в том числе отечная форма ПП была у 105, панкреонекроз — у 73 больных. Характер выполненных операций и частота возникновения ПП отражены в табл. 1.

Послеоперационный панкреатит

Во время операции оценивали исходное состояние паренхимы ПЖ и главного протока поджелудочной железы (ГПП) — проявление атрофии и склерозирования, наличие панкреатической гипертензии, калькулеза. В последующем наличие фиброза и атрофии ткани ПЖ контролировали при морфологическом исследовании.


В качестве интраоперационной профилактики ПП у 229 (73,1%) пациентов при резекции или пересечении ПЖ использовали октреотид. Применение препарата было одинаковым у всех больных и заключалось во введении синтетического октапептида, производного сонатостатина по 0,1 мг перед мобилизацией ПЖ и перед пересечением/рассечением ее паренхимы. Отказались от превентивного введения преперата у 73 больных с выраженными склеротическими и атрофическими изменениями паренхимы органа. В послеоперационном периоде все оперированные больные получали препарат по 0,1 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней. В ходе операции регистрировали реакцию ПЖ на операционную травму — появление «субкапсулярного» отека, бляшек стеатонекроза.

С первых часов после операции учитывали состояние больных. Клиническими проявлениями ПП считали спутанность сознания, оглушенность, заторможенность; неэффективность самостоятельного дыхания или невозможность «снять больного» с аппаратного дыхания; стойкую тахикардию, нестабильную гемодинамику, несмотря на адекватное обезболивание и инфузионную терапию; боли в верхних отделах живота опоясывающего характера или в поясничной области; выделение застойного желудочного содержимого по назогастральному зонду, отсутствие восстановления перистальтической активности кишечника; выделение по дренажам брюшной полости (сальниковой сумки) отделяемого цвета чая или «мясных помоев».


Лабораторные диагностические критерии включали мониторинг уровня лейкоцитов крови, амилазы крови и отделяемого по дренажам в 1-5-е сутки послеоперационного периода. У всех больных определяли уровень амилазы по методу B. Smith и I. Roe в модификации А.М. Уголева.

УЗИ органов брюшной полости в динамике проводили 302 (100%) больным в первые послеоперационные сутки на аппаратах Voluson 730 pro V фирмы «General Electric» (США), Sonoline Elegra, Sonoline Sienna фирмы «Siemens» (Германия) с мультичастотными датчиками на частоте 3,5 МГц. В дальнейшем ультразвуковую диагностику использовали при нетипичном течении послеоперационного периода.

При исследовании оценивали степень неоднородности паренхимы ПЖ, ее отечность, наличие жидкостных скоплений в зоне операции и свободной брюшной полости. При наличии жидкости производили диагностическую пункцию, определяли в ней уровень амилазы. Ультразвуковой контроль за состоянием ткани ПЖ выполняли первый раз через 12-16 ч после операции всем больным, в последующем — по мере необходимости.

Компьютерная томография (КТ) выполнена 27 больным на компьютерных томографах Secura и Tomoskan SR 7000 (Германия), Brilliance (Голландия) при наличии клинико-лабораторных и ультразвуковых проявлений ПП. Результаты КТ оценивали с использованием КТ-индекса тяжести Balthazar (1994), ранжируя ее по степени от А до Е с применением балльной шкалы от 0 до 4. Полученные баллы суммировали с баллами, отражающими величину некроза ПЖ [9-11, 19].


Лечение ПП включало интенсивную инфузионную и спазмолитическую терапию, превентивное введение антибактериальных препаратов, стимуляцию моторной функции кишечника. При угрозе развития полиорганной недостаточности использовали методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, ультрагемофильтрацию). При возникновении аррозионного кровотечения, послеоперационного перитонита выполняли экстренную операцию.

Тяжесть возникших осложнений оценивали по классификации D. Dindo и соавт. [23].

При интраоперационной и последующей морфологической оценке состояния ткани ПЖ установлено, что из 302 больных, оперированных по поводу опухолей ПЖ и хронического панкреатита, у 217 (71,8%) она была мало измененной, диаметр ГПП не превышал 4-5 мм; среди этих больных ПП возник у 168 (77,4%). Выраженные склеротические и атрофические изменения ткани и расширение ГПП около 10 мм отмечены у 85 больных, среди которых ПП возник лишь у 10 (11,8%).

К моменту завершения операции у 7 больных был отмечен субкапсулярный отек, у 1 больного даже появились единичные бляшки стеатонекроза. В послеоперационном периоде у всех этих больных неизбежно возник тяжелый ПП, соответствовавший панкреонекрозу.

Из 178 больных ПП интраоперационно превентивно применяли синтетический октапептид производный сонатостатина у 137, при этом у всех этих больных паренхима железы оценивалась как мало измененная.


В первые часы (до 18 ч) после операции, когда проводилась искусственная вентиляция легких, у 26 больных зарегистрированы стойкая тахикардия 120-130 ударов в 1 мин, не связанная с гиповолемией и адекватностью обезболивания; холодный пот и акроцианоз; безуспешность попыток перевода на самостоятельное дыхание или быстрое истощение при самостоятельном дыхании. У всех этих больных в последующем появилась развернутая клиническая картина тяжелого ПП (панкреонекроза).

Отделяемое по дренажам брюшной полости в это время всегда имело геморрагический характер, его количество колебалось от 50 до 650 мл. Активность амилазы в жидкости, выделяющейся по дренажам, была повышенной у 198 больных и составляла в среднем 1137±1,96 ед., у 104 больных с выраженной атрофией ткани ПЖ уровень амилазы не превышал нормальных значений.

К исходу 1-х суток после операции, когда практически все больные были переведены на самостоятельное дыхание и стали доступны для общения, появлялась возможность оценить клинические проявления, характерные для ПП. Выявленные симптомы у больных ПП отражены в табл. 2.

Послеоперационный панкреатит

Как оказалось, бесспорным проявлением ПП являлось сочетание повышения уровня амилазы крови и в отделяемом по дренажам с синдромом нарушения моторной функции кишечника, включавшим гастростаз (отрыжку, икоту, выделение застойного отделяемого по желудочному зонду до 1500 мл в сутки), угнетение перистальтической активности тонкой кишки.


Выделение по дренажам из брюшной полости выпота темно-бурого цвета или цвета «мясных помоев» через сутки после операции было у 68 больных и являлось патогномоничным признаком панкреонекроза.

На основании данных клинико-инструментальных методов обследования диагноз ПП к исходу 1-х суток после операции установлен у 178 (58,9%) больных.

На 2-е и 3-и сутки после операции состояние 105 (58,9%) из 178 больных ПП существенно улучшилось, клинические проявления панкреатита регрессировали, что соответствовало отечной форме острого панкреатита.

Несмотря на интенсивную консервативную терапию, у 73 (41,1%) больных клинические проявления ПП сохранялись и позднее 3-х суток после операции. Объем выделяющегося темного геморрагического или цвета чая экссудата с повышенным содержанием амилазы не имел тенденции к уменьшению. При инструментальном обследовании обнаруживали изменения паренхимы ПЖ, соответствующие панкреонекрозу.

При быстром развитии некротического процесса в ПЖ при УЗИ жидкость в плевральных полостях выявлялась у 31 (42,4%) больного, в брюшной полости и сальниковой сумке — у 71 (97,2%) больного. Такая картина сохранялась до 5-х суток заболевания у 46 (64%) пациентов. Зоны некроза при УЗИ выявлялись только на 5-7-е сутки в виде гипоэхогенных (51,6%) либо гиперэхогенных (48,4%) зон.


Для уточнения диагноза, особенно когда выполнение УЗИ было затруднено из-за наличия большого количества газа в кишке, 27 (8,9%) больным выполнена КТ. В нативную фазу контрастирования, со 2-3-х суток, в зоне операции определялась инфильтрация и негомогенность ткани ПЖ плотностью 20-40 ед.H без четко дифференцированной структуры.

В первые 5 сут размер ПЖ увеличивался у всех пациентов, на отдельных участках органа неотчетливо визуализировался ее внешний контур (у 4 больных, в динамике патологический процесс прогрессировал). Плотность ПЖ была понижена, но при контрастном усилении накопление препарата в паренхиме железы было равномерным, хотя и сниженным. Размер ПЖ был значительно увеличен, у всех пациентов контуры железы теряли четкость, при этом структура стенки двенадцатиперстной кишки не дифференцировалась у 4 больных. Неравномерное накопление контрастного вещества за счет наличия очагов некроза позволяло точно оценить объем поражения органа. Ткань ПЖ сниженной плотности и зона, не накапливающая контрастное вещество у 14 пациентов локализовались в области хвоста и тела ПЖ, у 13 — в области головки ПЖ. У 2 больных зона поражения составляла 30%, у 14 больных — 30-50%, в 5 наблюдениях некроз превышал 50% по Balthazar.

Больные получали интенсивную консервативную терапию, которая при отечной форме ПП давала отчетливый положительный эффект. При ПП, соответствующем панкреонекрозу, лечебные консервативные мероприятия позволяли добиться снижения эндогенной интоксикации, применение экстракорпоральной детоксикации обеспечивало разрешение полиорганной недостаточности.


и выраженном ПП больным проводили сбалансированную нутритивную поддержку с использованием раннего энтерального зондового питания, что эффективно восполняло энергитические потери организма, особенно в случае присоединения моно- или полиорганной недостаточности. Однако ни в одном наблюдении не удалось избежать тех или иных осложнений, которые зачастую имели множественный каскадный характер. Как правило, первично возникала несостоятельность швов панкреато- и/или билиодигестивного анастомоза, затем следовали аррозионные кровотечения, образование панкреатических свищей (табл. 3).

Послеоперационный панкреатит

При несостоятельности швов проявлялось характерное патологическое отделяемое по дренажам. Как правило, отделяемое, манифестировавшее панкреонекроз (бурого или грязно-геморрагического оттенка), изменяло внешний вид за счет примеси желчи или панкреатического сока. Надежное отграничение от свободной брюшной полости к этому времени у 23 больных позволило избежать повторных операций, при этом в 12 наблюдениях потребовалось дополнительное дренирование, которое выполнялось под контролем УЗИ. В последующем у 16 из 23 больных сформировались панкреатические свищи.

Распространения кишечного содержимого по брюшной полости не удалось избежать у 5 больных, которые были экстренно оперированы, выполнялось дополнительное дренирование.


Кровотечения из области панкреатоеюноанастомоза или культи ПЖ у 8 больных, имевшие аррозионный характер, требовали немедленного хирургического лечения. Выполнены релапаротомии, гемостаз обеспечивался лигированием с прошиванием. В последующем рецидивов кровотечения не возникало. Верхняя брыжеечная или воротная вена явилась источником кровотечения у 3 больных. Оно возникало из культи ранее перевязанного притока магистральной вены, лизированной панкреатическим соком. Аналогичный механизм кровотечений был в 2 наблюдениях, в которых его источником явилась печеночная артерия и почечная артерия. Выполнить экстирпацию культи ПЖ было невозможно из-за тяжести состояния больных, у них возникал рецидив кровотечения, оба больных умерли.

По классификации D. Dindo, ПП, возникший у 302 оперированных больных, привел к осложнениям I-II степени тяжести у 86 (28,5%), III a-b степени у 31 (10,3%), IV степени у 1 (0,3%), V степени тяжести — у 17 (5,6%) больных.

Из 178 больных ПП умерли 17 (9,5%). У 4 из них ПП соответствовал отечной форме, смерть была обусловлена декомпенсацией тяжелых сопутствующих заболеваний. Панкреонекроз и его осложнения послужили причиной летального исхода в 13 наблюдениях.

Хирургические вмешательства на ПЖ всегда были и остаются областью повышенной опасности для пациентов. В начале развития хирургической панкреатологии послеоперационная летальность достигала 10-15% [3, 5, 6, 17], количество больных с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде составляло 50-60% [2, 13, 16, 25, 26].


мере приобретения опыта, разработки оптимальной хирургической тактики и техники оперирования, появления современных методов хирургического гемостаза, качественного шовного материала в ведущих клиниках, занимающихся хирургической панкреатологией, летальность существенно снизилась и колеблется от 0 до 10%. При этом послеоперационные осложнения отмечаются в 30-50% наблюдений [2, 22, 28].

Обладая высокой функциональной активностью, ПЖ чрезвычайно чувствительна к повреждающим механическим воздействиям. Хирургические вмешательства на ПЖ, сохранившей функциональную активность, всегда чреваты повышенной опасностью развития ПП [1, 29, 31]. Даже использование миниинвазивных технологий, таких как роботохирургия и лапароскопия, не гарантирует отсутствие ПП. Принятый в литературе термин «мягкая железа», подразумевает отсутствие выраженного склерозирования и атрофии ткани ПЖ [24, 30, 32, 33]. Она розового цвета с сохраненной дольчатостью, диаметр ГПП не превышает 3-4 мм. Листок париетальной брюшины, покрывающий вентральную поверхность ПЖ, тонкий, прозрачный, отсутствуют спаечные сращения с желудком и брыжейкой поперечной ободочной кишки; при пальпации ткань железы мягкоэластической консистенции.

По нашему мнению, ПП инициируется во время операции, при этом характер поражения ПЖ изначально «закладывается» как отечный панкреатит или панкреонекроз. Эффективность превентивного интраоперационного и тем более послеоперационного применения октреотида вызывает сомнения [7, 27]. В то же время чем больше выражены склерозирование и атрофия ткани ПЖ, шире ГПП, тем меньше вероятность развития ПП.

Повышение уровня амилазы в отделяемом по дренажам и в плазме крови на протяжении 1-х суток после операции без клинических проявлений ПП не служило абсолютным признаком возникновения этого осложнения, в то время как сочетание повышения содержания амилазы в отделяемом по дренажам и в плазме со стойкой тахикардией, нестабильным артериальным давлением, гастростазом и угнетением моторной активности кишечника безусловно свидетельствовало о развившемся ПП. УЗИ и КТ позволяли уточнить диагноз, определить степень поражения ПЖ, парапанкреатической клетчатки, наличие жидкостных скоплений [8, 9, 11].

Широко принятая на сегодняшний день классификация осложнений после операций на ПЖ, предложенная D. Dindo (2004), построена на оценке объема лечебных мероприятий, потребовавшихся для их устранения, но не отражает характер самих осложнений [13, 23]. По нашим данным, основным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде являются ПП и его последствия. При этом отечная форма ПП хорошо поддается консервативной терапии и не удлиняет послеоперационное пребывание в стационаре. В то же время панкреонекроз приводит к тяжелым, часто смертельным осложнениям. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза в сочетании с аррозионным кровотечением из магистральных сосудов является наиболее тяжелым осложнением. Единственный радикальный метод устранения этого осложнения — экстирпация культи ПЖ.

Таким образом, послеоперационный панкреатит является частым осложнением после операций на поджелудочной железе, возникающим в 58,9% наблюдений. Его причиной служит интраоперационная травма поджелудочной железы. При мало измененной паренхиме поджелудочной железы вероятность возникновения послеоперационного панкреатита достигает 77,4%, в то время как при склеротических изменениях железы его частота составляет лишь 11,8%. Послеоперационный панкреонекроз неизбежно приводит к возникновению несостоятельности швов анастомозов при панкреатодуоденальных резекциях и резекциях головки ПЖ и образованию панкреатических свищей при дистальных резекциях.

Источник: www.mediasphera.ru

Актуальность: быстрый темп развития компьютерных технологий в медицине и новейших методов обследования пациентов позволяет нам в кратчайшие сроки установить диагноз послеоперационных осложнений. Одним из таких осложнений является послеоперационный панкреатит.

В большинстве случаев послеоперационный панкреатит развивается в первые 3–4 суток после операции. Частота данного осложнения после лапаротомий составляет 0,7–25,6 %, а при операциях на поджелудочной железе возрастает до 32,7–50 % (Б. И. Альперович 1991 г., Р. В. Вашетко с соавт.) [1].

Клиника послеоперационного панкреатита вариабельна, каких-либо патогномоничных симптомов не имеет. Этим объясняется постоянный поиск новых, информативных методов распознавания его [2].

Выявление гомеостазиологических нарушений, их коррекция, своевременная релапаротомия предопределяют исход заболевания больных послеоперационным панкреатитом и являются актуальными проблемами [3].

Летальность при послеоперационном панкреатите остается высокой — 24,5 %, а при деструктивных формах достигает 50–60 % и не имеет тенденции к снижению (Р. В. Вашетко).

Цель исследования: оптимизировать алгоритм диагностики, лечения послеоперационного панкреатита и определить оптимальные сроки релапаротомии для снижения летальности.

Задачи:

—        изучить частоту развития панкреатита после операции на органах брюшной полости,

—        выявить частоту клинико-лабораторных проявлений послеоперационного панкреатита,

—        определить значимость неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики послеоперационного панкреатита,

—        определить необходимость и оптимальные сроки релапаротомии,

—        разработать эффективные способы санации брюшной полости.

Материалы и методы. Мы проанализировали результаты лечения 6689 больных оперированных в военном госпитале г. Алматы с 1982 по 2012 гг. по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости.

Операции были проведены на следующих органах: поджелудочной железе — 253(10 случаев послеоперационного панкреатита — 4 %), желудке и двенадцатиперстной кишке — 1268 (24 случая — 1,9 %), билиарном дереве — 3152 (28 случаев — 0,9 %), печени — 1231 (3 случая — 0,2 %), селезенке и прочих органах — 785 (6 случаев — 0,8 %) (см. Диаграмма 1).

Послеоперационный панкреатит

Рис. 1.

 

Послеоперационный панкреатит развился у 71 больного (1,1 %). Мужчин — 59 (83 %), женщин — 12 (17 %). Возраст больных колеблется в пределах от 25 до 74 лет.

Клинически, лабораторно и УЗИ-подтвержденный послеоперационный панкреатит возник на 3–4 сутки, только у 8 человек на 7–8 сутки. Клиническая картина его характеризовалась скудностью и непостоянством симптоматики.

Частыми клиническими проявлениями были: боль в верхних отделах живота — 68 (95,8 %); тахикардия — 64 (90 %); парез кишечника, не поддающийся лечению — 52 (73,2 %); рвота — 47 (66,2 %); гипертермия — 38 (53,5 %); напряженный мышечный дефанс в эпигастрии — 33 (46,5 %); иктеричность кожи — 28 (39,4 %); положительный симптом Щеткина-Блюмберга — 25 (35,2 %); коллапс — 12 (16,9 %); психоз — 12 (16,9 %); икота — 10 (14 %) (см. Диаграмма 2).

В общем анализе крови отмечался выраженный лейкоцитоз в 62 (81,3 %) случаях, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в 30 (42,3 %) случаях, токсическая зернистость лейкоцитов в 22 (31 %) случаях. Биохимический анализ крови показал гипербилирубинемию за счет прямой фракции у 25 (35 %) пациентов, повышение уровня АЛТ и АСТ у 21 (30 %), гипергликемию у 15 (21 %) и повышение амилазы у 32 (45 %) пациентов. Диастазурия имелась в 35 (49 %) случаях, но только у 23 (32 %) больных достигла значительных цифр.

Послеоперационный панкреатит

Рис. 2.

 

Вышеперечисленный симптомокомплекс показывает глубину гомеостатических нарушений и не является патогномоничным для данного осложнения. Для облегчения постановки диагноза, мы выделили основные симптомы, такие как: боли в верхних отделах живота, выраженный парез кишечника, тахикардия, гипертермия. Значительную роль в диагностике сыграла диастазурия и использование специальных методов исследования. При рентгенологическом обследовании у 32 (45 %) больных выявлены косвенные признаки панкреатита: вздутие поперечно-ободочной кишки, левосторонний реактивный плеврит, симптом «дежурной кишки», симптом «вырезанной кишки», симптом «отсеченной ободочной кишки». Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличение размеров, размытость контуров поджелудочной железы, наличие выпота в сальниковой сумке. После операции на органах верхнего отдела брюшной полости не всегда удается визуализировать поджелудочную железу: из 68 обследованных больных ценная информация получена у 41. Наиболее информативными являются компьютерная томография и диагностическая видеолапароскопия.

В клинике мы начинаем лечение с функционального покоя поджелудочной железы: декомпрессии желудка, локальной гипотермии, парентерального, а в последние годы и энтерального питание. Проводим коррекцию нарушений гемостаза, детоксикацию, улучшение реологии крови, купирование проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Широко используем управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом [4].

Особое значение мы придаем мероприятиям по блокированию повреждающего воздействия ферментативного токсического экссудата, играющего важную роль на ранних стадиях тяжелого послеоперационного панкреатита и применению различных методик выведения токсических компонентов из тканевых депо.

При проведении курса интенсивной консервативной терапии у 49 (69 %) из 71 больных отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния через 36–48 часов от начала лечения: купировались признаки интоксикации, нормализовались показатели крови и диастазы.

В 22 (31 %) случаях консервативное лечение не имело эффекта. Прогрессивное ухудшение состояния пациентов, нарастание симптомов ферментной токсемии, появление признаков перитонита явились показанием к релапаротомии. 16 пациентов взяты на операцию с диагнозом послеоперационный панкреатит. У 6 больных был выставлен диагноз: высокая тонкокишечная непроходимость (4), недостаточность швов анастомоза (2).

Релапаротомии произведены в следующие сроки с момента появления симптомов осложнения: через 6–24 часов — у 9 больных, на 2–4 сутки — у 12, на 5 сутки — у 1 (см. Диаграмма 3). При релапаротомии диагностированы жировой панкреонекроз у 14, геморрагический панкреонекроз у 8 больных. Перитонит диагностирован в 19 случаях (86,4 %).

Послеоперационный панкреатит

Рис. 3.

 

Во время операции по поводу тяжелого послеоперационного панкреатита хирург должен решить несколько проблем. Наиболее сложной и ответственной является выбор рациональной хирургической тактики.

У 12 больных после релапаротомии проводилась программированная видеолапароскопическая санация брюшной полости по нашей методике с использованием специального лапаропорта (патент № 19772 от 28.05.2008г.). Лапаропорт устанавливали и фиксировали на передней брюшной стенке. Через него выполнялась ревизия и санация брюшной полости эндохирургической стойкой фирмы «Карл Шторц». После окончания лечения лапаропорт удаляли, а фиксирующие его нити завязывали, закрывая дефект передней брюшной стенки [5].

Больные получали внутриаортальную инфузию лекарственных средств, антибиотикотерапию, управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом. На фоне послеоперационного тяжелого течения с явлениями интоксикации, пареза кишечника у 10 (45,4 %) больных развились осложнения: у 5 (22,7 %) пневмония, у 3 (13,6 %) плеврит, у 2 (9,1 %) флегмона брюшной стенки. Двое (9,1 %) повторно 2 раза оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости и абсцессов брюшной полости. Проводилась иммунокоррегирующая и иммунозаместительная терапия. При анемии переливали свежецитратную кровь. Применяли анаболические гормоны и пиримидиновые производные, антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин.

Умерло 6 больных, что составило 8,4 % от всех случаев послеоперационного панкреатита и 27,2 % после релапаротомий. У 5 на вскрытии геморрагический панкреонекроз, у 1 — жировой с распространением некротического процесса на забрюшинную клетчатку. Причиной летального исхода явилось у 5 больных прогрессирование панкреонекроза, у 1 профузное кровотечение из магистральных артериальных сосудов.

Выводы:

1.             Доминирующими клиническими проявлениями послеоперационного панкреатита явились болевой синдром, выраженный парез кишечника, тахикардия, гипертермия;

2.             Для ранней диагностики и коррекции лечения информативными оказались неинвазивные методы мониторирования — рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерная томография, клинико-лабораторные данные;

3.             Неэффективность консервативной терапии в течении суток должна явиться показанием для релапаротомии;

4.             Операция должна быть минимальной по объему;

5.             Применение лапароскопического мониторирования позволило своевременно санировать и купировать прогрессирование послеоперационного панкреатита.

 

Литература:

 

1.                  Басенов Л. Н. Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. СПб, Гиппократ, 2002 г.

2.                  Макаренко Г. П. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, 1989 г.

3.                  Клиническая хирургия: Национальное руководство, 3 т. (редакция Савельев В. С., Карпенко А. И., Гальперин Э. И., Милонов О. Б.) — Медиа, 2002г., том — 2.

4.                  Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) под редакцией Кондратенко П. Г., Русина В. И. Донецк, 2013 г.

5.                  Ибадильдин А. С.. Хирургические болезни. Алматы, 2010.

Источник: moluch.ru

Когда возникает необходимость оперативного лечения?

Необходимость в оперативном лечении поджелудочной железы (ПЖ) появляется при возникновении угрозы для жизни, а также в случаях неэффективности предыдущего длительного консервативного лечения.

К показаниям для проведения хирургического вмешательства относятся:

  • острый панкреатит с нарастающим отеком, не поддающийся лекарственной терапии,
  • осложнения заболевания — панкреонекроз, геморрагический панкреатит, абсцесс, псевдокиста, свищ,
  • длительно протекающий хронический панкреатит с выраженными изменениями в структуре ткани: атрофия, фиброз или протоках (деформация, стеноз) и значительным нарушением функций,
  • нарушение проходимости протоков из-за имеющихся конкрементов,
  • образования доброкачественные и злокачественные,
  • травмы.

Трудности полостных операций

Особенности анатомического строения и топографического расположения ПЖ приводят к высокому риску жизнеопасных осложнений при проведении полостных операций.Врачи делают полостную операцию

Паренхима органа состоит из железистой и соединительной ткани, включает распространенную сеть кровеносных сосудов и протоков. Ткань железы хрупкая, нежная: это усложняет наложение швов, процесс рубцевания удлиняется, может возникнуть кровотечение в процессе операции.

Из-за близкого расположения к железе важных органов пищеварения и крупных сосудов (аорты, верхней и нижней полой вены, артерии и вены левой почки, расположенной в области хвоста ПЖ) возникает опасность попадания панкреатического сока в сосудистое русло с развитием шока или соседние органы с их глубоким поражением из-за переваривания активными ферментами. Это происходит при повреждении железы или ее протоков.

Поэтому любая полостная операция проводится по строгим показаниям, после тщательного обследования и подготовки пациента.

Возможные осложнения малоинвазивных вмешательств

Помимо классических оперативных вмешательств, в лечении патологии ПЖ применяются малоинвазивные хирургические манипуляции. К ним относятся:

  • лапароскопия,
  • радиохирургия — на очаг заболевания воздействуют мощным облучением посредством кибер-ножа, метод не требует контакта с кожей,
  • криохирургия — замораживание опухоли,
  • лазерохирургия,
  • фиксированный ультразвук.

Кроме кибер-ножа и лапароскопии, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.

Для лечения при помощи лапароскопии на передней брюшной стенке делается 2 или больше разреза размером 0,5—1 см для введения лапароскопа с окуляром и манипуляторов — специальных инструментов для проведения хирургического вмешательства. Контролируется ход операции по изображению на экране.Врачи делают лапароскопию

Используется все чаще в последнее время бескровный метод с применением рентген-эндоскопа и эхоэндоскопа. Специальный инструмент с боковым окуляром вводится через рот в двенадцатиперстную кишку и под рентген− или УЗИ-контролем проводится хирургическая манипуляция на протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. При необходимости, в суженный или перекрытый камнем или сгустком проток ставится стент, конкремент удаляется, проходимость восстанавливается.

В связи с применением высокотехнологичного оборудования, все малоинвазивные и бескровные методы эффективны при правильно выполненной технике вмешательства квалифицированным специалистом. Но даже в таких случаях возникают определенные трудности для врача в связи:

  • с отсутствием достаточного пространства для манипуляций,
  • с тактильным контактом при наложении швов,
  • с невозможностью наблюдения за действиями непосредственно в операционном поле.

Поэтому осложнения после операции, проведенной щадящим способом, встречаются очень редко в виде:

  • кровотечения при наложении швов,
  • инфицирования,
  • развития в дальнейшем абсцесса или образования ложной кисты.

На практике отличие малоинвазивных и неинвазивных методов от лапаротомического состоит:

  • в отсутствии осложнений,
  • в безопасности,
  • в коротких сроках лечения в стационаре,
  • в быстрой реабилитации.

Эти способы получили хорошие отзывы специалистов и применяются даже для лечения детей.

Опасна ли для жизни операция на поджелудочную железу?

Заболевания поджелудочной железы протекают с прогрессированием. Во многих случаях прогноз неблагоприятен для жизни: при несвоевременной диагностике, лечении или тяжелом состоянии может быть летальный исход. Необходимо как можно раньше проводить хирургическое вмешательство при имеющихся показаниях.

Хирургическое вмешательство является сложной и длительной процедурой и, согласно статистике, сопровождается высокой смертностью. Но это не означает, что оперироваться опасно. Патология ПЖ настолько тяжелая, что при показаниях к операции для сохранения жизни и здоровья отказываться от радикального лечения нельзя. Уже в процессе хирургических манипуляций возможно прогнозирование дальнейшего состояния пациента и возникновение осложнений.

Послеоперационный уход за больным в условиях стационара

В послеоперационном периоде возможно ухудшение состояния из-за внезапно возникших осложнений. Самое частое из них — острый панкреатит, особенно если хирургическое вмешательство распространялось на двенадцатиперстную кишку (ДПК), желудок или протоки желчного пузыря и поджелудочной железы. Он протекает как панкреонекроз: у пациента начинает сильно болеть живот, повышается температура, появляется рвота, в крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ, высокий уровень амилазы и сахара. Эти признаки являются последствием удаления части ПЖ или близлежащих органов. Они свидетельствуют о том, что произошло развитие гнойного процесса, а также может отходить камень или сгусток крови.Пациент и врач в палате

Помимо острого панкреатита, есть риск и других послеоперационных осложнений. К ним относятся:

  • кровотечение,
  • перитонит,
  • печеночно-почечная недостаточность,
  • панкреонекроз,
  • сахарный диабет.

Учитывая высокую вероятность их развития, сразу после операции больной поступает в палату интенсивной терапии. На протяжении суток он находится под наблюдением. Мониторируются важные жизненные показатели: артериальное давление, ЭКГ, частота пульса, температура тела, гемодинамика, сахар крови, гематокрит, показатели мочи.

Во время пребывания в реанимационном отделении пациенту назначается диета № 0 — полный голод. Разрешено только питье — до 2 л в виде минеральной щелочной воды без газа, отвара шиповника, слабо заваренного чая, компота. Сколько жидкости необходимо выпивать, рассчитывает врач. Восполнение необходимых белков, жиров и углеводов проводится за счет парентерального введения специальных белковых, глюкозо-солевых липидных растворов. Необходимый объем и состав также рассчитываются врачом индивидуально для каждого пациента.

Если состояние стабильное, больной через 24 часа переводится в хирургическое отделение. Там проводится дальнейшее лечение, уход, с третьих суток назначается диетическое питание. Комплексная терапия, включающая и специальное питание, назначается также индивидуально, с учетом проведенной операции, состояния, наличия осложнений.

В стационаре больной пребывает длительное время. Продолжительность нахождения зависит от патологии и масштабов хирургического вмешательства. Не менее 2 месяцев необходимо для восстановления пищеварения. На протяжении этого периода корректируется диета, контролируется и приводится к норме сахар в крови и ферменты. Поскольку после операции может возникнуть ферментная недостаточность и гипергликемия, назначается замещающая энзимная терапия и сахароснижающие препараты. Послеоперационный уход так же важен, как и успешно проведенная операция. От него во многом зависит, как в дальнейшем человек будет жить и чувствовать себя.Берут кровь на анализ

Выписывается пациент в стабильном состоянии с открытым больничным листом для дальнейшего амбулаторного лечения. К этому моменту его пищеварительная система адаптировалась к новому состоянию, и ее функционирование восстановлено. В рекомендациях подробно указываются необходимые реабилитационные мероприятия, медикаментозное лечение, диета. С больным обсуждается, какой режим он должен соблюдать, что кушать, чтобы избежать рецидива.

Реабилитация больного

Сроки реабилитации после перенесенной операции на поджелудочной железе могут отличаться. Они зависят от патологии, объема проведенного радикального вмешательства, сопутствующих заболеваний и образа жизни. Если оперативное лечение было вызвано обширным панкреонекрозом или раком ПЖ и произведена частичная или тотальная резекция ПЖ и соседних органов, то на восстановление организма потребуется много месяцев, некоторым — год. И после этого периода придется проживать в щадящем режиме, придерживаясь жесткой диеты, постоянно принимая прописанные лекарственные препараты.

Дома человек ощущает постоянную слабость, усталость, вялость. Это нормальное состояние после тяжелой операции. Важно соблюдать режим и найти баланс между активностью и отдыхом.

В течение первых 2 недель после выписки назначается полный покой (физический и психоэмоциональный), диета и медикаментозное лечение. Щадящий режим подразумевает послеобеденный сон, отсутствие стресса и психологических нагрузок. Чтение, домашние дела, телевизионный просмотр не должны усиливать чувство усталости.Девушка спит

Выходить на улицу можно примерно через 2 недели. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе спокойным шагом, постепенно увеличивая их продолжительность. Физическая активность улучшает самочувствие, укрепляет сердце и сосуды, повышает аппетит.

Закрыть лист нетрудоспособности и возвратиться к профессиональной деятельности можно будет примерно через 3 месяца. Но это неабсолютный срок — все зависит от состояния здоровья и клинико-лабораторных показателей. У некоторых пациентов это происходит раньше. Многим после тяжелых операций в связи с утратой трудоспособности устанавливается группа инвалидности на год. В течение этого времени пациент живет, придерживаясь диеты, распорядка, принимает назначенную медикаментозную терапию, проходит физиотерапевтические процедуры. Гастроэнтеролог или терапевт наблюдает пациента, контролирует лабораторные показатели крови и мочи, корректирует лечение. Больной посещает также специалиста в связи с эндокринной патологией: после проведения масштабных операций на ПЖ развивается сахарный диабет. Насколько качественно он проживет это время, зависит от точного соблюдения советов врачей.

Через установленный срок пациент вновь проходит МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию), на которой решается вопрос о возможности возврата к труду. Даже после восстановления физического состояния и социального статуса многим людям необходимо будет пожизненно употреблять лекарственные препараты, ограничивать себя в еде.

Послеоперационное лечение

Лечебная тактика разрабатывается врачом после изучения данных обследований до и после операции, с учетом состояния пациента. Несмотря на то что здоровье и общее самочувствие человека зависят от выбранной методики хирургического лечения и качества реабилитационных мероприятий, смертность после операции остается высокой. Выбор правильной стратегии лечения важен не только для нормализации жизненно важных показателей, но и для предупреждения рецидивов болезни, достижения стойкой ремиссии.

Еще в стационаре больному назначается замещающая терапия в виде ферментов и инсулина, рассчитывается доза и кратность приема. В дальнейшем гастроэнтеролог и эндокринолог корректируют терапию. В большинстве случаев — это пожизненное лечение.Инсулин и шприц

Одновременно пациент принимает еще ряд препаратов разных групп:

  • спазмолитики и анальгетики (при наличии болей),
  • ИПП – ингибиторы протонной помпы,
  • гепатопротекторы (при нарушении функций печени),
  • воздействующие на метеоризм,
  • нормализующие стул,
  • поливитамины и микроэлементы,
  • успокоительные, антидепрессанты.

Все медикаменты назначает врач, он же изменяет дозировку.

Обязательным условием нормализации состояния является модификация образа жизни: отказ от алкоголя и других зависимостей (курения).

Диета

Диетическое питание — одна из важных составляющих комплексного лечения. От строгого соблюдения диеты зависит дальнейший прогноз: даже небольшое нарушение в питании может вызвать тяжелый рецидив. Поэтому ограничения в еде, отказ от употребления алкогольных напитков и курения — обязательное условие для наступления ремиссии.

После выписки из стационара диета соответствует столу № 5П по Певзнеру, первому варианту, в протертом виде (2 месяца), при наступлении ремиссии меняется на № 5П, второй вариант, непротертый вид (6—12 месяцев). В дальнейшем возможно назначение стола № 1 в разных модификациях.Стол № 5

Для восстановления после операции соблюдать жесткие ограничения в еде придется полгода. В дальнейшем рацион расширяется, происходят изменения в диете, постепенно вводятся новые продукты. Правильное питание:

  • частое и дробное — маленькими порциями 6—8 раз в день (в дальнейшем корректируется: частота приема пищи уменьшается до 3-кратного с перекусами 2 раза в день),
  • теплое,
  • перетертое до пюреобразной консистенции,
  • приготовленное на пару или путем варки и тушения.

На всех этапах болезни, включая ремиссию, запрещаются жирные, жареные, острые, копченые блюда. Для составления меню используются специальные таблицы с указанием списка разрешенных и запрещенных продуктов, их калорийности.

Любые изменения в рационе должны быть согласованы с врачом. Диета после операции на поджелудочной железе должна соблюдаться в течение всей жизни.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЛФК) является важным этапом в восстановлении организма. Назначается при достижении полной ремиссии. В остром периоде и после операции на протяжении 2—3 недель любые физические нагрузки категорически запрещены. ЛФК улучшает общее состояние человека, его физический и психический статус, влияет на нормализацию функций не только поджелудочной железы, но и остальных органов пищеварения, улучшает аппетит, нормализует стул, снижает метеоризм, убирает застой желчи в протоках.Девушка занимается лечебной физкультурой

Через 2 недели после выписки разрешаются пешие прогулки, позже врач назначает специальный комплекс упражнений и самомассаж для поджелудочной железы и других органов пищеварения. В сочетании с утренней зарядкой и дыхательной гимнастикой это стимулирует пищеварение, укрепляет организм, продляет ремиссию.

Сколько живут после операции на поджелудочной железе?

После операции люди, соблюдающие все медицинские рекомендации, живут относительно долго. От дисциплинированности, правильно организованного режима труда и отдыха, диеты, отказа от алкоголя зависит качество и продолжительность жизни. Важно поддерживать состояние ремиссии и не допустить рецидива болезни. Играют роль сопутствующие заболевания, возраст, проводимые диспансерные мероприятия. При желании и выполнении основных правил человек чувствует себя здоровым и полноценным.

Источник: sarhive.ru

Послеоперационный панкреатит — одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих после различных операций на органах брюшной полости. Частота его колеблется от 0,36 до 17,2%, летальность достигает 50% [В.И. Филин, 1982; В.В. Виноградов, 1983; А.Е. Ли и В.Ф. Цхай, 1991; L.E. Hollander и соавт., 1977]; при прогрессирующих формах — 60% [А.Ф. Черноусое и В.Ю. Мишин, 1985; СЛ. Кулошенков и соавт., 1994; Baccini и соавт., 1980], а при деструктивных формах колеблется от 50 до 100% [ВА. Уткин и соавт., 1980; А.Б. Ли и В.Ф. Цхай, 1991].

Этиология и патогенез. Наиболее часто встречается это осложнение после операции на желудке (6,8-7,7% случаев), ЖП (0,2-4%), фатеровом сосочке и ПЖ (2,5-13,3) %), особенно при технически трудных вмешательствах на желудке и ДПК, после операции по поводу длительно существующего холецистита и холедохолитиаза.

Главная причина послеоперационного панкреатита — травма ПЖ, которая нередко становится неизбежной, особенно при пенетрирующих в железу язвах ДПК или при комбинированной операции резекции тела и хвоста ПЖ в связи с прорастанием в ее ткани опухоли желудка. Ведущим фактором риска развития послеоперационного панкреатита является состояние паренхимы и диаметр протока железы [С.Л. Шалимов и соавт., 1983]. Послеоперационный панкреатит развивается, если вмешательство производится на дистальном отделе холедоха и бывает связанным с травмой головки ПЖ [БЛ. Полянский и соавт., 1987]. При хирургических вмешательствах на органах периамлулярной зоны, а также ПЖ это осложнение наблюдается в 0,5-30% общего числа операций [ВВ. Виноградов и соавт, 1972; А.Б. Ли и В.Ф. Цхай, 1991].

Среди причин смерти послеоперационный панкреатит занимает второе место после несостоятельности швов культи ДПК и анастомозов при резекции желудка и гастроэктомии [А.Ф. Черноусое и В.Ю. Мишин, 1985].

В этиологии большую роль играет дуоденостаз [К.Д. Тоскин и соавт, 1975], нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена [В.И. Лупальцев и соавт, 1981], аутоиммунные процессы [В.И. Филин, 1982], повышенное давление в желчных и панкреатических протоках, травма ПЖ.

Послеоперационный панкреатит чаше возникает на 2-4-е сут после операций и очень редко на 1 и 9-е сут [А.Ф. Черноусое и В.Ю. Мишин, 1985; А.Б. Ли и В.Ф. Цхай, 1991]. По механизму развития различают травматический и нетравматический послеоперационный панкреатит.

Травма паренхимы ПЖ наносится во время операции или интраоперационного обследования, особенно при удалении вклиненных камней дистального участка ОЖП, обследовании зондом, операции на фате ровом сосочке.

Отмечено [СА. Кулеженков и соавт, 1994], что при любом виде травмы ПЖ развивается ОП той или иной степени выраженности, поэтому при травматичных операциях и при контакте с ПЖ следует предвидеть развитие послеоперационного панкреатита. С другой стороны, следует отметить, что далеко не каждый послеоперационный панкреатит можно объяснить операционной травмой и не всегда травма ее ведет к развитию ОП. Однако это, безусловно, не означает отрицания необходимости самого бережного обращения с ПЖ во время операции [А.Ф. Черноусое и соавт, 1985; О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Как уже было отмечено, в большинстве случаев послеоперационный панкреатит развивается после операций на желчных путях, во время которых выполняется инструментальное исследование желчных протоков или прямые вмешательства на БДС. В первом случае после глубокого зондирования или введения неразведенных холодных контрастных растворов, что приводит к спазму сфинктерного аппарата и длительному рефлюксу контрастного вещества в панкреатические протоки, возникает отек БДС, а в последующем развиваются стаз в протоковой системе ПЖ и острый интерстициальный или инфильтративно-некротический панкреатит [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Послеоперационный панкреатит может развиваться и при выполнении папиллотомии или папиллосфинктсропластики в результате повреждения устья ГПП во время папиллотомического разреза [В.В. Виноградов и соавт, 1974; М. Rawa и соавт., 1972 и др.]. Развивающийся в этом случае панкреатит характеризуется тяжелым клиническим течением.

По данным авторов, аналогичная картина может наблюдаться и при использовании транспапиллярных дренажей, которые нередко блокируют устье ГПП, что заставляет хирургов отказываться от этого вида дренирования. Подобных осложнений легко избежать, если правильно выполнять вмешательства на БДС и применять щадящие методы папиллосфинктеротомии [О.Б. Милонов и соавт, 1990] при необходимости одновременного наложения билиодигестивного и панкреатодигестивного анастомоза.

Другими причинами развития послеоперационного панкреатита могут быть повреждения в ходе операции сосудов, питающих ПЖ, ее протоков либо самой паренхимы железы, а также комбинации всех этих повреждений при резекции или экстирпации желудка и спленэктомии. Чаше послеоперационный панкреатит возникает после операций, произведенных по поводу низких язв луковицы ДПК и язв, пенетрирующих в ПЖ, что обычно связано с перевязкой поджелудочно-двенадцатиперстной артерии или повреждением добавочного (санторинева) протока головки ПЖ [Н.Ф. Сибуль и РА. Труве, 1978].

Послеоперационный панкреатит может развиваться и после спленэктомии вследствие травмы хвоста ПЖ во время перевязки и пересечения сосудов селезеночной ножки, а также перевязки селезеночной артерии на протяжении, если эту манипуляцию производят грубо, без предварительной мобилизации селезеночной артерии из окружающих тканей и при недостаточном развитии сосудистой дуги, проходящей по нижнему краю ПЖ [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Помимо травмы послеоперационный панкреатит может развивается и в результате биопсии ПЖ
Нетравматический послеоперационный панкреатит обусловлен, во-первых, резким повышением давления в желчных и панкреатических протоках, возникающим в результате функциональных (спазм БДС, дуоденостаз, парез ЖКТ) либо органических (сгустки крови, холе-, панкреатолитиаз, рубцовые стриктуры БДС и др.) препятствий оттоку желчи и ПС; во-вторых, расстройством кровообращения ПЖ за счет нейрорефлекторных или механических (перевязка, сдавление сосудов, тромбоз) факторов, сопровождающих операцию; в-третьих, возможностью инфицирования тканей железы и панкреатической клетчатки.

Предпосылками для развития этого осложнения после операции являются ранее перенесенное воспаление ПЖ, ХП, «заболевания панкреатобилиарной зоны» в анамнезе. Причиной повышенного давления в желчных и панкреатическом протоках может быть и дуоденальная гипертенэия, возникающая в послеоперационном периоде [K.Д.Тоскин, 1966,1967]. Развитие дуоденальной гилертензии объясняют застоем в культе ДПК после резекции желудка по методике Бильрот-Н [И.П. Томашук, 1972; М. Rawa и соавт, 1968].

В связи с этим рекомендуется при выполнении операции точно соблюдать такие технические требования, как обработка культи ДПК, выбор длины приводящей петли, подшивание приводящей петли к малой кривизне для создания шпоры, правильное расположение кишечной петли во избежание ее перегибов, лерекрутов и др. Дуоденальная гипертензия и панкреатит могут быть следствием послеоперационного пареза ЖКТ.

Кроме перечисленных этиологических факторов, играющих определенную роль в развитии послеоперационного панкреатита, большое значение имеют исходное состояние паренхимы ПЖ и ее функциональное состояние в момент выполнения оперативного вмешательства [АА. Шалимов и соавт., 1983].

Таким образом, для развития послеоперационного панкреатита необходимо сочетание многих причинных факторов, среди которых важную роль играют изменения капиллярного кровотока, транскапиллярного обмена и гемореологии, возникающие в ответ на грубую манитгуляцию на ПЖ и выходных отделах желчного и панкреатического протоков, а также угнетение иммунологической реактивности организма в раннем послеоперационном периоде [В.И. Лупальцев, 1982].

Патогенетическая сущность развития послеоперационного панкреатита сводится к повреждению панкреоцитов и созданию условий для внутритканевой активации и самоактивации ферментных систем ПЖ, как это происходит при первичном ОП.

Характер и степень развивающихся при послеоперационном панкреатите нарушений зависят как от тяжести заболевания, агрессивности панкреатических ферментов, попавших в кровяное русло, токсинов, биогенных аминов, так и от защитных сил организма, а также от функционального состояния жизненно важных органов и систем.

Как уже отмечалось в разделе об ОП, клиническая выраженность органного и системного повреждения бывает неодинаковой для всех органов в силу их различной роли в качестве органов-мишеней и специфической толерантности к повреждению. Эти нарушения развиваются на фоне продолжающейся тяжелой токсемии, гиповолемии и системных нарушений, характерных для ОП. Главными системами, определяющими тяжесть и исход заболевания, выступают органы кровообращения, дыхания, детоксикации, экскреции и др. [B.C. Савельев и соавт, 1990].

Клиника и диагностика. Клиника послеоперационного панкреатита чрезвычайно вариабельна. Каких-либо патогномоничных симптомов она не имеет [В.В. Уткин и соавт., 1980J. Клиника этого осложнения характеризуется скудностью и непостоянством симптоматики. Она протекает стерто, незаметно. Симптомы поражения ПЖ маскируются наркотическими средствами, активной антибактериальной терапией и проявлениями реакции организма в ответ на операционную травму. Доминирующий признак — нарастающая интоксикация продуктами распада белков и ферментов. Характер клинического проявления обусловлен особенностями ведения раннего послеоперационного периода и возможным сочетанием с симптомами других осложнений.

Выделяют несколько типов течения осложнения:
1) выраженные симптомы его недостаточности;
2) явления выраженного пареза ЖКТ,
3) преобладание симптомов перитонита;
4) признаки интоксикационного психоза [В.И. Филин, 1982].

Различают пять стадий послеоперационного панкреатита:
1) ферментные и гемодинамические нарушения;
2) функциональная НК;
3) ферментативный перитонит;
4) гнойные осложнения;
5) терминальная стадия, характеризующаяся нарастанием интоксикации, выраженными нарушениями микроциркуляции, ацидозом, явлениями полиорганной недостаточности.

По совокупности ведущих признаков последовательность развития патофизиологических сдвигов при прогрессирующем течении заболевания здесь также клинически характеризуется тремя периодами:
1) период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;
2) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов;
3) период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений [В.С. Савельев, 1986].

В отличие от первичного при послеоперационном панкреатите боли в животе не острые, локализуются преимущественно в эпигастральной области и часто носят опоясывающий характер. Одновременно с болями нередко бывают продолжительными икота, тошнота, рвота с примесью желудочного и дуоденального содержимого. Характерны явления паралитической НК — застой в желудке, отсутствие кишечных шумов, вздутие живота и задержка газов, «беспричинный метеоризм», стойкий парез кишечника, трудно поддающийся или вовсе не поддающийся лечению.

Характерны изменения кожных покровов: они могут быть гиперемированными, бледными, цианотнчными, а нередко и иктеричными. Цианоз является одним из показателей тяжелого состояния больных послеоперационным панкреатитом, иктеричность же склер и кожных покровов возникает в результате сдавления дистального отдела ОЖП увеличенной головкой ПЖ. Температура тела при легких формах осложнения обычно субфебрильная, при более тяжелых может доходить до 40 °С. В клинической картине этого осложнения преобладают общая интоксикация, проявляющаяся тахикардией, пульс, доходящий до 100-120 уд./мин, заторможенность, резкая слабость, понижение АД в пределах 100/70-70/50 мм рт. ст.

По клиническим проявлениям различают: кардиоваскулярный, абдоминальный, печеночно-почечный, церебральный и другие синдромы послеоперационного панкреатита. Кардиоваскулярный синдром проявляется тахикардией, гипотензией, расстройством микроциркуляции (бледность, понижение кожной температуры, холодный пот). Абдоминальный синдром проявляется динамической НК (тошнота, рвота, парез), болями в животе, дефансом брюшной стенки. Печеночно-почечный синдром проявляется нарастающей желтухой, патологическими изменениями в моче, снижением диуреза, азотемией и др.

Распознавание послеоперационного панкреатита весьма трудно, поэтому он диагностируется относительно позднее. Причина — отсутствие типичных клинических проявлений и достаточно надежных лабораторных тестов.

Из признаков недостаточности кровообращения отметим тахикардию с опережением температуры тела; изменения ЦВД; признаки ОДН, проявляющиеся одышкой (более 26 дыханий в минуту); интоксикационный психоз, вызванный тяжелой экзимной интоксикацией, что иногда трактуется ошибочно. При пальпации живота отмечаются болезненность в верхних отделах, напряжение мышц. Эти же симптомы характерны для острого первичного панкреатита и не могут быть использованы для диагностики послеоперационного панкреатита, особенно если оперативное вмешательство произведено на органах, расположенных в верхнем этаже брюшной полости. Часто наблюдается симптом Блюмберга—Щеткина. Однако отметим, что симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать даже при деструктивном панкреатите.

Обобщая изложенное, следует сказать о том, что невозможно выделить типичные клинические симптомы послеоперационного панкреатита, тем не менее при наличии таких основных клинических признаков, как явления психоза, ухудшение общего состояния больных без видимых причин, опоясывающие боли в верхнем отделе живота без видимых причин, икота, тошнота, рвота, гипертермия, бледность, МЖ, заторможенность, тахикардия, понижение АД, вздутие живота, отсутствие перистальтики (паралитическая НК), рвота застойным содержимым, напряжение мышц в эпигастральной области, явления интоксикации, сердечнососудистые расстройства и признаки острой ППН [В.К. Гостищев, СВ. Золит, 1983], и исключении других осложнений (несостоятельность швов культи ДПК и анастомозов, абсцесс брюшной полости, инфаркт миокарда, пневмония), следует думать о развитии послеоперационного панкреатита и проводить целенаправленные диагностические и лечебные меры.

Следует отметить, что у 60 % больных в клинической картине послеоперационного панкреатита преобладают расстройства психики: бред, длительная прострация, делириозное состояние, неадекватность поведения. У части больных при прогрессировании эндотоксикоза наблюдаются тяжелые нарушения функции ЦНС, которые ошибочно расценивают как общемозговые расстройства, что также может затруднить диагностику ОП.

Расстройства психики и общемозговые явления при ОП встречаются довольно-таки часто.
Пожалуй, ни одно из известных осложнений и заболеваний органов брюшной полости так не нуждается в подтверждении результатов ЛИ, как послеоперационный панкреатит. Общеклинический анализ крови у таких больных характеризуется повышенным количеством лейкоцитов (до 20 тыс.), сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистостью лейкоцитов, появлением юных форм, высокой СОЭ. Отмечается снижение уровня общего белка и альбуминов в сыворотке крови.

Для лабораторной диагностики послеоперационного панкреатита предложено много тестов, имеющих различную ценность: определение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови, содержания кальция, трансаминазы, метгемальбумина, геминовых соединений. Внимание исследователей привлекают специфические ферменты ПЖ (а-амилаза, липаза, трипсин), повышенное содержание которых считается классическим признаком ОП.

Наибольшее диагностическое значение имеет увеличение уровня а-амилазы в перитонеальном экссудате у больных в раннем послеоперационном периоде [В.В. Виноградов, 1983].
Для панкреонекроза характерно резкое падение уровня диастазы с высоких показателей до низких. Отмечается повышение показателей билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, трансаминаэ крови.

При послеоперационном панкреатите происходят значительные изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови: уменьшение времени свертывания, повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности, увеличение вязкости и повышение адгезивно-агрегационной способности эритроцитов, изменение их электрического потенциала [Н.П. Александрова и соавт, 1979].

Образующиеся вследствие этого клеточные агрегаты, закупоривая сосуды органов и тканей (сладж-синдром), становятся очагами размножения микроорганизмов в них. Повышение свертывающей активности крови и угнетение фибринолиза при этом приводят к тромбоэмболическим осложнениям со стороны жизненно важных органов.

Наряду с тромботическим не менее грозным осложнением является противоположное состояние — патологическая кровоточивость (гиттокоагуляция), развивающаяся одновременно с сосудистым тромбозом или вслед за ним [Е.Е. Баженов, 1970].

При диагностике послеоперационного панкреатита целесообразно проводить РИ. При этом могут быть выявлены функциональные изменения желудка и ДПК, умеренный парез петель ТК (симптом «дежурной петли»), изолированное вздутие поперечной (Ж (симптом Готье), усиленная перистальтика, признаки дуоденостаза (маятникообразные движения сульфата бария в ДПК и отечность ее СО). Первыми косвенными признаками процесса, развивающегося в ПЖ, могут быть нарушения функции диафрагмы: ограничение подвижности ее куполов, релаксация на стороне поражения. В более поздние сроки отмечаются дисковидные ателектазы в базальных отделах легких и жидкость в плевральных синусах (реактивный плеврит).

В последнее время в клиническую практику внедряются новые, довольно надежные и практически безопасные методы, облегчающие диагностику послеоперационного панкреатита и контроль за лечением больных этим заболеванием. К ним относится УЗИ и КТ, а также цифровая компьютеризированная ангиография и ядерный магнитный резонанс. УЗИ позволяет уточнить наличие панкреатита, выявить распространенность процесса в ПЖ и своевременно диагностировать гнойные осложнения. С помощью КТ удается определить объем поражения железы, обнаружить скопление жидкости в разных отделах брюшной полости и сальниковой сумке, выявить картину очага некроза в железе.

Определенную информацию о состоянии ПЖ удается получить и с помощью ангиографии. Однако при введении контрастного вещества под большим давлением существует опасность усиления деструктивного процесса в железе, в связи с чем вслед за исследованием необходимо провести внутриартериальную лекарственную терапию [В.М. Лащевкер, 1982; О.Б. Милонов и соавт., 1990].

В последние годы в целях диагностики послеоперационного панкреатита стали применять метод жидкокристаллической термографии и прямой термометрии ПЖ Однако для применения перечисленных выше высокоинформативных методов требуются специальное оборудование и персонал. Более доступный и относительно безопасный метод — контрольно-динамическая лапароскопия [В.М. Буянов и соавт., 1980].

При лапароскопии выявленные геморрагический или зеленовато-желтый экссудат, содержащий ферменты ПЖ, и очаги стеатонекроэа характерны для геморрагического, жирового и смешанного панкреонекроза. Из вероятных признаков панкреонекроза выявляютсерозно-геморрагическую имбибицию малого сальника, желудочно-ободочной связки, корня брыжейки поперечной ОК, забрюшинной клетчатки.

 Такая лапароскопия позволяет установить диагноз послеоперационного панкреатита в максимально ранние сроки и своевременно назначить терапию, рассчитывая на благоприятный исход болезни у большого числа больных.

Заканчивая раздел, посвященной клинике и диагностике послеоперационного панкреатита, отмстим, что каждый из перечисленных выше клинических симптомов сам по себе мог быть объяснен другим послеоперационным осложнением, поэтому понятна трудность дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита.

Однако динамический контроль за a-амилазой, суммарной протеолитической и липолитической активностью сыворотки крови и других биохимических сред с учетом клиники, а также результатов лапароскопии, УЗИ, КТ, ангиографических методов исследования и появление из дренажей гнойнокрошковидного отделяемого с высоким содержимым амилазы в нем помогают своевременно выявить это тяжелое осложнение.

Профилактика и лечение. Профилактика послеоперационного панкреатита должна обеспечиваться строгим соблюдением оперативной техники, более шалящим оперативным вмешательством, интраоперационным превентивным введением ингибиторов протеаз и обязательным включением цитостатиков в комплекс интенсивной терапии [ВД. Шейко, 1983].

К профилактическим мероприятиям устранения факторов, способствующих развитию осложнения, относятся:
1) осторожное манипулирование в зоне БДС при удалении камней из ОЖП, бережное отношение к ткани ПЖ;
2) обязательное завершение операции наружным дренированием желчных путей и новокаиновой блокадой круглой связки печени у больных с возможностью развития панкреатоб ил парной гипертенэии, особенно у больных с признаками ХП и интраоперационной ее травмой, и назначение в первые же дни профилактических доз антиферментов;
3) полноценная назогастральная аспирация желудочного и дуоденального содержимого по тонкому зонду, а также адекватное дренирование культи желудка во избежание дуоденостаза после операций на желудке;
4) комплексная консервативная и инфузионная терапия, корригирующая нарушения гомеостаза в послеоперационном периоде [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1986].

Учитываются также данные интраоперационной холангиографии. Если при этом отмечается рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток, то рекомендуется этих больных в послеоперационном периоде держать под тщательным динамическим наблюдением или обязательно вводить им 5-фторурацил в течение 3 дней после операции. Однако все эти меры далеко не всегда гарантируют успех, поэтому главной остается своевременная диагностика этого осложнения.

После вмешательства на БДС и ПЖ со вскрытием главного протока при наличии других отягощающих факторов рекомендуется проводить наружное дренирование панкреатического протока [СА. Шалимов, 1984].

Придерживаясь консервативной тактики в лечении, считаем необходимым заметить, что промедление с оперативным вмешательством при послеоперационном панкреатите чревато тяжелыми последствиями, вплоть до неблагоприятного исхода. Причиной такого исхода бывает в основном прогрессирующий панкреонекроз с явлениями вторичной гнойной инфекции, тяжелой интоксикации.

Лечение послеоперационного панкреатита начинается немедленно с момента установления диагноза. Оно должно быть комплексным и патогенетически обоснованным. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию болевого синдрома и нервнорефлекторных расстройств, устранение гипертензии в общем желчном и панкреатическом протоках, купирование процессов в самой ПЖ ударными дозами ингибиторов протеаз, подавление секреторной активности и создание «функционального покоя» ПЖ, борьбу с сосудистыми и обменными нарушениями; снижение ферментативного и другого происхождения эндотоксикоза путем связывания и выведения токсинов, а также на предупреждение возникновения гнойных и других осложнений [ЮА. Нестеренко и соавт, I988].

С момента выявления послеоперационного панкреатита на протяжении острого периода больные должны находиться на парентеральном питании. Для купирования болевого синдрома назначают наркотические и ненаркотические анальгетики, проводят паранефралыгую или сакроспинальную блокады (введение по 60-100 мл 0,25%-го раствора новокаина под фасцию крестцово-остистой мьшшы на 2 см вправо и влево от линии остистых отростков). Применяют также блокаду круглой связки печени и забрюшинного пространства. Назначение морфина при лечении послеоперационного панкреатита не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и повышение давления в панкреатических протоках.

Рекомендуется внутривенное введение 0,5%-го новокаина в количестве 20-40 мл. Это оправдано тем, что новокаин обладает свойством ингибировать калликреин, снимать спазм. В целях снятия спазма сфинктера Одни применяют различные спазмолитики (папаверин, но-шла, платифиллин, эуфиллин, диафиллин, нитроглицерин). Рвотный рефлекс снимают введением церукала (реглана). Функциональный покой ПЖ обеспечивают голоданием в течение 3-5 дней (разрешают лишь 200 мл щелочного питья за сутки). Используют препараты, блокирующие секрецию ферментов поджелудочной железы и подавляющие стимулирующее действие соляной кислоты (атропин, диамакс, метании, циметидин, альмагель), производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), цитостатики (5%-й раствор 5-фторурацила 10 мл внутривенно, из расчета 15 мг/кг 1-3 дня, фторафур 10 мл 4%-го раствора 1-2 раза в день) [Д.И. Далгат, 1989].

В целях инактивации ККС, снижения гипертрилсинемии применяют антиферментные препараты. Часто применяют гордокс или контрикал (100 тыс. ЕД внутривенно I раэ/сут), трас ил ол (200-300 тыс. ЕД внутривенно 1 раз/сут). Продолжительность курса этих препаратов 5 дней. Очень важно антиферментную терапию начинать своевременно, а введение препаратов фракционно с интервалом 3-4 ч, так как они быстро выводятся почками (B.C. Савельев, 1985; Warbe, 1968). Для нормализации и стабилизации биосинтетических процессов в ПЖ при ОП применяют рибонуклеазу (2-3 мг на 1 кг массы тела больного), а при тяжелых случаях и повторно с интервалом в сутки.

Атропин не рекомендуют назначать длительно, так как он может способствовать усилению интоксикационных психозов и увеличению вязкости содержимого ДПК [B.C. Савельев и соавт., 1969]. Назначают также блокады биосинтеза панкреатических ферментов цитостатическими препаратами, так как в патогенезе ОП играют роль и аллергические факторы, поэтому назначают антигистаминные и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

Для улучшения реологических свойств крови, перфузии органов, а также профилактики внутрисосудистых тромбообразований целесообразно введение рсополиглюкина, гемодеза, применение гепарина по 5-10 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза/сут в течение 4—5 дней. Гепарин в такой дозировке способен быстро прервать цепную реакцию свертывания крови, блокировать тромбопластино- и тромбообразование и тем самым предотвратить внутрисосудистое свертывание крови и его последствия [Д.П. Павловский и соавт., 1984].

Для улучшения микроциркуляции и тканевой перфузии следует сочетать гепарин с рсополиглю-кином, компламином, ацетилсалициловой кислотой и другими дезагрегантами. При тяжелых формах ПП применяют алкилирующие соединения (циклофосфан, циклофосфамид). Лечебный эффект этих препаратов в значительной мере обусловлен торможением протеинового синтеза в ПЖ и угнетением синтеза зимогена, следовательно, и угнетением самоактивации панкреатических клеток и выработки панкреатических ферментов [ЮА. Нестеренко и соавт, 1979].

Для ликвидации сосудистых нарушений, уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), эпсилон-аминокапроновую кислоту и большие дозы витамина С. Считается необходимым установить желудочный зонд для постоянной эвакуации желудочного содержимого. Чтобы подавить гиперацидное состояние СО желудка, целесообразно назначить гастроцепин.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного панкреатита считают локальное охлаждение ПЖ. При снижении температуры на 5-10 °С значительно снижается скорость метаболических процессов и ферментативного катализа в ПЖ [ВА Пении, 1980; H.H. Корпан, 1985]. В целях создания терапевтической концентрации ингибиторов в ПЖ в последнее время стали применять метод внутриартериальной регионарной инфузии через чревный ствол или поджелудочно-сальниковую артерию.

Для внутриартериальных инфузий используют разнообразные смеси, включающие ингибиторы протеаз, шггостатики, спазмолитические средства, периферические вазодилататоры, антигистаминные препараты, антибиотики, гепарин, эуфиллин, никотиновую кислоту, реополиглюкин, гемодез, растворы альбумина, глюкозы, полиионные жидкости.

В последние годы появились сообщения об эффективности эндолимфатического введения ингибиторов протеаз. Эффективность действия ингибиторов во многом зависит от времени, прошедшего с начала заболевания до их применения. Являясь супрессорами выработки железой протеаз, устраняя явления энзимной интоксикации, стабилизируя действие хининов на сердечно-сосудистую систему, давая обезболивающий эффект, уменьшая отек ПЖ, антиферменты не препятствуют деструкции паренхимы железы и развитию гнойных осложнений.

При прогрессирующем некрозе и необратимых расстройствах кровообращения в ПЖ ни один из препаратов, введенных традиционным способом, не оказывает терапевтического эффекта [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Они лишь могут способствовать ограничению некроза вследствие улучшения регионарного кровообращения и купирования периферической перифокальной воспалительной реакции. Наиболее эффективны ингибиторы в раннем периоде заболевания — в первые 3-6 ч. Это обусловлено тем, что во время применения ингибиторов протеаз не происходит местного подавления активации панкреатических ферментов [ЮА Нестеренко и соавт., 1981].

Из мероприятий, оказывающих влияние на локальный воспалительный процесс в ПЖ, следует отметить ГБО, которая улучшает метаболизм и микроциркуляторные процессы в тканях, а также, нормализуя кислородный баланс, ликвидирует артериальную гипоксию, улучшая кислородосвязывающие функции гемоглобина [Б.В. Петровский и соавт, 1983]. При ГБО у большинства больных наблюдается хороший аналгезирующий эффект, уменьшается птюдолжительность энзимной токсемии, быстро ликвидируются гемодинамические расстройства, способствуя устранению пареза кишечника, исчезновению перитонеальных явлений, уменьшению количества гнойных осложнений, особенно при наличии неклостридиальной анаэробной флоры.

Одна из основных задач в лечении послеоперационного панкреатита — детоксикация. Из методов детоксикационной терапии наиболее простым и эффективным является форсированный диурез [В.И. Ковальчук, 1982]. Он предусматривает предварительную жидкостную нагрузку раствором Рингера—Локка (1500-2000 мл), введение диуретика (15%-й раствор маннитола из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела) и раствора эуфиллина (20 мл 2,4%-го раствора), а затем растворов электролитов (3 г хлорида калия, 5 г хлорида натрия и 3 г хлорида кальция) и белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль).

Эффективным методом детоксикации является дренирование грудного лимфатического протока. Оно способствует выведению из организма токсических метаболитов, уменьшению отека ПЖ, снятию ПГ и нормализации обменных процессов в печени [В.С. Савельев и соавт, 1983].

Наиболее эффективными методами сорбционной детоксикации являются гемо- и лимфосорбция с использованием угольных или ионообменных сорбентов [В.В. Лаптев и соавт, 1985; И.И. Шиманко и соавт, 1986].

Заслуживает внимания плазмаферез, основанный на полном удалении плазмы больного с заменой ее адекватным количеством свежей донорской плазмы [Л.А. Эндер и соавт, 1985]. Для нормализации ВЭБ, КОС и белкового обмена проводят активную инфузионную терапию с использованием растворов Рингера—Локка, ацесола, лактасола, гидрокарбоната натрия, хлорида калия и других электролитных растворов.

Для восполнения энергетических затрат применяют 10—20%-й раствор глюкозы с инсулином. Потери белка компенсируют с помощью плазмы, альбумина, протеина, аминокислотных смесей (аминокровин, аминосол, полиамин, мориа-мин, амикин, альвезин «Новый»), которые являются хорошим пластическим материалом. Наряду с энергетическими и пластическими препаратами необходимо применять витамины группы В, аскорбиновую кислоту, анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

В связи с выраженными расстройствами микроциркуляшш в целях предотвращения ДВС-синдрома рекомендуется применять внутривенное введение никотиновой кислоты из расчета 3 мг/кг, реополиглюкина 1S мл/кг, контрикала 100 TUE/кг, гепарина 500 ЕД/кг/сут [B.C. Савельев и соавт, 1983].

Важное значение надо придавать антибактериальной терапии как мере профилактики гнойных осложнений [М.И. Кузин и соавт., 1985]. Из антибиотиков чаше применяют (внутривенно) препараты широкого спектра действия с учетом их фармакокинетики и преимущественного накопления в ткани ПЖ (ампициллин, цепорин, цефамизин, кефзол, тетрациклин, эритромицин, гентамицин, рифамицин, сизомицин и др.), назначают также сульфаниламидные препараты. В целях предупреждения развития неклостридиальной анаэробной микрофлоры внутривенно вводят 0,5%-й раствор метронидазола (100 мг), а перед операцией рекомендуют назначать трихопол (0,5 г 3 раза в день).

Важным лечебным и профилактическим мероприятием является иммунотерапия. С этой целью применяют глобулин, антистафилококковую плазму, продигиозан, левамизол, производят прямое переливание крови и др.
Хороший терапевтический эффект дают квантовая гемотерапия, ультрафиолетовое облучение аутокрови, применение внутрисосудистого лазерного облучения [В.С. Земсков и соавт, 1994].

Следует отметить, что при ПП деструкция железы развивается сравнительно быстро, а сам панкреонекроэ нередко приводит к несостоятельности швов культи ДПК и анастомоза. Эти два факта говорят в пользу сокращения сроков консервативного лечения при этом осложнении.

Прогрессирование явлений перитонита, нарастание интоксикации, отсутствие эффекта от консервативного лечения послеоперационного панкреатита, проводимого в полном объеме в течение 20 ч с момента развития осложнения, служат показанием для РЛ. Во время операции устанавливают и устраняют причину, способствующую развитию послеоперационного панкреатита или гипертензии в протоке: дренируют ОЖП, ДПК при дуоденостазе, санируют брюшную полость, сальниковую сумку, удаляют воспалительный экссудат из брюшной полости, некротические ткани и секвестры ПЖ.

Производят новокаиновую блокаду ларапанкреатической клетчатки с добавлением антибиотика и антиферментных препаратов. При отеке забрюшинной клетчатки дренируют ее мультиперфорированной трубкой, проведенной к ложу ПЖ через вскрытый листок брюшины по нижнему краю последней. Завершают операцию дренированием сальниковой сумки и брюшной полости силиконизированными, мультилерфорированными трубками. Одна из дренажных трубок используется для введения ингибиторов ферментов ПЖ и антибиотиков.

В поздние сроки при гнойном послеоперационном панкреатите оптимальная мера — широкое вскрытие и ревизия сальниковой сумки в целях обнаружения и вскрытия очагов парапанкреатической клетчатки, после вскрытия они хорошо дренируются. При поздней РЛ, как правило, выполняются некрсеквестрэктомия, санирование и дренирование гнойно-септических очагов, создаются условия для реинфузии в кишечник желчи, накладывают разгрузочную холецистостому или наружное дренирование ОЖП.

Устранение причины послеоперационного панкреатита, адекватное дренирование сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сочетании с комплексной, целенаправленной консервативной терапией — основное условие успешного лечения этого тяжелого контингента больных. При этом осложнении все еше отмечается высокая летальность, обусловленная в основном поздним распознаванием и несвоевременным вмешательством. К сожалению, РЛ у таких больных довольно часто оказывается безуспешной.

При панкреонекрозе с абсцедированием производят некрееквестрэктомию, панкреатэктомию, после чего осуществляют санацию и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

В последнее время применяется метод абдоминизации железы в целях прекращения ферментного аутолиза ПЖ и криодеструкции. При криодеструкции не только подавляется внешнесекреторная активность железы, но также происходит инактивация ферментов, прекращается поступление их в кровь, в силу чего не развивается выраженная ферментная токсемия, как при других методах. Достоинство криодеструкции — малая травматичность повторной операции, ее непродолжительность [A.B. Ли и В.Ф. Цхай, 1991].

Улучшение результатов лечения ПП обусловлено в первую очередь их ранней диагностикой. Последняя основывается главным образом не на поиске и ожидании специфических и лабораторных проявлений воспаления ПЖ, а на тщательном выявлении признаков неблагоприятного течения послеоперационного периода и исключении других его осложнений.

Таким образом, своевременная диагностика послеоперационного панкреатита и целенаправленная, патогенетически обоснованная интенсивная терапия могут дать определенный терапевтический эффект. С помощью такой терапии можно во многих случаях избежать повторного оперативного вмешательства. При неэффективности консервативной терапии, ухудшении состояния, появлении признаков перитонита, нарастании явлений интоксикации прибегают к РЛ.

К сожалению, хирургическое лечение послеоперационного панкреатита дает пока что малоутешительный результат. Летальность при этом осложнении остается высокой — 37 %, а при тяжелых панкреонекрозах порой достигает 60%, в основном за счет гнойно-септических осложнений [B.C. Савельев и соавт., 1986].

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.