Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку


Поджелудочная железа – орган, обладающийэкскреторной и инкреторной функциями. В железе различаютголовку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходиткрючковидный отросток.

    • Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

      • переднюю поверхность, к которой выше брыжейки по- перечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

      • заднюю поверхность, к которой прилегают правая по- чечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

      • верхний и нижний края.

    • Тело имеет:

      • переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

      • заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селе- зёночная и верхняя брыжеечная вены;

      • нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает дена- дцатиперстнотощекишечный изгиб;

      • верхний, нижний и передний края.


    • Хвост имеет:

      • переднюю поверхность, к которой прилегает дно же- лудка;

      • заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её со- судам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным прото- ком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть две- надцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном при- близительно на2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

Связки:

    • желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна же- лудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

    • привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через сере- дину расстояния между мечевидным отростком и пупком.


Скелетотопия: головка– L1, тело– Тh12, хвост– Тh11. Орган находится в косомположении, и его продольная ось на- правлена справаналево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечноеположение, при котором все ееотделы расположе- ны на одном уровне, а также нисходящее, когдахвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.

Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе- ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу- дочно-двенадцатиперстными артериями(отжелудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст- венно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от2 до9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной являетсяa. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чрев-

ное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое по- чечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого по- рядка(верхние и нижниеподжелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипило- рические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.


Источник: StudFiles.net

Поджелудочная железа, pancreas,располагается забрюшинно в верхнем отделе брюшной полости. Длина ее 14—18 см, ширина в области головки
5 — 8 см, в средней части — 3,5—5 см, толщина — 2—3 см (рис. 34).

 

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис.34. Положение поджелудочной железы в брюшной полости:

I — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — lien; 4 — lig. phrenicolienale; 5 — lig. gastrolienale; 6 — corpus pancreatis; 7 — cauda pancreatis; 8 — место прикрепления mesocolon transversum; 9 — flexura duodenojejunal; 10 — caput pancreatis;II — duodenum; 12 — foramen epiploicum, 13 — lig. hepatoduodenal; 14 — hepar; 15 — lig. hepatogastricum; 16 — vesica fellea.

 

Железа подразделяется на головку, caput pancreatis, расширенную часть, лежащую справа от позвоночника, тело corpus pancreatis и хвост cauda pancreatis суживающийся в направлении селезенки. Головка железы уплощена, в ней различают переднюю и заднюю поверхности — fades anterior et posterior. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток processus uncinatus длиной 2—5 см, шириной 3—4 см. Форма отростка непостоянна, чаще всего клиновидная или серповидная.


На границе между головкой и телом имеется борозда incisura pancreatis, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды, нервы и лимфатические сосуды.

Тело железы имеет призматическую форму, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю facies anterior, заднюю facies posterior и нижнюю facies inferior. Поверхности отделены друг от друга верхним, передним и нижним краями, margo superior, anterior et inferior. Нередко тело железы уплощено, и тогда имеются только две поверхности (передняя и задняя) и два края (верхний и нижний).

Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства; тело ее несколько выступает в вентральном направлении, образуя сальниковый бугор.

Форма поджелудочной железы вариабильна. Различают углообразную, ланцетовидную, молоткообразную, кольцевидную и другие формы. При редко встречающейся кольцевидной форме ткань поджелудочной железы в виде обруча охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, что может привести к нарушению проходимости последней.

Положение, проекция и скелетотопия.Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер (рис.35).

 


Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис. 35. Скелетотопия поджелудочной железы.

Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.

Кровоснабжение.Артерии поджелудочной железы являются ветвями печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Кровоснабжение головки поджелудочной железы в основном осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями: верхней передней, верхней задней (гастродуоденальные ветви), нижней передней и нижней задней (из верхней брыжеечной) (рис.36 а, б).

 

 

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис.36 а. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид спереди).

1 — aorta abdominalis; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis;

5 — a. et v. colica media; 6 — a. et v. mesenterica superior; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum; 10 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior anterior; 11 — a. et v. gastroepipioica dextra; 12 — a. et v. gastroduodenalis; 13 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 — a. hepatica communis; 15 — a. hepatica propria.

 

 


Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис.36 б. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид сзади).

1 -vesica fellea; 2 -cauda pancreatis; 3 -ductus choledochus; 4 — a.et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 — duodenum; 6 — caput pancreatis; 7 — a.et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a.et v. mesenterica superior; 9 — v. lienalis; 10 — v. portae; 11 — a. hepatica communis.

 

 

Кроме того, от этих артериальных дуг идут анастомозы к артериям, питающим тело и хвост железы.

Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями, отходящими от селезеночной, общей печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, а также от чревной и верхней брыжеечных артерий. Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии.

Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы, направляясь к хвосту, и на своем пути отдает многочисленные ветви к паренхиме железы.

Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерий, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Она направляется влево и разветвляется в веществе железы вблизи ее нижнего края.


В области хвоста железы разветвляется каудальная артерия, возникающая из ветвей селезеночной или из левой желудочно-сальниковой артерии.

Распределение собственных поджелудочных артерий в железе неравномерно. В одних случаях имеется один или два сосудистых ствола (большая и нижняя поджелудочные артерии), которые в толще железы разветвляются на значительное количество ветвей. Хвост железы при этом кровоснабжается артериальными ветвями, отходящими от ветвей селезеночной артерии (каудальные артерии).

В других случаях от селезеночной артерии отходит ряд ветвей (5-8), которые вступают в железу со стороны верхнего края ее и разветвляются в направлении нижнего края. Чаще всего наблюдается сочетание этих двух форм ветвления сосудов: наряду с крупным стволом, кровоснабжающим значительную часть железы, имеются и небольшие артериальные ветви, отходящие от селезеночной и общей печеночной артерий.

Таким образом, кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется многочисленными ветвями, отходящими от артериальных стволов, окружающих железу со всех сторон. Эти ветви образуют вокруг железы замкнутый артериальный круг, от которого отходят более мелкие ветви, многократно анастомозирующие между собой.

Анастомозы располагаются в различных направлениях, так что, в общем, образуется довольно сложная артериальная сеть, разветвляющаяся в толще головки, тела и хвоста железы. Изображены варианты артерий поджелудочной железы.


Вены поджелудочной железы сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от головки железы осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами.

Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена располагается на передней поверхности головки железы и впадает в воротную, верхнюю брыжеечную вену или в притоки ее; перед впадением она соединяется в общий ствол с правой желудочно-сальниковой или средней ободочной венами.

Венозный отток из тела и хвоста железы осуществляется 20—30 венами небольшого диаметра, впадающими непосредственно в воротную вену или ее корни: селезеночную, верхнюю брыжеечную, нижнюю брыжеечную, среднюю ободочную, левую желудочную, а также в левую желудочно-сальниковую, короткие желудочные и кишечные вены.

Вены поджелудочной железы обильно анастомозируют между собой, связывая все корни воротной вены.

Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней (рис.37).

Головка поджелудочной железы помещается в С — образном изгибе двенадцатиперстной кишки. Вверху она прилежит к нижней и задней поверхностям верхней части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях железистая масса прикрывает также частично переднюю или заднюю поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Крючковидный отросток соприкасается с нижней частью двенадцатиперстной кишки, медиальная часть его располагается за верхней брыжеечной и воротной венами, а иногда и за верхней брыжеечной артерией.

 


Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис.37. Взаимоотношение поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком, воротной и нижней полой венами, брюшной аортой и ее ветвями:

1 — v. cava inferior; 2 — aorta abdominalis; 3 — trancus coeliacus; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. lienalis; 6 — v. lienalis; 7 — v. mesenterica inferior; 8 — a. mesenterica superior; 9 — v. mesenterica superior; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica communis; 14 — a. hepatica propria; 15 — ductus choledochus; 16 — a. gastrica dextra; 17 — v. portae; 18 — ductus cysticus; 19 — ductus hepaticus communis.

 

На передней поверхности головки железы у основания крючковидного отростка фиксируется корень брыжейки поперечной ободочной кишки.

К передней поверхности головки железы в верхнем отделе прилежит поперечная ободочная кишка, в нижнем — петли тонкой кишки.

Артериальная дуга, образованная верхней и нижней передними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, располагается на расстоянии 1—1,5 см от стенки двенадцатиперстной кишки или проходит в желобе, образованном поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.

Кзади от головки железы располагаются нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена, общий желчный проток, воротная и верхняя брыжеечные вены.


Нижняя полая вена прикрыта железой на протяжении 5—8 см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также почечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных сращений и поэтому в случае необходимости, например при панкреатодуоденальной резекции, а также при мобилизации двенадцатиперстной кишки, головку железы вместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки можно совершенно свободно отделить от нижней полой вены и почечных сосудов.

Воротная вена располагается более поверхностно и кнутри от нижней полой вены. Она соприкасается с головкой поджелудочной железы только начальным своим отделом на протяжении 1,5—3 см, затем, направляясь несколько косо снизу вверх, слева направо, вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Формируется воротная вена на границе перехода головки в тело железы.

Связь воротной вены с поджелудочной железой весьма прочна, она осуществляется венами, которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротную вену или в притоки ее.

Общий желчный проток располагается справа от воротной вены и проходит в толще головки поджелудочной железы ближе к ее задней поверхности; в редких случаях проток лежит в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, или на задней поверхности головки железы. Кзади от протока находятся артериальная и венозная дуги, образованные верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными сосудами. Эти дуги лежат на задней поверхности головки поджелудочной железы на расстоянии 1—1,5 см от нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Верхняя брыжеечная вена соприкасается с железой на протяжении 1,5—2 см. Она располагается в incisure pancreatis и почти полностью окружена тканью железы. Только слева эта борозда открыта, и здесь рядом с

веной располагается окруженная периартериальной клетчаткой верхняя брыжеечная артерия.

К передней поверхности тела железы прилежит задняя стенка желудка. Нередко тело железы частично или полностью выступает над малой кривизной желудка и соприкасается с печеночно-желудочной связкой, а также хвостатой долей печени. У верхнего края тела железы находится желудочно-поджелудочная связка, между листками которой проходит левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены. Справа от этой связки, по верхнему краю железы или несколько кзади от него, лежит общая печеночная артерия.

Вдоль нижнего края железы (в редких случаях на передней поверхности ее) располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки.

Задняя поверхность тела поджелудочной железы непосредственно соприкасается с селезеночными сосудами и нижней брыжеечной веной. Селезеночная артерия располагается за верхним краем поджелудочной железы. Иногда по ходу ее образуются изгибы или петли. В таких случаях на отдельных участках артерия может выступать над верхним краем железы или уходить книзу, приближаясь к селезеночной вене или перекрещивая ее.

Селезеночная вена располагается ниже одноименной артерии и на пути к воротной вене принимает 15—20 коротких венозных стволов, идущих от железы. У нижнего края поджелудочной железы проходит нижняя брыжеечная вена, направляющаяся к верхней брыжеечной, селезеночной или воротной венам.

Несколько глубже в забрюшинной клетчатке кзади от поджелудочной железы располагается аорта, а также отходящие от нее ветви: чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты в большинстве случаев не превышает 0,5—3 см, иногда они отходят одним общим стволом. Чревный ствол окружен чревным нервным сплетением, от которого по ходу артериальных сосудов направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости.

Хвост железы спереди прилежит ко дну желудка и сзади покрывает почечные сосуды, частично левую почку и левый надпочечник, слева он соприкасается с воротами селезенки. Над верхним краем его располагаются селезеночные сосуды, которые здесь чаще делятся на две—три крупные ветви, направляющиеся к воротам селезенки; вдоль нижнего края, как и в области тела железы, проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки.

Проток поджелудочной железы, Вирсунгов проток (ductus pancreaticus), проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке (Фатеров сосочек)(рис. 38). Реже проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток поджелудочной железы, который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni minor.

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис. 38. Выводные протоки поджелудочной железы и места впадения их в двенадцатиперстную кишку:

1 — ductus choledochus; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ductus pancreaticus; 5 — pancreas; 6 — flexura duodenojejunalis; 7 — papilla duodeni major;
8 — ductus pancreaticus accessorius; 9 — papilla duodeni minor; 10 — duodenum.

Лимфатические сосуды и узлы окружают поджелудочную железу со всех сторон. Лимфоотток осуществляется в следующие группы лимфатических узлов: 1) поджелудочно-селезеночные, лежащие по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой; 2) верхние поджелудочные, расположенные по верхнему краю железы; 3) селезеночные, лежащие у ворот селезенки; 4) желудочно-поджелудочные, лежащие в толще желудочно-поджелудочной связки; 5) привратниково-поджелудочные, заключенные в привратниково-поджелудочной связке; 6) передневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные, расположенные в пределах верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 7) передненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (6—10 узлов), лежащие вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 8) задневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов),расположенные кзади от головки железы; 9) задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов), расположенные кзади от головки железы вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 10) нижние поджелудочные (2—3 узла), лежащие по нижнему краю поджелудочной железы; 11) предаортальные позадиподжелудочные (1—2 узла), лежащие между задней поверхностью поджелудочной железы и аортой (Д. А. Жданов).

Иннервация железыосуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений (рис.39 а, б).

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис.39 а. Нервы передней поверхности поджелудочной железы и

двенадцатиперстной кишки(по П. А. Евдокимову):

1 — aorta abdominalis; 2 — plexus coeliacus; 3 — plexus lienalis; 4 — a. lienalis;
5 — lien; 6 — нервные ветви, проходящие в толще поджелудочной железы;
7 — plexus mesentericus superior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — duodenum; 11 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 — a. gastroepiploica dextra, 13 — plexus hepaticus; 14 — a. hepatica propria; 15 — v. portae; 16 — v. cava inferior.

 

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис. 39 б. Нервы задней поверхности поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (по П. А. Евдокимову):

I — aorta abdominalis; 2 — diaphragma; 3 — a. hepatica propria; 4 — ductus choledochus; 5 — v. portae; 6 — plexus coeliacus; 7 — duodenum; 8 — plexus pancreaticoduodenalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — v. cava inferior; 11 — plexus corporis et caudae pancreatis posterior;
12 — plexus lienalis; 13 — cauda pancreatis; 14 — a. lienalis.

 

Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе по верхнему её краю. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со стороны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.

К переднему краю (margo anterior pancreatis) поджелудочной железы прикреплен корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, и этот край покрыт пристеночной брюшиной. Такое топографическое соотношение объясняет механизм возникновения пареза поперечно-ободочной кишки, наступающего часто при острых воспалительных процессах в железе, когда воспалительный процесс переходит с поджелудочной железы на брыжейку кишки.

Нижняя поверхность поджелудочной железы соприкасается с тонкими кишками. На границе между головкой и телом поджелудочной железы находится небольшой перешеек isthmus pancreaticus, который отделяет головку железы от ее тела. В имеющейся здесь вырезке проходят а. и v. me­senterica superior.

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) обычно узкий, закругленный на конце, поднимается несколько кверху и достигает ворот селезенки. Хвост железы располагается ретроперитонеально и имеет на себе впадину от соприкосновения с дном желудка, покрывая по пути совсем или только отчасти почечные вены и артерии, а также и переднюю поверхность левой почки настолько, что нередко спереди бывает видна только нижняя половина почки, иногда же — только нижний полюс ее.

Протоки поджелудочной железы. Главный панкреатический проток (d. Wirsungianus) проходит через всю длину поджелудочной железы — от хвоста до головки. Он заключен полностью в ткань железы и расположен ближе к задней поверхности, чем к передней. Вирсунгов проток образуется из слияния мелких протоков долек железы по пути изливающих в него свое содержимое.

Вирсунгов проток может иметь прямое или извитое направление, причем некоторые исследователи ставят это в зависимость от возраста больного, полагая, что в молодом возрасте он имеет прямое направление, а в пожилом становится извитым. Его общая длина колеблется от 9 до 28 см, в среднем около 20 см, а иногда даже превышает длину самой поджелудочной железы, в случае, когда он имеет извитое направление.

Диаметр выводного протока в хвостовой части поджелудочной железы равняется 0,5—2,2 мм, в среднем около 1,1 мм; в теле поджелудочной же­лезы он становится несколько шире и колеблется от 1 до 4 мм, в среднем около 2,2 мм, и, наконец, в головке поджелудочной железы составляет 2—8 мм, в среднем 3,5 мм (по И. С. Белозеру).

В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius s. Santorini) и затем, делая небольшой изгиб вниз, переходит на левую сторону d. choledochus, соединяется с ним и проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открываясь в papilla Vateri, отстоящем на 2—10 см от привратника желудка.

Взаимоотношения между d. Wirsungianus и d. accessorius (d. Santorini) могут быть различными (рис.40). Длина добавочного протока (по И. С. Белозеру) колеблется от 2 до 6 мм, в среднем около 2,5 мм, диаметр — от 1 до 5 мм, в среднем около — 2,1 мм.

Чаще добавочный проток впадает в вирзунгов проток в самой головке поджелудочной железы. Иногда он может совсем отсутствовать или впадает в двенадцатиперстную кишку отдельно от главного протока поджелудочной железы, на 2—3 см выше фатерова соска, на небольшом сосочке — papilla duodenalis minor. Реже добавочный проток является единственным протоком или бывает длиннее и шире, чем главный проток. Оба протока часто анастомозируют друг с другом.

Анатомические соотношения конечных отделов d.choledochus и d.Wirsungianus также могут быть различными.

Общий желчный проток (d. choledochus) имеет длину 7,4—8 см, из которых примерно 6,5 см лежат экстрадуоденально, а остальная часть его (1,3—1,5 см), прежде чем соединиться с d. Wirsungianus, в большинстве слу­чаев плотно спаяна с поджелудочной железой.

По Робсону (Robson), связь желчного и панкреатического протоков с двенадцатиперстной кишкой может быть четырех типов.

Первый тип— оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу. При этом типе сфинктер Oddi охватывает в конце оба протока и полностью их закрывает при сокращении. Этот тип встречается примерно в 55% всех случаев.

Второй тип— оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует, и устья протоков сливаются в слизистой кишки, в papilla Vateri. Этот тип наблюдается в 33,6%.

Третий тип— общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3—4 мм. Этот тип встречается значительно реже — около 4% всех случаев.

Четвертый тип— оба протока сливаются друг с другом на большом расстоянии от papilla Vateri.

 

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку

Рис. 40. Разнообразные формы впадения общего желчного протока и панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку:

1 — общий желчный проток; 2— панкреатический проток; 3— поджелудочная железа;
4— стенка двенадцатиперстной кишки.

 

По данным И. И. Киселева, общий желчный и вирсунгов протоки в большинстве случаев открываются в стенку двенадцатиперстной кишки рядом и параллельно, соприкасаясь своими стенками, и только в 8,5% случаев они впадают раздельно.

Интимное отношение d. choledochus с головкой поджелудочной железы, различное взаимоотношение общего желчного протока с главным панкреатическим протоком и, наконец, их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют огромное значение для понимания механизма развития патологических процессов в поджелудочной железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке. В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной железы, в других — наоборот. Сфинктер Oddi имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в углу его и панкреатического протока. Вокруг ампулы Фатера также имеется мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон.

Нормально функционирующий сфинктер плотно закрывает вход в оба протока и тем самым препятствует проникновению содержимого из кишеч­ника. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.

Оперативная хирургия.

Показаниями к оперативному вмешательству служат:

1. Травматические повреждения поджелудочной железы.

2. Острый панкреатит с явлениями перитонита, панкреонекроз.

3. Злокачественные опухоли — рак, саркома, аденокарцинома островков Лангерганса, так называемый вторичный рак.

4. Доброкачественные опухоли — липома, фиброаденома, миксома, гемангиома и другие.

5. Кисты поджелудочной железы.

6. Хронический калькулезный панкреатит.

7. Аденома островков Лангерганса (гиперинсулинизм).

8. Абсцессы поджелудочной железы.

Источник: cyberpedia.su

Введение

Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), который может поражать также перипанкреатические ткани и отдаленные органы. Смертность при остром панкреатите составляет 5-10 %, а при присоединении осложнений может увеличиваться до 35-40 %, достигая при распространенных формах поражения 90-95 % [1-5]. Панкреатит тяжелого течения характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями, такими как некроз, образование псевдокист или фистул.

В последние годы отмечено увеличение количества больных с псевдокистами ПЖ [2, 4, 6-10]. По статистическим данным, среднетяжелые и тяжелые (некротические) панкреатиты приблизительно в 50 % случаев осложняются образованием псевдокист, чаще это происходит на 2-5-й неделе от начала заболевания. Однако псевдокиста может развиться и значительно позже.

В свою очередь псевдокисты могут приводить к таким грозным осложнениям, как механическая желтуха, нагноение кисты, прорыв кисты в брюшную полость, прорыв кисты в плевральную полость, прорыв кисты в соседние органы брюшной полости, кровотечение в полость кисты.

Хирурги, пройдя период увлечения как консервативными, так и хирургическими методами лечения острого панкреатита и его осложнений, так и не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения.

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов согласны с утверждением, что эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременной верификации диагноза и правильного определения лечебной тактики. Высокая летальность при панкреонекрозе с формированием псевдокисты, отсутствие оптимальной диагностической и лечебной программы при различных формах острого панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области.

Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости (панкреатического секрета и тканевого детрита) в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Ложные кисты не имеют эпителия.

Псевдокисты могут быть одиночными и множественными, большими и маленькими. Форма и величина псевдокисты зависят от окружающих органов, на которые она давит, а также от размера протоков, по которым притекает и дренируется панкреатический сок. Большинство псевдокист связано с панкреатическим протоком и содержит большое количество пищеварительных ферментов.

Можно различать интрапанкреатические и парапанкреатические формы псевдокист. Панкреатический сок при некротическом панкреатите нередко изливается в сальниковую сумку и попадает между окружающими органами (поперечной ободочной кишкой, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой), формируя полость вне тела ПЖ. Изредка псевдокисты могут распространяться забрюшинно.

Стенки псевдокисты представлены прилегающими тканями, такими как желудок, поперечно-ободочная кишка, желудочно-толстокишечная связка и поджелудочная железа. Внутренняя выстилка псевдокисты представлена грануляционной и фиброзной тканью, отсутствие эпителиальной выстилки отличает ее от истинных кистозных образований ПЖ.

В формировании псевдокисты ПЖ различают 4 стадии.

I стадия (до 4-6 нед от начала панкреатита) — в раннем периоде образования кисты на определенном участке панкреатической паренхимы происходит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. В панкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты.

II стадия (2-3 мес. от начала панкреатита) — начало формирования капсулы. Стенка кисты рыхлая, толщиной менее 3 мм, легко рвется.

III стадия (до 6 мес.) — завершение формирования капсулы. Стенка кисты состоит из плотной фиброзной ткани толщиной более 3 мм.

IV стадия (6-12 мес.) — обособление кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей.

В I и II стадиях киста считается формирующейся, в III и IV стадиях — сформированной.

Клиническую картину псевдокисты характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного образования в животе, синдром функциональной недостаточности ПЖ. При осмотре пациента может пальпироваться образование в брюшной полости при больших размерах кисты.

УЗИ является первичным (скрининговым) методом в диагностике кист ПЖ, диагностируя кисты в 90 % случаев [11]. Благодаря УЗИ теперь известно, что приблизительно в половине случаев после приступа острого панкреатита формируется псевдокиста и в 40 % случаев она спонтанно резорбируется.

Ультразвуковая картина псевдокисты часто зависит от стадии ее развития. В I стадии псевдокисты чаще всего имеют неправильную форму, которая постепенно приближается к округлой. Стенка (капсула) псевдокисты отсутствует или едва различима. Окружающие ткани сохраняют признаки отечности, размытости. Содержимое кист ан- или гипоэхогенное с наличием или отсутствием гиперэхогенных включений и дистального псевдоусиления (рис. 1). В I стадии спонтанной резорбции подвергается до 19,4 % псевдокист.

Во II стадии при УЗИ псевдокисты имеют типичную ультразвуковую картину. Псевдокисты приобретают округлую форму, четкие контуры. Воспалительный процесс в окружающих тканях стихает, о чем свидетельствует отсутствие размытости контуров ПЖ, повышение эхогенности и однородности ее структуры. Визуализируется четкая стенка псевдокисты в виде эхогенной капсулы толщиной 2-3 мм. Во II стадии спонтанной резорбции подвергается до 11,1 % псевдокист (рис. 2).

В III и IV стадиях формирования псевдокисты имеют ультразвуковую картину зрелой псевдокисты округлой формы с толстой стенкой (толщиной свыше 3 мм), однородным содержимым. В большинстве случаев наблюдается эффект дистального псевдоусиления. В этих стадиях спонтанной резорбции псевдокист не наблюдается (см. рис. 2).

КТ позволяет оценить состояние ПЖ, выявить парапанкреатические инфильтраты, псевдокисты и другие осумкованные скопления жидкости при остром панкреатите (рис. 3-5).

При КТ в нативную фазу псевдокиста ПЖ характеризуется наличием образования округлой формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры, четко отграниченного газом от окружающих тканей. КТ позволяет диагностировать кисты от 2 до 15 см в диаметре. Плотность псевдокист обычно колеблется от 0 до +15 ед. При введении контрастного вещества участки сохраненной паренхимы ПЖ накапливают контраст и становятся гиперденсными, в отличие от зон некроза и секвестров. Это позволяет оценить количество живой железы и определить тактику ведения больного. Постоянная зона низкой плотности наиболее часто соответствует некрозу. Отчетливая визуализация кисты, которая не накапливает контраст, на фоне гиперденсной паренхимы ПЖ позволяет определить не только соотношение кисты с областями ПЖ (головка, тело, хвост), но и количество сохраненной паренхимы в области кисты. При визуализации панкреатического протока очень важно выяснить соотношение протока и кисты. Наличие или отсутствие соединения протока с кистой прямо влияет на хирургическую тактику.

Кроме того, накапливающая контраст капсула кисты создает более плотный ободок, что позволяет точно определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении, что дает дополнительную информацию при планировании операций.

Выявление кистозного поражения ПЖ в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению. Регрессия кист происходит в основном в первые 6-7 нед после их образования. Сохранившиеся дольше 7 нед псевдокисты проявляют тенденцию к осложнениям, и в отношении их должна быть принята активная тактика лечения.

Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических псевдокист, весьма широк: энуклеация кисты, различные по объему резекции ПЖ с кистой (радикальные операции), наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта, наружное дренирование кист [1, 2, 4, 5, 7, 12].

Наружное дренирование — один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения псевдокист ПЖ, показание к которому встречается у 25-30 % больных. В последние годы отдается предпочтение чрескожному наружному дренированию псевдокист ПЖ под контролем УЗИ или КТ (рис. 6, 7). Успешное дренирование в сочетании со склерозирующей терапией 96%-ным спиртом возможно лишь при отсутствии связи кисты с панкреатическим протоком.

Таким образом, выбирая оптимальный срок и объем операции при псевдокистах ПЖ, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист, а также вызвавшим кистообразование деструктивным панкреатитом и желанием выполнить радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях.

Клиническое наблюдение 1

Больной Л., поступил в клинику с диагнозом: «Острый панкреатит, тяжелое течение. Стерильный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, псевдокисты ПЖ».

Несколько дней назад появились сильные опоясывающие боли. Подобный приступ был месяц назад. Пациент госпитализирован с диагнозом: «острый панкреатит, стерильный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат». После проведенной терапии инфильтрат разрешился.

При смотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный при пальпации.

УЗИ брюшной полости: печень нормального размера, контуры ровные, четкие, структура диффузно неоднородная, средней эхогенности. Признаков портальной и билиарной гипертензии нет. Воротная вена — 12 мм. Общий желчный проток — 6 мм. Желчный пузырь нормального размера, стенка — 2 мм, конкрементов не выявлено. ПЖ увеличена в размере, контуры неровные, структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, проток — 1 мм. В проекции сальниковой сумки визуализируется образование по типу инфильтрата, на фоне него визуализируется жидкостное образование больших размеров, распространяющееся подпеченочно и по левому флангу, неправильной формы, с перегородками внутри. Селезенка нормального размера, обычной структуры. Заключение: «Ультразвуковые признаки острого панкреатита. Инфильтрат в сальниковой сумке. Жидкостное образование в проекции тела — хвоста ПЖ (псевдокиста)» (рис. 8).

КТ: печень не увеличена, форма иположение не изменены, контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы диффузно неоднородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. КТ-признаков очаговых и объемных образований в ней не выявлено. В желчном пузыре конкрементов не выявлено. ПЖ диффузно неоднородна по эхоструктуре, контуры четкие, плотность заметно не изменена. На уровне ее тела, по верхнему контуру многокамерное жидкостное образование, сливающееся с массивным парапанкреатическим инфильтратом (достоверно дифференцировать их нельзя, возможно — является частью инфильтрата). Вирсунгов проток — без признаков обструкции. Парапанкреатическая клетчатка диффузно инфильтрирована, с преобладанием жидкостного компонента, с распространением по малой кривизне желудка, подпеченочно, в ворота селезенки, в проекцию корня брыжейки и поперечной и тонкой кишки, по левому боковому флангу до уровня входа в малый таз. Общий размер инфильтрата приблизительно 12x15x25 см (рис. 9).

Пациенту первым этапом лечения проведено чрескожное дренирование жидкостного образования в сальниковой сумке.

При повторном УЗИ: состояние после дренирования жидкостного образования в сальниковой сумке. На момент осмотра сохраняется инфильтрат в проекции сальниковой сумки, а также структуры по типу спавшихся полостей. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При КТ после дренирования: отмечается установка дренажа в парапанкреатическое пространство. Размеры инфильтрата по левому флангу живота существенно не изменились (рис. 10).

Однако, несмотря на проведенное дренирование, состояние больного не улучшалось. Учитывая нарастающую клиническую картину, поставлен диагноз: «Острый панкреатит, тяжелое течение. Инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона слева, абсцесс сальниковой сумки, сепсис».

Больному проведено оперативное лечение: парапанкреатическая некрсеквестрэктомия, наложение вакуумного дренажа.

При контрольной КТ брюшной полости: состояние после оперативного вмешательства и удаления дренажей. В сравнении с предыдущим исследованием основной объем инфильтрата удален, в проекции его виден газ, с небольшой примесью плотной жидкости. Сохраняются небольшие инфильтраты в парапанкреатическом пространстве в проекции хвоста — тела. ПЖ — состояние прежнее, сохраняется неоднородность, без убедительных участков секвестрации. В малом тазу и слева поддиафрагмально небольшое количество свободной жидкости (рис. 11).

В последующем отмечена положительная динамика. Инфильтраты в брюшной полости не определяются, видны два отграниченных скопления жидкости в проекции хвоста ПЖ, размером 2×2,5 и 2,5×3,0 см. Дренажи установлены в парапанкреатическом пространстве. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено (рис. 12, 13).

Клиническое наблюдение 2

Больная Ш., поступила в клинику с диагнозом: «желчнокаменная болезнь». В анамнезе: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит (тяжелое течение), инфицированный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат псевдокистасальниковой сумки, поздний послеродовый период (естественные роды, без осложнений).

При поступлении — жалобы на боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, вздутие живота, тошнота.

При УЗИ: в брюшной полости большое количество свободной жидкости. Селезенка не увеличена. ПЖ увеличена до 35x25x23 мм, диффузно неоднородная, смешанной эхогенности, проток железы не визуализируется. В сальниковой сумке в проекции головка — тело — хвост визуализируется жидкостное образование неправильной формы размером 141x36x113 мм, объемом около 280 мл, распространяющееся на забрюшинную клетчатку до уровня верхнего полюса левой почки. Печень не увеличена, однородной эхоструктуры, средней эхогенности. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная вена — 11 мм, общий желчный проток — 8 мм. Желчный пузырь 86×30 мм, стенка 2 мм, в просвете большое количество мелких конкрементов. Заключение: «Конкременты желчного пузыря. Псевдокиста в проекции сальниковой сумки» (рис. 14).

При проведении КТ брюшной полости установлено: в брюшной полости свободная жидкость (преимущественно по правому и левому флангам, поддиафрагмально слева). Печень не увеличена, форма и положение не изменены. Контуры ровные, четкие, структура паренхимы достаточно однородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. КТ-признаков очаговых и объемных образований не выявлено. В желчном пузыре мелкие конкременты. ПЖ выраженно диффузно неоднородной структуры, увеличена в размерах, контуры достаточно четкие. Вирсунгов проток — без признаков обструкции. В проекции сальниковой сумки визуализируется жидкостное образование пониженной эхоплотности, при введении контраста не накапливает контраст. В сальниковой сумке образование по типу инфильтрата. Заключение: «КТ-картина острого панкреатита. Инфильтрат сальниковой сумки. Псевдокиста ПЖ» (рис. 15, 16).

Пациентке проведено чрескожное дренирование сальниковой сумки. При повторной КТ органов брюшной полости: состояние после чрескожного дренирования сальниковой сумки. В брюшной полости сохраняется свободная жидкость. В парапанкреатической клетчатке сохраняется достаточно отграниченное скопление жидкости (вероятно несколько интимно расположенных и сообщающихся отграниченных скоплений) размером 14,2×11,1×4,3 см, прежней локализации, в структуре множественные пузырьки — скопления воздуха (рис. 17, 18).

Пациентке проведено оперативное лечение. Лапаротомия. Холецистэктомия, дренаж холедоха по Холстеду, санация, марсупиализация, дренирование сальниковой сумки.

При повторном УЗИ: свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях не выявлено. ПЖ нормального размера, диффузно неоднородной структуры, средней эхогенности, проток не расширен. По передней поверхности железы лоцируется инфильтрат в виде полоски размером 12×13 мм, без достоверных признаков жидкости. В ложе желчного пузыря инфильтрат размером 25×16 мм, без включения жидкости.

Заключение

Таким образом, УЗИ и КТ позволяют не только диагностировать псевдокисты ПЖ, но и проводить динамическое наблюдение за ними.

Литература

  1. Воронов А.Н. Диагностика и лечение инфицированного панкреонекроза // Украинский журнал «Хирургия». 2011. № 3 (12). С. 119-224.
  2. Гостишев В.К., Афанасьев А.А., Устименко А.В. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. 2006. № 6. С. 4-7.
  3. Дмитриев О.Ю. Современные методы лучевой диагностики рака поджелудочной железы // Каз. мед. журнал. 2004. № 4. С. 180-184.
  4. Кондратюк О.П. Псевдокисты поджелудочной железы как осложнение острого панкреатита // Клиническая хирургия. 2007. № 2-3. С. 95-97.
  5. Шор Н.А., Андреева И.В. Алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита // Харьковская хирургическая школа. 2008. № 3 (30). С. 4-11.
  6. Андреева И.В., Ефимов М.С. Роль ультразвукового исследования в оценке степени зрелости псевдокист поджелудочной железы // Украинский медицинский альманах. 2010. Т. 13. № 5. С. 14-17.
  7. Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубова Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / Под редакцией Белокурова Ю.Н. Ярославль: ТПУ. 203-224 с.
  8. Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. 2003. № 9. С. 11-13.
  9. Старков Ю.Г., Солодина Е.Н., Шишин К.В., Плотникова А.С. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия. 2008. № 1. С. 47-52.
  10. Carroll J.K., Herrick B., Gipson T. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment // American Family Physician. 2007. V. 75. N 10. P. 1513-1520.
  11. Catalano C., Laghi A., et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability // Eur. Radiol. 2003. V. 13. P. 149-156.
  12. Tonsi A.F., Bacchion M., Crippa S. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art // Word J Gastroenterol. 2009. V. 15. N 24. P. 2945-2959.

Источник: www.medison.ru

Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.

Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.

Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.

Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.

Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).

Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).

Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.

Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.

Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.

Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.

Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.

Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.

Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Источник: medbe.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.