Симптом керте при панкреатите


Характерные признаки панкреатита

При проведении обследования пациента, в первую очередь, оцениваются имеющиеся болевые ощущения, а также изменение ощущений во время пальпации. В связи с этим выделяются следующие характерные признаки:

  • Симптом Воскресенского. Определяется как отсутствие чувствительности биения стенки аорты в области ее соприкосновения с железой. Локализуется точка на 5-6 сантиментов выше пупка и на 4 сантиметра в сторону проекции желчного пузыря. Для того чтобы определить симптом Воскресенского, достаточно по натянутому полотну тонкой одежды сделать скользящее движение от области эпигастрия по направлению к проекции печени. В 70% случаев дает положительный результат при панкреатите. В связи с особенностью проведения признак Воскресенского иногда именуется как «симптом рубашки».
  • Признак Мейо-Робсона определяется как выраженная боль в точке, расположенной в проекции тела и хвоста железы. Для того чтобы найти точку, необходимо мысленно провести линию от пупка до середины нижнего ребра слева. Болевой участок будет располагаться в средней трети этой линии. Выявляется симптом Мейо-Робсона практически в 50% случаев при панкреатите. Определяется легким нажатием на данную точку. Усиление боли указывает на положительный признак Мейо-Робсона.

  • Симптом Керте представляет собой болезненность при пальпации в области, расположенной на пять сантиметров выше пупка по центральной линии. Выявляется в 65% случаев при панкреатите. Помимо этого, признак Керте является положительным при выявлении напряжения мышечных тканей в области эпигастрия
  • Симптом Кача определяется как выраженная болезненность при попытке пропальпировать участок в проекции хвоста железы. Располагается точка Кача в области поперечного отростка восьмого грудного позвонка. Наиболее часто положителен признак при хроническом течении патологии. В некоторых случаях при панкреатите может выявляться в виде повышенной чувствительности кожи в указанной области.
  • Симптом Раздольского чаще выявляется при остром панкреатите. Проявляется в виде резкой боли, возникающей во время перкуссии по коже в области проекции железы. Обусловлен выраженным воспалением брюшины.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

https://www.youtube.com/watch?v=8nFLHp8qJcM

Острый панкреатит – это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы ферментного аутолиза («самопереваривания») панкреатоцитов  с последующим развитием некроза, дегенерации железы и возможным присоединением вторичной инфекции.

Классификация острого панкреатита   (по Савельеву В.С.).


Отечный панкреатит.

по характеру поражения:  жировой, геморрагический, смешанный;

по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.

Этиология и патогенез острого панкреатита. Острый панкреатит возникает из-за нарушения оттока панкреатического сока в поджелудочную железу. В результате этого растет давление в панкреатических протоках, повреждаются ацинозные клетки  поджелудочной железы, что ведет к выходу из этих клеток протеолитических и липолитических ферментов, вызывающих ферментативный некроз и процесс «самопереваривания» панкреатоцитов с последующим возможным присоединением гнойной инфекции.

Таким образом, острый панкреатит в не осложненной его форме – процесс асептический, не связанный с какими-либо микробами. Он может начаться и закончиться без присоединения инфекции. Но в некоторых тяжелых осложненных случаях некротизированные ткани поджелудочной железы могут инфицироваться кишечной микрофлорой, что значительно ухудшает состояние больного и оставляет меньше шансов на его выздоровление.

Причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, стеноз фатерова сосочка, прием алкоголя и потребление обильной жирной пищи, травма поджелудочной железы и др.


Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием воспалительной реакции и образованием микротромбов. Прогрессирующее течение острого панкреатита характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением функции паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

Многими поддерживается следующая схема динамики развития тяжелого приступа панкреатита – неделя за неделей.

1-я неделя – воспаление, когда образуется воспалительный инфильтрат, который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур (так называемая панкреатическая флегмона);

2-я неделя – некроз, когда в некротический процесс вовлекаются поджелудочная железа и окружающие структуры. Тяжесть состояния при этом зависит от глубины и распространенности некротического процесса, от присоединения вторичной инфекции, от образования в сальниковой сумке так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений, которые могут рассосаться самостоятельно или трансформироваться в панкреатическую ложную кисту;


3-я неделя – инфицирование, когда микрофлора может проникнуть из близлежащей толстой кишки и вызвать инфицирование некротических масс или ложной кисты;

4-я неделя – исход заболевания, который при благоприятном течении может выразиться в рассасывании неинфицированной некротизированной ткани с выздоровлением больного или в формировании панкреатического абсцесса как результата вторичного инфицирования этой некротизированной ткани поджелудочной железы и окружающих ее структур.

Анамнез острого панкреатита Острый панкреатит начинается внезапно, после приема острой, жирной пищи или алкоголя. У большинства больных в анамнезе имеются  указания на желчнокаменную  болезнь, гастрит, дуоденит, язвенную болезнь или травму живота. Большинство приступов острого отечного панкреатита протекают в слабовыраженной или умеренной форме и разрешаются самостоятельно.

Жалобы острого панкреатита на интенсивные, порой очень сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, левую и правую лопатку, в область сердца. Наблюдается мучительная многократная рвота с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения.

Обследование больного при остром панкреатите.  Особенности клинических проявлений зависят от степени и распространенности морфологических изменений в железе.

При остром отечном панкреатите общее состояние средней тяжести. Больные беспокойны, мечутся в постели, иногда принимают коленно-локтевое положение. Кожные покровы бледные. Нередко наблюдается иктеричность  склер и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи. Температура тела нормальная. Наблюдается умеренная тахикардия.


Артериальное давление обычно нормальное. Язык суховат, обложен белым или зеленоватым налетом. Осмотр живота выявляет умеренное вздутие в эпигастральной области, незначительное отставание в акте  дыхания. Перкуторно определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка или умеренно болезненный в эпигастрии (в виде поперечной полосы).

Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при глубокой пальпации.

Симптом Керте – легкое напряжение брюшных мышц или ригидность их в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы.

Симптом Мейо – Робсона – болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу слева.

Симптомы Ортнера, Мюсси обычно положительны слева.

При панкреонекрозе  общее состояние тяжелое. Больные обычно лежат в полусогнутом положении, малоподвижны. При выраженной интоксикации может наблюдаться возбуждение, бред, развитие делириозных психозов. Кожные покровы бледные, выявляется акроцианоз, сосудистые пятна, мраморный рисунок на коже туловища.

Температура тела повышена, при гнойно-септических осложнениях она приобретает гектический харак茥ер. Пульс значительно учащен, при тяжелой интоксикации – 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление снижено, иногда у больных наблюдается коллапс. Отмечается одышка, наиболее выраженная у больных с тяжелой интоксикацией.


Язык сухой, обложен. При осмотре живота определяется значительное его вздутие, причем в основном в эпигастральной области за счет пареза поперечной ободочной кишки, корень брыжейки которой вовлекается в воспалительный процесс. Перкуторно определяют тимпанический звук, иногда в боковых отделах живота – притупление за счет свободной жидкости в брюшной полости (ферментативный перитонит).

Поверхностная пальпация  выявляет выраженную болезненность и ригидность брюшных мышц в эпигастрии. Глубокая пальпация позволяет обнаружить панкреатогенный  инфильтрат в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. Иногда выявляется увеличение печени и желчного пузыря. Аускультативно перистальтика резко ослаблена, при тяжелом перитоните – отсутствует. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо – Робсона, Ортнера, Мюсси положительны.

Кроме того, могут выявляться следующие симптомы, связанные с нарушением проницаемости сосудистой стенки на фоне гиперферментемии, имбибиции подкожной жировой клетчатки эритроцитами и продуктами химических превращений гемоглобина.

Симптом Куллена – желтовато-цианотичная окраска в области пупка.

Основные симптомы и синдромы при острых и хронических панкреатитах (хп).

Клинические синдромы при заболеваниях тонкого и толстого кишечника.


Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы (ПЖ). Различают острый и ХП (чаще у женщин 30 — 70 лет ).

1) болевой (опоясывающие, после приема алкоголя, жирной и острой пищи).

2) диспептический (похудание, рвота не приносящая облегчение, обильный жидкий стул с кусочками непереваренной пищи)

3) астеновегетативный (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость, раздражительность, повышенная утомляемость), пониженное АД крови

4) нарушение эндокринной (инкреторной) функции — признаки сахарного диабета: слабость, потливость из-за развития гипогликемии. Плоская сахарная кривая (не только дефицит инсулина, но и глюкагона у больных ХП).

5) цитолиза (при обострении ХП наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов так называемые уклонение ферментов) амилазы, липазы, трипсина в крови, диастазы в моче

6) внешнесекреторной недостаточности — концентрация бикарбоната и ферментов в дуоденальном содержимом, активности трипсина в кале, наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтральных жиров (стеаторея), крахмала (амилорея).

— точка Дежардена

— на 5-7 см. от пупка, по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка ЛЖ)

— признак Гротта — некоторая атрофия подкожного жирового слоя в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку

—  зона Шофара (холедохопанкреатическая зона) расположена между передней срединной линией и линией соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной и перпендикуляром, опущенным на срединную линию с т. Дежардена

— зона Губергрица — Скульского — расположена в зоне, симметричной зоне Шофара — (тело ПЖ)

  • симптом Мейо — Робсона — выявляется болезненность в левом подреберье (воспаление в области хвоста ПЖ)


 Острый панкреатит (ОП)

ОП — это асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

стр.69 Справочник по синдромам

Симптом Керте

Симптом Керте – при поверхностной пальпации живота больного ОП отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции ПЖ на брюшную стенку.

1. Механические — преобладают функциональные расстройства сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ДПК, ЖКБ и др.

2. Нейрогуморальные — (ожирение, заболевания сосудов, заболевания печени, беременность)

3. Токсико-аллергические — (пищевая и лекарственная аллергия, очаги инфекции, алкоголизм)

Классификация ОП

1. отечный (отек головки ПЖ) (интерстициальный)

2. деструктивный:геморрагический некроз, жировой некроз (т.е. панкреонекроз)


3. гнойный

Осложнения.

1. Острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс)

2. Моно- или полисерозит: перитонит (ограниченный, разлитой), плеврит, перикардит.

3. Инфаркт миокарда.

4. Динамическая кишечная непроходимость.

5. Гематома брюшной полости.

6. Абсцессы: межкишечный, забрюшинный, поддиафрагмальный, паранефральный

7. Кисты.

 Хронический панкреатит (ХП)

— воспалительное заболевание ПЖ, характеризующиеся тотальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

В начальной стадии патологический процесс может быть ограниченным и не распространяется на всю железу, в поздней стадии — диффузным с поражением всего органа. ХП в фазе обострения обычно проявляется некрозом ацинозных клеток ПЖ в результате их самопереваривания. В фазе затухающего обострения и ремиссии характеризуется развитием на месте погибшей паренхимы соединительной ткани, а при прогрессировании процесса — формированием склероза органа.

1. Алкоголь

2. ЖКБ

3. Муковисцидоз

4. Воздействие химических и медикаментозных средств

5. Гиперлипидемия

6. Гиперкальциемия

7. Наследственная предрасположенность

8. Дефицит антиоксидантов в железе

  1. Недоедание (белков и жиров)

  2. Медикаменты:


азатиоприн

фуросемид

гипотиазид

меркаптопурин

эстрогены

тетрациклин

сульфосалазин

метилдофа

— хронический обструктивный

— кальцифицирующий

— воспалительный (паренхиматозный) панкреатит

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко с. 272

— Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ развивается выше места обструкции протока, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протока. Основными причинами развития данной формы ХП являются стеноз фатерова сосочка, псевдокисты и рубцы, развившиеся вследствие острого панкреатита и воспалительных процессов в холедохе, обтурирующие главный панкреатический проток. В биоптатах ПЖ у этих больных обычно обнаруживаются стеноз протоков и атрофия ацинозной ткани.

В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром.

— Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным, лобулярным распределением поражения, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты и кальцификаты (камни), кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия протоков, атрофия ацинарной ткани.

Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, напоминающими острый панкреатит. причинами его развития являются: употребление алкоголя, диеты с высоким содержанием белка, а также с ненормально низким или очень высоким содержанием жира, гиперкальциемия, наследственное уменьшение секреции протеина, предотвращающего образование кристаллов солей кальция в панкреатических протоках.

Хронический воспалительный (парехиматозный) панкреатит характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражения протоков и кальцификаты ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки эндокринной и экзокринной недостаточности.

Диагностика ХП.  Клиническая картина ХП в фазе обострения вариабельна, но обычно включает боль в эпигастральной области и левом подреберье, синдром недостаточности пищеварения и всасывания, проявляющийся чаще всего поносами, стеатореей, реже креатореей и нередко приводящий к похуданию, гипопротеинемии, гиповитаминозам, инкреторной недостаточности ПЖ с признаками сахарного диабета.

Наряду с изучением жалоб важную роль в диагностике ХП играют анамнез и физикальное обследование больного. Однако на основании этих данных обычно можно поставить лишь предварительный диагноз ХП, для подтверждения его используют лабораторно-инструментальные методы исследования.

I. Первым ведущим является болевой синдром. Боль в верхней половине живота является наиболее постоянным и ранним симптомом ХП. Причины и механизмы развития абдоминальных болей при ХП неоднородны. Боль, связанная с острым воспалением ПЖ, локализуется в центре эпигастральной области, нередко распространяется в правое и левое подреберье с иррадиацией в спину или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Боль может иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку и левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область.

На ранних стадиях заболевания длительность болевых эпизодов составляет от 5 до 6 дней, в последующем продолжительность и интенсивность болевого синдрома уменьшается.

Для болей, обусловленных обструкцией панкреатического протока и наличием псевдокист, характерно значительное их усиление после еды, так как прием пищи повышает панкреатическую секрецию и давление в панкреатических протоках. Прием антисекреторных препаратов, а также панкреатина значительно уменьшает болевой синдром.

 Причины развития болей при ХП 

1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы ПЖ)

а) обструкция панкреатического протока,

б) развитие псевдокист,

в) периневральное воспаление

а) стеноз дистального отдела холедоха,

б) стеноз нисходящего отдела ДПК

4. Давление на нервные сплетения увеличенной и воспаленной ПЖ

5. Наличие и обострение сопутствующих заболеваний.

II. — Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к нарушению процессов кишечного пищеварения и всасывания, к развитию дисбактериоза кишечника. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, падения массы тела, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, метеоризм, потеря аппетита, позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ связана со следующими механизмами :

  1. деструкцией ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов,

  2. обструкцией панкреатического протока, нарушающей поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку,

  3. снижением секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящей к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ может усугубляться следующими причинами:

  4. недостаточной активацией ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи,

  5. нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленным моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки,

  6. разрушением и инактивацией ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника,

  7. дефицитом пищевого белка с развитием гипоальбуминемии.

  • Ранний признак экзокринной недостаточности ПЖ — стеаторея

Дополнительные симптомы

Помимо перечисленного, можно выделить и другие симптомы, названные по фамилиям врачей. Наиболее часто специалисты во время диагностики используют следующие методы:

  • Признак Мондора проявляется чаще при остром панкреатите. Характеризуется появлением темных пятен синего цвета на коже больного. Локализоваться они могут как на теле, так и на лице. Причиной их появления является попадание токсинов, выбрасываемых железой, в кровь и далее в слои кожи.
  • Симптом Гротта проявляется в выраженной болезненности в определенных точках. Каждая из них имеет свое название и является подтверждением наличия воспаления в определенной части железы.
  • Признак Дежардена проявляется в виде боли в точке, расположенной в четырех сантиметрах выше пупка по линии, соединяющей его с подмышечной впадиной справа. При панкреатите положителен в 70% случаев.
  • Воспаление головки железы определяется положительным симптомом в точке Шоффара.
  • При панкреатите нередко определяется положительная реакция при нажатии на точку, расположенную в ямке в области кивательной мышцы. Признак носит название Мюсси-Георгиевского. Появляется он в результате выраженного раздражения брюшины и иррадиации по нервным ветвям диафрагмы.
  • Признак Тужилина проявляется появлением бордовых пятен в виде кровоподтеков, размером до четырех миллиметров. Диагностируется, как правило, при рецидиве панкреатита.

Помимо перечисленного, можно выделить и другие симптомы, возникающие при панкреатите. Синюшные пятна большой площади, локализующиеся на боковых поверхностях, носят название признак Грея-Тернера. Если же подобные кровоизлияния локализуются вокруг пупка, то положительным считается симптом Куллена. При панкреатите могут быть не все перечисленные признаки.

Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Кача и Мондора при панкреатите

Авторские симптомы панкреатита представляют собой синдромы панкреатической болезни, которые настолько распространены и уникализированы, что удостоились наименования в честь своих открывателей: Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Кача, Мондора.

Панкреатит – заболевание, которое выражается в воспалении поджелудочной железы. Причиной панкреатической болезни может быть наследственная предрасположенность, злоупотребление алкогольными напитками, патологии пищеварительной системы, хронические заболевания, неправильное питание и другие негативные факторы.

Характерными симптомами являются:

  1. Пожелтение кожных покровов и склер.
  2. Побледнение цвета лица, которое позже сменяется на так называемый землистый оттенок.
  3. Впалые глаза.
  4. Появление кровянистых отметин в области паха и живота.
  5. Налет на языке.
  6. Запах ацетона в ротовой полости.
  7. Одышка.
  8. Повышение частоты сердечных сокращений.
  9. Болевые ощущения, отдающие в левый бок и поясницу.
  10. Диспепсические расстройства.
  • Симптом Воскресенского при панкреатите иначе называют ложной нечувствительностью. При пальпации области живота больной не ощущает пульсацию аорты брюшины при ее пересечении с поджелудочной. Доктор становится справа от лежащего на кушетке пациента. Левой рукой врач создает натяжение футболки, в то время как другой рукой производит скользящее движение кончиками пальцев. Направление – от подложечного участка к правой подвздошной области. Как правило, больной панкреатитом ощущает резкий болевой синдром.
  • Симптом Мейо-Робсона при панкреатите обозначает наличие болей слева: подреберье, поясница, область живота. Это один из наиболее характерных признаков панкреатической болезни.

Источник: kelemeena.ru

Острый панкреатит — это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы ферментного аутолиза («самопереваривания») панкреатоцитов с последующим развитием некроза, дегенерации железы и возможным присоединением вторичной инфекции.

Классификация (по Савельеву В.С.).

Формы острого панкреатита:

Отечный панкреатит.

Стерильный панкреонекроз:

по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.

Этиология и патогенез. Острый панкреатит возникает из-за нарушения оттока панкреатического сока в поджелудочную железу. В результате этого растет давление в панкреатических протоках, повреждаются ацинозные клетки поджелудочной железы, что ведет к выходу из этих клеток протеолитических и липолитических ферментов, вызывающих ферментативный некроз и процесс «самопереваривания» панкреатоцитов с последующим возможным присоединением гнойной инфекции. Таким образом, острый панкреатит в не осложненной его форме – процесс асептический, не связанный с какими-либо микробами. Он может начаться и закончиться без присоединения инфекции. Но в некоторых тяжелых осложненных случаях некротизированные ткани поджелудочной железы могут инфицироваться кишечной микрофлорой, что значительно ухудшает состояние больного и оставляет меньше шансов на его выздоровление.

Причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, стеноз фатерова сосочка, прием алкоголя и потребление обильной жирной пищи, травма поджелудочной железы и др.

Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием воспалительной реакции и образованием микротромбов. Прогрессирующее течение острого панкреатита характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением функции паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

Многими поддерживается следующая схема динамики развития тяжелого приступа панкреатита – неделя за неделей.

1-я неделя – воспаление, когда образуется воспалительный инфильтрат, который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур (так называемая панкреатическая флегмона);

2-я неделя – некроз, когда в некротический процесс вовлекаются поджелудочная железа и окружающие структуры. Тяжесть состояния при этом зависит от глубины и распространенности некротического процесса, от присоединения вторичной инфекции, от образования в сальниковой сумке так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений, которые могут рассосаться самостоятельно или трансформироваться в панкреатическую ложную кисту;

3-я неделя – инфицирование, когда микрофлора может проникнуть из близлежащей толстой кишки и вызвать инфицирование некротических масс или ложной кисты;

4-я неделя – исход заболевания, который при благоприятном течении может выразиться в рассасывании неинфицированной некротизированной ткани с выздоровлением больного или в формировании панкреатического абсцесса как результата вторичного инфицирования этой некротизированной ткани поджелудочной железы и окружающих ее структур.

Анамнез Острый панкреатит начинается внезапно, после приема острой, жирной пищи или алкоголя. У большинства больных в анамнезе имеются указания на желчнокаменную болезнь, гастрит, дуоденит, язвенную болезнь или травму живота. Большинство приступов острого отечного панкреатита протекают в слабовыраженной или умеренной форме и разрешаются самостоятельно. Неосложненный приступ острого панкреатита – это, как правило, «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохраняющиеся более 7 дней симптомы воспаления поджелудочной железы могут свидетельствовать о развивающихся осложнениях.

Жалобы на интенсивные, порой очень сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, левую и правую лопатку, в область сердца. Наблюдается мучительная многократная рвота с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения.

Обследование больного. Особенности клинических проявлений зависят от степени и распространенности морфологических изменений в железе.

При остром отечном панкреатите общее состояние средней тяжести. Больные беспокойны, мечутся в постели, иногда принимают коленно-локтевое положение. Кожные покровы бледные. Нередко наблюдается иктеричность склер и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи. Температура тела нормальная. Наблюдается умеренная тахикардия. Артериальное давление обычно нормальное. Язык суховат, обложен белым или зеленоватым налетом. Осмотр живота выявляет умеренное вздутие в эпигастральной области, незначительное отставание в акте дыхания. Перкуторно определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка или умеренно болезненный в эпигастрии (в виде поперечной полосы). Глубокая пальпация выявляет более значительную болезненность в проекции поджелудочной железы. Иногда пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Аускультативно отмечается некоторое ослабление перистальтики кишечника.

Специальные симптомы острого панкреатита:

Симптом Воскресенского — исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при глубокой пальпации.

Симптом Керте — легкое напряжение брюшных мышц или ригидность их в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы.

Симптом Мейо — Робсона — болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу слева.

Симптомы Ортнера, Мюсси обычно положительны слева.

При панкреонекрозе общее состояние тяжелое. Больные обычно лежат в полусогнутом положении, малоподвижны. При выраженной интоксикации может наблюдаться возбуждение, бред, развитие делириозных психозов. Кожные покровы бледные, выявляется акроцианоз, сосудистые пятна, мраморный рисунок на коже туловища. Температура тела повышена, при гнойно-септических осложнениях она приобретает гектический харак茥ер. Пульс значительно учащен, при тяжелой интоксикации — 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление снижено, иногда у больных наблюдается коллапс. Отмечается одышка, наиболее выраженная у больных с тяжелой интоксикацией. Язык сухой, обложен. При осмотре живота определяется значительное его вздутие, причем в основном в эпигастральной области за счет пареза поперечной ободочной кишки, корень брыжейки которой вовлекается в воспалительный процесс. Перкуторно определяют тимпанический звук, иногда в боковых отделах живота — притупление за счет свободной жидкости в брюшной полости (ферментативный перитонит). Поверхностная пальпация выявляет выраженную болезненность и ригидность брюшных мышц в эпигастрии. Глубокая пальпация позволяет обнаружить панкреатогенный инфильтрат в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. Иногда выявляется увеличение печени и желчного пузыря. Аускультативно перистальтика резко ослаблена, при тяжелом перитоните — отсутствует. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона, Ортнера, Мюсси положительны.

Кроме того, могут выявляться следующие симптомы, связанные с нарушением проницаемости сосудистой стенки на фоне гиперферментемии, имбибиции подкожной жировой клетчатки эритроцитами и продуктами химических превращений гемоглобина.

Симптом Куллена — желтовато-цианотичная окраска в области пупка.

Симптом Грея — Тернера — цианоз кожи живота.

Симптом Мондора — появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища.

При наличии панкреатогенного перитонита появляется симптом Щеткина — Блюмберга.

Диагностика. При легком течении острого панкреатита (отечной его форме) выявляется умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Характерно повышение содержания в крови амилазы. При повышении давления в системе желчных путей из-за сдавления их увеличенной головкой поджелудочной железы определяется гипербилирубинемия. В моче наблюдается повышение содержания диастазы свыше 128 ед., уменьшается суточный диурез. Также в моче можно выявить наличие трипсиногена, который в норме не определяется.

При тяжелом течении острого панкреатита (панкреонекрозе) исследование крови выявляет выраженный лейкоцитоз, значительный сдвиглейкоформулы влево, лимфоцитопению. При затяжном течении заболевания, гнойно-септических осложнениях наблюдается анемия. Повышается содержание в крови ферментов поджелудочной железы (амилазы, трипсина, липазы), сахара. Значительное повышение уровня сахара крови можно объяснить обширным некрозом поджелудочной железы, включая островки Лангерганса, поврежденные клетки которых не в состоянии вырабатывать инсулин. При нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку увеличивается содержание билирубина в крови. У больных наблюдается олигурия вплоть до анурии при развитии острой почечной недостаточности, появляется трипсиноген и повышается содержание диастазы в моче. Исключением является полное расплавление железы, когда содержание диастазы в моче не только не повышено, но может быть снижено. Кроме того, в моче выявляется наличие сахара, белка, эритроцитов, цилиндров.

Из инструментальных методов исследования при остром панкреатите основным является УЗИ, которое выполняется всем больным с этой патологией. Основными признаками острого панкреатита при этом являются увеличение поджелудочной железы в объеме (переднезадний размер головки поджелудочной железы – более 30 мм), неоднородность ее структуры и нечеткость, размытость ее контуров.

Компьютерная томография – очень информативный метод при остром панкреатите, позволяющий более достоверно судить о состоянии поджелудочной железы, окружающей ее клетчатки и соседних анатомических структур. Метод особенно ценен при тяжелых и осложненных формах заболевания, формировании панкреатогенных инфильтратов и гнойников сальниковой сумки, забрюшинных флегмон.

Лапароскопия при панкреонекрозе позволяет увидеть в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при лабораторном исследовании которого находят высокое содержание ферментов поджелудочной железы. О жировом некрозе свидетельствуют характерные "стеариновые бляшки", которые в виде мелких белесых пятен покрывают поверхность анатомических структур брюшной полости, содержащих жир в большом количестве – большой и малый сальник, кишечную брыжейку. Иногда обнаруживается растянутый, увеличенный в размере желчный пузырь – признак желчной гипертензии вследствие сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы.

На обзорной рентгенограмме при панкреонекрозе в левой плевральной полости нередко определяют жидкость в реберно-диафрагмальном синусе (за счет распространения воспаления с поджелудочной железы на диафрагмальную плевру). Экскурсия диафрагмы слева ограничена.

Лечение. Основной метод лечения острого панкреатита – консервативный. Он проводится во всех случаях легкого течения панкреатита (отечный панкреатит) и в большинстве случаев стерильного панкреонекроза. К хирургическому вмешательству приходится прибегать при развитии осложнений – гнойно-септических, аррозионно-геморрагических, механической желтухе, сопутствующем деструктивном холецистите, а также в случае обширных неинфицированных панкреатических и парапанкреатических некрозов, при формировании ложных кист.

1. Консервативное лечение острого панкреатита заключается, прежде всего, в создании «функционального покоя» поджелудочной железе, чтобы свести к минимуму ее экзокринную функцию и тем самым разорвать порочный круг процесса аутолиза железы. С этой целью применяются постельный режим, полный голод, холод на эпигастральную область, назогастральный зонд в случае пареза желудка с аспирацией его содержимого, парентеральное введение октреотида (сандостатина, соматостатина), снижение кислотности желудочного сока (блокаторы «протонной помпы» — омепразол, лосек, или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – квамател), атропин подкожно.

2. Другим направлением консервативной терапии является ингибиция циркулирующих в крови протеолитических ферментов путем в/в введения контрикала или его аналогов.

3. Очень важным компонентом лечения является сбалансированная инфузионная терапия (в/в введение физиологического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы и др.), которая бы восполняла дефицит циркулирующей крови, оказывала дезинтоксикационное действие и улучшала микроциркуляцию.

4. С первого же дня течения тяжелой формы панкреатита (панкреонекроза) показано в/в введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-септических осложнений. Оптимальным является применение имипенема (тиенама) илиᕻмеронема.

5. Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови показано введение гепарина, лучше в виде низкомолекулярных его форм (клексана, фраксипарина или фрагмина).

6. В случае выраженной и нарастающей интоксикации организма показаны внепочечные способы очищения крови – плазмаферез, гемосорбция и др.

Хирургическое лечение тяжелых форм острого панкреатита – будь то инфицированный или неинфицированный панкреонекроз – заключается в удалении некротизированных тканей. Основные цели при операции:

· эвакуировать некротические и инфицированные субстраты,

· дренировать токсические продукты, гной,

· предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов,

· избежать повреждения соседних органов и сосудов.

В настоящее время используется 3 оперативных подхода в зависимости от распространенности инфицированного панкреонекроза и тяжести заболевания:

1. Очищение, широкое дренирование и закрытие живота. Дальнейшие вмешательства выполняются «по необходимости»,

2. Локальная ирригация сальниковой сумки через дренажные трубки в течение нескольких недель, с последующей повторной операцией «по необходимости»,

3. Метод лапаростомии, когда живот оставляют открытым, и планируют релапаротомии для повторного очищения от некротизированных тканей.

Если до или во время операции выявляется желчная гипертензия с механической желтухой, вызванная сдавлением увеличенной отечной головкой поджелудочной железы общего желчного протока, появляются показания для наложения декомпрессионной холецистостомы.

Источник: studopedia.ru

Диагностирование заболевания

По общим признакам недомогания невозможно немедленно поставить диагноз и утверждать, что налицо непременно панкреатит. Помимо формы протекания заболевания известно несколько типов панкреатита с осложнениями разного рода. Для постановки диагноза проводится тщательное исследование. Потребуется сдать анализы, провести УЗИ обследование и полный осмотр пациента.

Осмотр проводится способом пальпации по установленной методике. Основывается способ на ощущении человеком боли в определённых местах во время пальпации и перкуссии исследуемого участка, для каждого случая характерны особенные симптомы. Симптомы панкреатита именуют по авторам, названы в честь докторов, исследовавших указанные признаки: симптом Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Кача, Раздольского, Мондора.

Принцип пальпации при панкреатите

Подобным способом пользуются с середины 20 века, когда отсутствовала возможность использовать специальное оборудование для диагностики, врачи доверяли своим пальцам во время осмотра. И теперь пальпация и перкуссия включаются в комплекс исследования для постановки диагноза.

Пальпация полости живота

У здорового человека поджелудочную железу невозможно пальпировать. Помогут единственно отличные знания анатомического строения организма человека. Можно почувствовать пульсацию аорты на передней брюшной стенке при осмотре, крупного сосудистого ствола, лежащего на позвоночнике. При пальпации и перкуссии в области поджелудочной железы требуется наблюдать за изменением характера боли пациента.

Признаки панкреатита по авторам

По характерным признакам выявляют, насколько развита болезнь, определяют форму протекания. Вкратце рассмотрим подробнее.

  • Симптом Мондора. Признак характерен при остром панкреатите. Проявляется в виде темно-синих пятен на коже, причем пятна располагаются по телу человека, даже на лице. Сопровождаются синяки сильными болями в животе. Происходит подобное из-за выброса железой токсинов, первоначально в кровь, потом в толщу кожи. На лице темные пятна говорят о появлении интоксикации и серьёзности заболевания, когда требуется оперативное вмешательство.
  • Симптом Раздольского. Признак выявляет острый панкреатит с явным воспалением брюшины. При постукивании пальцами по коже в зоне проекции железы, пациент будет чувствовать резкую боль. Объясняется симптом раздражающим действием пальцев на воспаленную брюшину. При легкой стадии развития заболевания синдром может не проявляться. Симптом Раздольского
  • Симптом Воскресенского. Используется для выявления диагноза при остром панкреатите. Смысл заключается в характерном признаке: при осмотре не будет чувствоваться пульсация зоны брюшной аорты в месте пересечения с поджелудочной железой. Эта точка расположится выше пупка примерно на 5 см, сместившись в сторону желчного пузыря на 3-4 см. Достаточно провести легким плавным движением по натянутой ткани от зоны эпигастрия по направлению к печени. Биение не будет прощупываться. Происходит по причине произошедшего при воспалении отёка железы. В области брюшины появляется уплотнение, через которое не прощупывается пульс. Людям с большой массой тела метод не подойдет, жировая прослойка не позволяет правильно провести пальпацию.
  • Симптом Кача. Характерен при панкреатите хронической формы. При пальпации проекции хвоста органа появятся явные болезненные ощущения, не дающие возможности продолжить осмотр. Точка Кача находится в зоне поперечного отростка восьмого грудного позвонка. В указанном месте могут проявится признаки чувствительности кожи.
  • Симптом Керте. Характерен для подтверждения острого панкреатита. Объясняется возникновением напряжения у мышц передней брюшной стенки, появлением боли при ощупывании пальцами в зоне левого подреберья, выше пупка на 5 см. Происходят действия из-за защитных свойств организма в попытке спрятать орган под напряженной тканью в области воспаления. Это достаточно распространенный симптом.
  • Симптом Мейо-Робсона. Рассмотрим метод подробнее.

Признак Мейо-Робсона

Источник: GastroTract.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.